網膜今日のこの問題では、Tarek S.Hassan、MDは、網膜剥離を伴う増殖性硝子体網膜症を管理するための外科的真珠私たちは、今日網膜で出版のために真珠を提出する読者に招待状を拡張します。 をご利用の方は、下記のフォームに必要事項をご記入の上、送信してください。[email protected]）、またはデアネリオット、MD（[email protected]私達はあなたからの聴取を楽しみにしています。
—イングリッド-U-スコット、MD、MPH; そしてDean Eliott、MD
増殖性硝子体網膜症（PVR）は、原発性網膜剥離（RD）手術後に網膜再剥離を引き起こす最も一般的な合併症である。1,2primaryRDの外科に続く患者のinapproximately7%から8%起こるために報告されます。 三次紹介の練習では、多くのAS25%からRDと示す患者の30%はPVRを関連付けたかもしれません。
PVRは、グリアおよび網膜色素上皮（RPE）細胞が増殖し、網膜表面上および/または下の膜を形成する部分的または全厚の網膜裂傷または穴の存在に起因網膜のepiretinalの膜およびsubretinalの線維症のcontractandの原因の短縮;それらは網膜の壊れ目を開け、persistentorの進歩的なRDに導く場合がありますdistortandの把握。1この増殖プロセスは、未治療の眼、ならびに強膜座屈または他の介入を伴う予備的RD修復を受けた眼に発生する可能性がある。
PVRassociatedredetachment後に有意な視覚損失が頻繁に発生します。 解剖学的修復はほとんどの場合可能であるが、管理は困難である可能性がある。この記事では、RDでPVRを管理するために私たちの紹介の練習をusein戦略のいくつかを紹介します。
PVRの危険因子
RDにおけるPVRの重要な危険因子には、慢性、多数および/または大きな網膜裂傷、巨大網膜裂傷、外傷、失語症、以前の眼内手術、硝子体出血、ブドウ膜炎 患者の年齢もfactor.In より若い患者は、proliferative healingresponseより積極的であり、若い患者のwithtraumaにofPVRの開発のための高い潜在性があります。 未熟児の網膜ジストロフィーまたは家族性滲出性硝子体網膜症のような網膜ジストロフィーを有する小児患者もPVRのリスクが高い。
管理の目標
PVRでRDを管理する上での私の主な目標は、網膜を再付着させ、網膜膜および網膜下線維症の両方からすべての牽引を緩和することです。 それは網膜の短縮を和らげることも重要です。時には外科医はRDを修復し、すべてを削除します目に見える瘢痕組織が、適切にtheretinaを緩和するために失敗します。 これらの場合、網膜は術中に再付着するかもしれませんが、それ以上の短縮の可能性が存在する場合には術後に再付着するかもしれません。 網膜が心のそのようなthoughtsforの未来とできるだけ多くのtractionandの短縮の自由であることを確かめるIaim。
数十年前に結果が悪かったため、これらのタイプの手順で有意な網膜切除または網膜切除を行うことに関する汚名がありました。 しかし、その否定的な態度の多くは、古いデータ、古い機器、古い技術に基づいていました。現在の小ゲージ、高速の、moreflow制御されたvitrectomyの技術を使うと、私達は安全にRDsを修理することのbetterjobをしてもいく、retinotomyandのretinectomyの技術をあらゆる次元の網膜のtractionandのforeshorteningを取り除くのに必要とされるに応じて使用してもいいです。
今日のPVRに直面したとき、私は一般的にtractionbasedRDが発生した場合、anintraocular手続きが必要であるか、または必要になると仮定します。 Rdを使用したPVRの管理RDの期間に依存します。 患者が無時間性RDを有する場合、網膜上膜および網膜下線維症はより成熟する。 これらのmembranesareがセクションに分かれ、membranesthatより皮をむくこと容易が限り場所になかったが、目のwithsuchの慢性の傷のティッシュに普通より悪い長期視覚結果が
私は現在、23ゲージまたは25ゲージの計装で小切開縫合硝子体切除術を行っています。 最新式のvitrectomy装置は私達が周囲にjustasにずっと達し、私達が20ゲージのvitrectomyと目にwithless外傷できると同様に多くのmanipulationasをすることを可能にする。 さらに、smallergaugeequipmentと、私達はtheretinaの下でスペースにまたは私達がdowithのはさみに使用した機能を行うのにthevitreousカッターを使用してepiretinalの傷のティッシュの真っ只中で働いてもいい。
まだ網膜に付着している後頭部を除去することが重要です。 PVRは、いくつかのposteriorhyaloidal要素が網膜に付着したままである目ではるかに流行しています。 多くの場合、特に強膜座屈後、後部硝子体剥離が完了していない眼にRD後PVRが発生する。
PVR修理のためのusingsmallゲージの器械使用へ多くの利点があることに加えて、より古い20gaugetechniquesと比較されるminimal不利な点があります;装置の最も最近の生成はより小さ最新世代の硝子体手術装置では、光とレーザープローブが十分に硬く、照明が優れており、照明ナイフとシャンデリアライトを使用することでバイマニュアル手術が強化され、fragmatomeを除いて23-および25-gaugesizesの他の計装のfullrangeがある。
シリコンオイルも紹介しています。 シリコーン油は、PVRが有意、再発、および/または主に劣悪なquadrantsである場合に有用である。 私はそれが長期のための素晴らしいツールだと思いますが、シリコーンオイルは、おそらくtheworldの他の部分と比較して、米国で過小利用されていますtamponade。 それはhavundergoneの多数の再発処理し難いpvr-associatedRDs困難な目の安定を助けます。
強膜座屈は、Pvr修復の一部として有用であることがある。 バックルは硝子体の基盤のandperipheral網膜を補強し、retinotomyに加えて網膜のforeshorteningを取り除くのを助けることができます。 網膜に皮をむくことと十分に取除かれるcannotbe前方拡散のasignificant量があれば、またはpatientisがphakic残っていれば頻繁にバックルはintraocular修理にanadjunctとして役立つことがで すべての病理が後部および牽引および短縮が硝子体手術に満足することができない場合、私はしばしばバックルを使用しない。
強膜座屈のみでPVRを修復することは可能であり、特にPVRが単一象限に限定されている場合には、pvrを修復することができる。3しかし、このアプローチは、近年、効果的で安全な硝子体手術に取って代わられており、現在はまれにしか使用されていない技術になっています。
PVR修復の合併症
PVR修復の合併症は、例えば、過度に大きな網膜切除または網膜切開の作成から起こり得る。 これらは必要以上に大きくすることができます網膜を弛緩させ、それによってあまりにも多くのviableretinaを奪う。 これは、術後の視覚機能の低下、より多くのPVRの誘導、およびPVR手術の最も挑戦的な合併症の作成を含むいくつかの潜在的な効果を有することができる：postoperativehypotony。
ほとんどの場合、術後の低血圧は2つの基本的な理由のために発生します：rdsおよび虚血からの解剖学的侮辱による毛様体がシャットダウンし、適切に水性を産生しないか、または繊毛体は、水性産生を制限する広範な瘢痕組織によって影響を受けます。
しかし、pvr修復では、裸のRPEの大きな領域が大網膜切除後に残っていると、ブドウ膜硬化性流出の増加につながる場合に低血圧が発生する可能性がある。これらのメカニズムのいずれか1つまたは組み合わせは、PVRの合併症としての潜在的な潜在的な潜在的な潜在的な潜在的な潜在的な潜在的な潜在的な潜在 このような低血圧の管理はしばしば困難であり、効果がない可能性があります。それが毛様体および/または周期性膜上の広範な線維性増殖によるものである場合、この組織を除去するための前膜剥離は、いくつかの場合には、眼圧 しかし、多くの場合、毛様体プロセスは有意な血症を経験し、このアプローチは無効である可能性があるまたは示されていない。 同様に、効果的な治療法は、過剰な動脈硬化による低血圧症に対処することはできない。 私は高用量のtopicalsteroid塗布またはサブテノンのステロイドの注入を繰り返してanintraocular圧力上昇を引き起こすように試みました。僅かに巧妙な結果はtheseapproachesと見られ、従って私は頻繁にfluidfilledならそのようなeyeswithの長期シリコーン油のタンポナーデを満たす残っています、またはarealalady oil-filledシリコーン油を無期限に残します。
広範なPvr修復のもう一つの潜在的な合併症は、減少による視神経の損傷です灌流。 これは、複数のRDsとそれらを修復するための手順から虚血性insultsfromの繰り返し蓄積に有意な視神経萎縮をもたらすことができます。
最近の代表症例報告
少なくとも1ヶ月の視力が有意に低下した72歳の男性が参照者に提示されたphysician.At 提示では、患者は網膜線維症といくつかの前方PVRを有する黄斑オフRDを一象限に有し、そのために参照外科医は強膜バックル手順を実行した。 外科医は、この介入が約1週間RDを治療するために働いたが、その後網膜が再剥離したと報告した。患者が修復のために私たちに来た時までに、網膜下線維症の領域はtemporalretina全体を剥離し、患者は黄斑の上に表面PVRを下に開発していた。
患者は23ゲージ硝子体手術のために手術室に連れて行かれた。 強膜バックルは所定の位置に残っていたが、バックルの修正は行われなかった。 最初に後部硝子体付着の兆候について網膜表面を調べた。私は時折、少量のトリアムシノロンを網膜表面に注入して、いくつかの存在があり、それらを見ることができないと感じた場合、後部硝子体付着部の孤立した領域を識別するのに役立つ。 私はまたILMの取り外しがthefutureのPVRの膜の再発を最小にする非常にhelpfulinである場合もあることを感じるので内部制限膜(ILM)の識別を助けるように少量の非常に薄くされたindocyaninegreenの汚れをsometimesinject。 眼内forcepsと23ゲージの照明ナイフの2手の組み合わせを使用して、照明のためのperipheralchandelierと共に、私は黄斑および下網膜から表面Pvrを除去した。 非常に小さいperipheralretinotomyは私が効果的にthesubretinal線維症を取除くために標準的な23ゲージの鉗子を使用できたそれを通して作成されました。
網膜は慢性RD症例によく見られる劣性に短縮されていたため、強膜バックルの後縁に沿って約4時間の網膜切開術を行った。 その後、網膜をパーフルオロカーボン液体で平坦化し、修復および切開術の領域を2-3本の同心円状の列のレーザーで処理した。
眼は虹彩面の直後のレベルまでシリコーンオイルで満たされ、手術は完了した。 RDは慢性的なものであり、1回の手術は失敗し、PVRが悪化したため、ガスではなくシリコーンオイルで目を離れることになった。 病理学は大きく劣っており、私はpatientpositioningがその領域をガスでタンポナドさせるのに有効であるとは思わなかった。
4ヶ月のフォローアップで、患者は完全な解剖学的再付着、再発PVRなし、および手術前の計数指の視力回復から20/50までの視覚改善でうまくいっています。 患者は現在、今後数週間でシリコーンオイルを除去することを検討している。
PVR関連RDを有する患者は、再発の可能性、視力予後不良、屈折変化、および潜在的な長期合併症について術前に通知されるべきである。 患者は検査されるべきであるiopの増加、低血圧、および眼内炎の徴候について術後1日目に検査されるべきである。 その後、定期的な検査が行われるはずです。
結論
今日、私たちはRDとPvrで目を修復することができます現代の硝子体網膜手術技術と分析により、おそらく90％から95％を超えて、原子学的成功の可能性が高い。残念なことに、患者はさまざまな程度のofvisual回復を、より悪い視覚結果と一般にseenifの多数のプロシージャが要求されます持っています。
Tarek S.Hassan,MDは、網膜コンサルタント、P.C.とのパートナーです。 そして、ロイヤルオークのOaklandUniversity William Beaumont School ofMedicineの眼科の教授。 Hassan博士は、言及された製品や企業に財政的関心がないと述べています。 彼は網膜今日編集委員会のメンバーであり、で到達することができます[email protected].
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