2002年1月16日、ガルーダ・インドネシア航空のボーイング737がジャワ島上空で激しい雷雨に見舞われた。 パイロットが風を鳴らし、雨を運転し、雹を打つと、両方のエンジンが同時にロールバックしました。 乗組員がそれらを再起動しようとしたとき、飛行機はすべての電力を失った。 ほとんど計器もなく、ラジオもなく、ライトもなく、ほとんど飛行制御もなく、飛行機は地上からわずか数千フィートの雲から現れ、空港はどこにも見えませんでした。 着陸する場所を決めるのに数秒で、船長はベンガワン-ソロ川の狭いストレッチに飛行機を降ろすことができ、わずか1,500メートル離れて立っていた二つの橋の間に針を通すことができた。 尾は岩の多い川の底を襲い、客室乗務員を殺したが、飛行機の残りの部分は銀行に対して無傷で停止し、他の59人の乗客と乗組員の命を救った。 オッズに対して、パイロットは一日を保存していた—しかし、権利によって、彼らはする必要はありませんでした。 飛行機のエンジンは、ほぼすべての考えられる嵐に耐えるように評価され、彼らがシャットダウンした場合でも、パイロットは後でそれらを再起動す それは間違っていたものを一緒に作品に調査官までだろう。
ガルーダ-インドネシア航空421便墜落事故（ガルーダ-インドネシアこうくう421びんついらくじこ）は、ロンボク島のマタラム市からジョグジャカルタ（Jog-yakarta）への定期便である。 インドネシアのフラッグキャリアを持つ他の多くの便と同様に、このルートのための選択の飛行機はボーイング737、空で最も人気のある旅客機でした。
インドネシアは何百もの散在する島々を結ぶために空の旅に大きく依存していますが、熱帯群島は飛行機、特に悪天候のためにあらゆる種類の危険 月は、世界で最も激しい雷雨のいくつかを生成することが知られているインドネシアの雨季の間に落ちます。 これらの嵐の周りをナビゲートすることは、421便を16日に2002年に実行する予定だったパイロットにとって毎日の雑用でした。 それを行うために信頼できる人がいたら、それはAbdul Rozaq船長だったかもしれません。 何千人もの応募者の中で、ガルーダの飛行学校に行くための権威ある奨学金を受け取ったのはほんの一握りであり、彼はその中にいました。 今、数十年後、彼は14,000の飛行時間を蓄積していたし、会社で最もシニアパイロットの一人でした。 彼の最初の将校、ハリー-グナワンは、彼自身の非常に立派な7,000時間を持っていました。
421便はその日に軽く積み込まれ、54人の乗客と6人の乗組員が737を半分以下の容量に満たしていた。 午前8時20分（UTC現地時間午後4時20分）、アンペナンのマタラム郊外にあるロンボク国際空港を出発し、ジョグジャカルタのアディスチプト国際空港に西に向かった。 421便は、巡航高度28,000フィートを離れた直後の9:10UTC頃まで正常に進行した。 この時点で、パイロットは彼らの位置と空港の間に強力な雷雨のラインを観察しました。 これらの巨大な積乱雲は成層圏の高さ62,000フィートまで伸び、それらを避ける唯一の方法は、細胞の間に行くための弱点を見つけようとすることでした。 すでに雲のカバーに入っているので、彼らは最も抵抗の少ない経路を決定するために彼らのオンボードの気象レーダーに頼る必要があるでしょう。
レーダーにはいくつかの激しい降水量の領域が赤で示され、三つのギャップが緑で表示されていました: 彼らの右に一つ、彼らの左に一つ、そしてさらに左に別の。 ロザック大尉はこの地域に精通しており、左への最初の隙間が最も便利であると信じていた。 左側の隙間は制限された軍事空域を通過し、彼はそれを入力するために航空交通管制からの特別な許可が必要になります。 右へのギャップはあまり直接的ではありませんでしたが、それはまた、はるかに重要な問題を抱えていました: メラピ山と呼ばれる9,500フィートの火山は、彼等がその道を進もうとした場合、彼等の接近経路の近くに位置する―彼等がすでに9,000フィートまで降下するようにクリアされていたことを考慮すると、大きな責任―です。 したがって、最良の選択は、中間のギャップに向かうことでした。 天候を避けるために迂回していることを管制官に知らせた後、パイロットは9時22分にPURWOと呼ばれるウェイポイントを経由して到着すると推定した。 少し彼らはこれがATCとの最後のコミュニケーションであることを知っていた。
Rozaq大尉とGunawan一等航海士は、雷雨のセルの間の隙間に飛んでいると思っていましたが、実際にはレーダー自体と同じくらい古いトリックの犠牲になっていました。 737のレーダーシステムは、電磁パルスを送信し、どのくらいのエネルギーが跳ね返るかを測定することによって降水の強度を検出する。 より強い戻り信号は、より強い降水が電波を偏向させることを意味する。 しかし、嵐の中の降水量が十分に重い場合、電波は嵐を完全に貫通することなく完全に偏向することができます。 これはレーダーの影を残す:その区域から戻る信号がないので明確として表示される偏向のポイントの後ろの地帯。 跳ね返るものが何もないために信号が戻ることができない実際のクリアエリアとは異なり、このエリアは信号が最初に入力できないため明確に表示されます。 ロザック大尉が選んだ”隙間”は、実際にはレーダーの影であり、降水量が非常に激しく、レーダーがそれを貫通することができなかった領域であった。
421便がこの幻の隙間に入るとすぐに、隙間は消え、気象レーダー上の赤の海に置き換えられました。 一見どこからともなく、強力な乱気流が飛行機を揺らし、集中豪雨がフロントガラスに激突しました。 小さな雹が毎秒数千人の胴体を打ち砕いた。 パイロットは、激しい風が上下に左右にそれを投げたように飛行機の制御を維持するために苦労し、彼らはかろうじて雹の不浄な喧騒の上にお互いを聞くことができました。 これは、彼らまたは彼らの乗客が今まで見た中で最も激しい嵐でした。 非常に密集していた雹の濃度は、地面の近接警報システムをオフに設定し、”地形！ 地形！”飛行機が18,000フィートを通って降りたように。
嵐に入ってわずか1分後、エンジンはすでに激しい大気の猛攻撃の中で点灯し続けるように緊張していた。 エンジンが空気と共に水と氷を摂取すると、空気の有効密度が増加し、エンジンは同じ量の推力を生成するためにより懸命に働かなければならない。 421便のエンジンにますます多くの雨と雹が注がれるにつれて、エンジン内の水の量は非常に大きくなり、燃焼を維持することができませんでした。 エンジンは力を失い始め、嵐に入ってから90秒以内に、両方とも同時に燃え尽きた。
エンジン出力の損失はまた、エンジン内の発電機が動作を停止したときに電力の損失を引き起こした。 ライトは点滅して消え、ロザック船長の計器のような重要なシステムは緊急バスを介して飛行機のバッテリーに再ルーティングされました。 飛行制御を動かす油圧ポンプを含む電池によって動力を与えることができなかったすべては、働くことを止めた。 すべての制御は油圧援助無しでヨークに制御表面を直接接続する手動復帰に入った。 計器盤の薄暗い輝きを浴びたコックピットで、ロザックは、両方のパイロットが訓練で記憶していた項目であるエンジンの再点灯手順を求めた。 グナワン一等航海士はエンジンをセットアップし、イグニッションスイッチを反転させたが、何も起こらなかった。 エンジンの内部にはまだ燃焼を開始するにはあまりにも多くの水があり、パイロットはそれを知らなかったが、嵐の中心に残っている限り、エンジンを再起動することは不可能であった。
最初の試みの後、Rozaqは再び再点灯シーケンスを求めた。 しかし、分が経過し、エンジンが点灯しなかった後、それはプロセスが動作していなかったことを彼に見えました。 （彼はマニュアルごとに三分待っている必要がありますが、これは実際の結果に違いはありませんでした。）さらに、彼らはバッテリーの電源をオフにエンジンを再点灯しようと失敗し続けた場合、彼らはバッテリーを消耗し、その後、彼らは本当のトラブルにな そこでロザクはグナワンに、すべての航空機システムに電力を供給し、より多くの再起動を可能にする補助電源ユニット、またはAPUを始動させるように指示した。
RozaqとGunawanは、彼らがすでに本当のトラブルに陥っていることに気づいていませんでした。 この737のバッテリーはしばらく劣化していました。 421便のずっと前に、腐食によりバッテリーの温度センサーがバッテリーから分離しました。 温度センサーがなければ、バッテリーの過熱に対する保護は機能せず、その後の数ヶ月または数年で、バッテリーは過充電のために繰り返し過熱しました。 バッテリーは24ボルトの電位を生成することができるダース以上の個々のセルで構成されていますが、繰り返し過熱するため、バッテリーの最もホットな部分に位置するセル#12は、421便の直前に分割され、電解質の供給が脱出する原因となります。 これにより、バッテリーの全体的な電位が24ボルトから22ボルトに低下しました。 パイロットは、飛行前にバッテリーが通常よりも低い電圧を示していたことに気づいていたが、22ボルトはバッテリーが故障しているとみなされるのに十分な低さではなかったので、彼らはそれについて何も考えなかった。 彼らが知らなかったのは、22ボルトでは、バッテリーは2回のエンジン再点火の試みに十分な電力を供給できず、APUを起動することができないというこ 電流の引き込みによってバッテリの充電が減少すると、それが提供できる電圧も減少します。 2回のエンジン再始動の試みでは電圧は18ボルト以下に低下したが、APUの点火には18ボルト以上の電流が必要だった。
Gunawan一等将校がAPUを起動するためにスイッチを反転させたとき、電圧は12ボルトに低下し、緊急バスに電力を供給するには低すぎた。 キャプテンRozaqの全体のインストルメントパネルは、ちょうどセンターコンソールの上に三つのアナログスタンバイ楽器で彼を残して、暗くなりました：小さ 両方の無線機は、飛行機のトランスポンダーと一緒に失敗しました。 ジョグジャカルタの航空交通管制センターで、421便は二次レーダーディスプレイを落としました; 管制官はその位置を尋ねるために飛行に電話をかけ始めたが、返事はなかった。 機内では、乗客はGunawan一等将校が”メーデー、メーデー！”ラジオで、しかし、彼は同様にハウリングボイドに直接叫んでいる可能性があります。
バッテリーなしでは、エンジンやAPUを始動する方法はなかった—彼らは中央ジャワのどこかに死んだスティック着陸を余儀なくされるだろう。 しかし無線機もなく、単純な羅針盤を超えた航法装置もなく、パイロット達は、地面を見ることができない一方で、自分達の位置を決定する方法がありませんでした。 ロザックとグナワンは、毎分4,000フィートの速度で嵐を通って落下したときに、飛行機のレベルを保持するよりも少ししかできない無力であることに気づいた。 彼らの状況を助けるさらなる措置がない場合、彼らは救いのために神に祈りました。
永遠のように思えた後、飛行機は高度8,000フィートで嵐から突然現れ、雨と雹は彼らが来たのと同じくらい早く消えた。 この高さから、パイロットは着陸地点を選び、アプローチのために並ぶために二分未満を持っているでしょう。 目に見えるランドマークに基づいて、彼らはスラカルタ市の南のどこかにあると判断しましたが、スラカルタの空港はそれらの後ろにあり、範囲外でした。 その先には、何千もの水田で覆われた広大な平野があり、安全な着陸面を提供することはできませんでした。 しかし、平野を二分するのは狭いベンガワンソロ川であり、この地域では海への旅を始めたばかりでした。 水はせいぜい数メートルの深さで、張り出した木のある737の翼幅の約2倍の幅しかありませんでしたが、パイロットはより良い選択肢を見ませんでした。 重くて遅いマニュアルコントロールと格闘し、キャプテンRozaqは、彼が見つけることができる川の唯一の直線のストレッチと並ぶためにほぼ360度のターンを介して彼の方法を戦った。
彼の目標は、ブラカンの村の近くの川のセクション、2つの橋と岩の急流のストレッチの間に挟まれた並木道の水の約1,500メートルでした。 最初の橋の上で低くなってくると、ロザック大尉は後退して減速し、飛行機は重いドサッドで水に激突した。 時速300キロで移動し、737は岩の多い川の底から跳ね返り、尾部の床を引き裂いた。 すぐに後部のゲレー、トイレ、APU、フライトレコーダー、客室乗務員の座席が尾の下に反転して崩壊し、客室乗務員の一人が即座に死亡し、河床に押しつぶされたときに彼女の座席の仲間に重傷を負った。 飛行機は彼らなしで続けられ、身震いして揺れ、床から座席を裂き、粉々になった頭上のビンから荷物をシャワーしました。 その後、わずか数悲惨な秒後、平面は床にいくつかの穴と切り離されたエンジンで、川の右岸に対して停止に地面が、そうでなければそのまま。 いくつかの重傷があり、客室乗務員が死亡していたが、Abdul Rozaq船長とHarry Gunawan一等航海士は、乗客と乗組員60人のうち59人の命を救った。
乗客の救助は繊細な事件であることが判明しました。 乗客のほとんどは右側を通って飛行機を出て岸に渡ることができましたが、多くの人々が重傷を負い、脱出を妨げており、飛行機からそれらを抽出するためのいくつかの方法が必要でした。 船長Rozaqの指示の下で、漁師はその場しのぎのストレッチャーとしてオーバーウィング出口ドアを使用して負傷した乗客を実行するために管理しました。 地元住民は、負傷した乗客と客室乗務員を個人の車を使用してスラカルタの病院に運転しました。 誰もが避難していたことを確認した後、ロザック大尉は、彼らが何が起こったのかを知らせるために彼の携帯電話でガルーダ作戦センターに電話しました—その時点で、彼らが知っていたのは、飛行機がレーダーから落ちて、伝えられるところによると、中部ジャワのどこかの川に着陸したということだけでした。 事故から2時間後の今、緊急サービスは最終的に現場に到着しました。
インドネシアの国家運輸安全委員会（KNKT）の調査員は、737が飛行中に両方のエンジンを失った理由を理解することに熱心であり、アメリカのNTSBもそうであった。 最初の質問は、なぜエンジンがまったく燃え尽きたのかということでした。
以前に起こっていたため、激しい降水がエンジンの炎を引き起こす可能性があることはすでに知られていました。 このような事故は、1980年代後半に737で発生したもので、1988年のTACA110便に乗った悪名高い緊急事態を含むものであった。 その場合、45人の乗客と乗組員を乗せた737は、メキシコ湾の激しい雷雨を飛んだときに、ベリーズからのフライトでニューオーリンズに到着しました。 両エンジンは雹を摂取して燃え尽き、雹はエンジンを再始動の希望を超えて損傷し、パイロットはミシシッピデルタの堤防に壮大なデッドスティック着陸を行った。 1987年のヨーロッパ航空のフライトでも同様のデュアルエンジンの故障が発生し、1989年のコンチネンタル航空のフライトでも同様の状況下でエンジンが失われた。 これらの事故の後、CFMインターナショナルはCFM-56エンジンのいくつかの側面を再設計し、スピナーとファンディスクの形状を変更してコアから雹をそらすなど、重い降水の影響を受けにくいようにした。 連邦航空局はまた、ジェットエンジンは1立方メートル当たり10グラムの大気降水量比の下で動作し続けることを要求したが、これは安全に集中していると考えることができた。 では、なぜこれらの改造はガルーダ-インドネシア航空421便の墜落を妨げなかったのでしょうか？
研究者は、エンジンが故障した瞬間に421便が遭遇した降水量を推定しようとするために、いくつかのデータを使用しました。 コックピットボイスレコーダーの雹の音の変動とエンジンへの余分な燃料の流れの速度を相関させることによって、雹の密度が地上近接警報システムをオフに設定したという事実と組み合わせて、彼らは空気の立方メートル当たり約18グラムの降水量（そのほとんどは雹だった）の数字を導出することができました—エンジンが耐えることが認定されたもののほぼ倍。 実際、CVRを分析したBritish Air Accidents Investigation Branchは、421便の降水量は、彼らが知っている限り、飛行機に乗って記録された最も激しいものであったと述べた。 最後に、エンジンメーカーのCFMインターナショナルが実施したテストでは、実際にはCFM-56エンジンは17.8グラム/立方メートルの降水量で燃え尽きることが示された—エンジンが421便でゴーストをあきらめた場所。 エンジンやそれらが認定された方法には何も問題はありませんでした: 代わりに、不運な飛行は、すべての保護システムを圧倒実に聖書hailstormに飛んでいた。
エンジンの分解により、衝突前に損傷が発生しておらず、理論的には両方のエンジンが再始動されている可能性があることが明らかになった。 航空機のバッテリーを調べた後でさえ、研究者達は、なぜパイロット達がそうすることができなかったのかを理解しました。 #12セルの損傷により、バッテリーの電圧は許容範囲の底付近まで低下し、エンジンの再起動を2回実行してもAPUを起動するのに十分な電力を供給でき パイロット達は、彼等の再点火の試みの両方が失敗することを知らなかったので、彼等の行動が電池を消耗するであろうと予測することができませんでした、また、彼等は、各試みが必要とするであろう正確に何ボルトを知っていませんでした。 Gunawan一等航海士がAPUを起動するためにスイッチを反転させたとき、彼は確かにそうする前に電池の電圧を見ていなかったでしょう—その時点で電池は バッテリーが故障した後、飛行機は良い空気力学と金属の非常に高価な塊になりましたが、それのために行く他の多くはありません。 Rozaq大尉の迅速な思考のためにのみ、水田や村への壊滅的な衝突が防止されました。 しかし、適切な手順は、デュアルエンジンの故障シナリオ中にAPUを開始する前に躊躇しないように乗組員に助言したことにも留意しなければならな 彼らが最初にAPUを開始した場合、さらなる再起動の試みはバッテリーから行われていなかっただろうし、おそらくエンジンを再点灯し、嵐を出た後に安全に着陸した可能性があった。
調査の最後の残りの領域は、最初の場所で嵐に飛ぶためにパイロットの決定でした。 彼らが見たと思ったギャップはレーダーの影であることが判明し、その両側の二つの本当のギャップには様々な障害が含まれていて、魅力的ではないよう しかし、レーダーシャドウイングはよく知られている現象であり、パイロットは実際にレーダーシステムの使い方についてより良い訓練を受けていれば、それを検出することができたかもしれません。 このシステムには、パイロットがそれを上下に傾けることを可能にする機能があり、異なる標高で雲をスキャンして最も重い降水量の位置をより レーダーの全範囲の放射角度を通して雲をスキャンすることは、ギャップがその上または下のいずれかでわずかに軽い（しかしまだ非常に重い）降水を明ら しかし、パイロットがレーダーシステムを理解していない場合、またはレーダーのシャドウイングの脅威を過小評価している場合、この余分な機能は役に立たな 彼らの長年の経験のために、RozaqとGunawanは、インドネシアのやや精彩を欠いたパイロット訓練システムによって与えられたものでしか働くことができず、Rozaqのような信じられないほど熟練したパイロットでさえ、彼が存在していなかった情報に行動したとは期待できません。 さらに、同様の雷雨は雨季を通して非常に一般的であり、厳しい天候のアドバイスは出されていなかったので、彼は普通のものから何かを期待する理由はなく、旅客機が遭遇したことが知られている最も激しい降水量ははるかに少なかった。
最終報告書では、KNKTは、CFMインターナショナルは、エンジンが再点灯できない条件下での繰り返しの試みを防ぐために、重い降水中にエンジンを再点灯させるための特別な手順を作成し、CFMは、他の乗組員が同様の状況にある場合にパイロットがエンジンの水/雹の摂取能力を最適化するのを助けるためのガイダンスを提供することを勧告した。 NTSBは、高い前方対気速度と低いスロットル設定で嵐の中を下降しながら、降水によるエンジンの炎のすべての既知の事件が発生したことを指摘して; ファンディスクが速く回転していないと雹がより簡単に隙間をこっそりすることができますので、実際には、低電力設定は、エンジンに多くの雹を 沈殿物の区域に入る前にエンジンを加速することは非常に強いあられの炎を防ぐことができる。 研究者らはまた、悪天候が検出されるたびにインドネシアの気象サービスがSIGMET警告を発行し、インドネシアの航空会社が気象レーダーの能力についてパイロットにより包括的な訓練を提供することを推奨した。 これとは別に、NTSBはFAAに、エンジンの再点灯タスクを実行することの結果、特にAPUを開始することの結果について、パイロットのための明確なガイダンスを公開するよう促した。
ガルーダ-インドネシア航空421便墜落事故は、飛行機が生き残るために認定された気象条件を超える気象条件に遭遇する可能性があることをはっきりと思い出させるものである。 このような発生を防ぐための最良の方法は、最初に激しい嵐に飛ぶことを避けることです。 それを適切に評価せずにギャップにチャンスを取ることは、災害のためのレシピです。 彼のキャリアの残りのために、キャプテンRozaqは間違いなく嵐の天候でナビゲートについてより慎重だった—と一つは同じことがインドネシア全土の他の数千人のパイロットの言うことができることを願っているかもしれません。 FAAの出版物は、パイロットに、激しい雷雨から20海里の最小距離を維持するよう促し、421便のパイロットが従わなかった経験則である。 Rozaqが飛行することを選んだギャップは、たとえそれが本当に存在していたとしても、飛行機を悪天候から安全に守るには狭すぎました。 圧力の下で彼の優れた飛行は59人の命を救った—しかし、今後、最善の解決策は、成功した旅客機を捨てるために、すべてのパイロットの能力に依存する
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