視神経鞘開窓は特発性頭蓋内圧亢進症を治療する

生活様式の修正および治療が徴候または症状の進行を防ぐことができない場合、外科的治療が示される。

問題: 12月25, 2012

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特発性頭蓋内圧亢進症（仮性脳腫瘍、良性頭蓋内圧亢進症または空セラ症候群としても知られる）は、頭蓋内圧の上昇を伴うまれな疾患であり、毎日の頭痛、悪心および嘔吐を引き起こす。 未処理、それは視野の欠陥を用いる相当な視野の損失で起因できそれ故に処置の焦点は頻繁に視野の保存の方に主に指示されます。 最も一般的に影響を受けた人口セグメントの一つは、多くの場合、慢性頭痛、視覚障害および乳頭浮腫を提示出産年齢の肥満女性です。 それほど頻繁には、健康な体重の子供や男性で発生する可能性があります。

特発性頭蓋内圧亢進症の病因は現在不明である。 関連する危険因子には、妊娠、コルチコステロイド療法、クッシング病およびアルドステロン症が含まれる可能性がある。 特発性頭蓋内圧亢進症の患者はまた、両側横方向洞狭窄を有することができる。 除外の診断であるため、頭蓋内圧の上昇の他の原因は、歴史、磁気共鳴静脈造影および脳脊髄液の検査を含む画像検査によって除外されなければなら

脳脊髄液は通常、正常な組成を有し、頭蓋内圧の上昇は、根底にある塊状病変または水頭症がない場合に起こる。 未治療の慢性乳頭浮腫は、永久的な視力喪失および視神経萎縮をもたらす可能性がある。 処置スペクトルは両側のある横断湾曲の狭窄症の患者の脳脊髄液の分流、視神経鞘のfenestrationおよびendovascularステント留置を含む重量の軽減、治療および外科処置を、取

このコラムでは、JacobとAgarwalは視神経開窓術の外科的手法について説明しています。

Thomas John,MD
OSN Surgical Maneavers Editor

Soosan Jacob,MS,FRCS,DNB

Soosan Jacob,MS,FRCS,DNB

Amar Agarwal

1872年にde Weckerは最初に視神経鞘開窓を記述した。 良性頭蓋内圧の治療薬として使用されており、くも膜下腔内の脳脊髄液圧を低下させることによって作用する。

良性頭蓋内圧の治療の最初のステップは、体重の減少と塩の制限を含むライフスタイルの変更だけでなく、神経科医と共同で利尿薬やステロ 条件のための病因学として定められたら、呼出しか原因となる要因はまたすぐに演説されるべきです。

視神経鞘開窓（ONSF）は、これらすべての措置にもかかわらず、視力、複視、一過性の視覚不明瞭または頭痛の低下などの症状の進行、または視野欠損、側方直筋麻痺または乳頭浮腫の増加などの徴候の進行のいずれかがある場合に示される。

手術技術

ONSFを実行する際の課題は、手術場が非常に小さく、アクセスが困難であることです。 外科は作動の顕微鏡の下で理想的によい視覚化および拡大された眺めを得るために行われます。 内側または外側のアプローチを利用することができるが、内側のアプローチは、皮膚切開の迅速なアクセスおよび不在のために一般的に好ましいもので

上、内側、下の辺縁部で270°の腹膜切開を行います（図1）。 寛解した切開は、腹膜切開の両端に行われる。 結膜およびほぞのカプセルはよい後部の視覚化を得るために強膜をbaring posteriorly切り裂かれます。 上および下のrecti筋肉は引っ掛けられ、牽引の縫合線は渡されます。 中間のrectus筋肉はまた二重武装させた6-0のpolyglactinの縫合線との二重鞭ロックの方法の挿入からの3つのmm引っ掛けられ、imbricated。 縫合糸の端部は未切断のままである。

図1. 270°peritomyは上、中間および下のlimbusで行われます。

図2。 中間のrectus筋肉は二重武装させた6-0のpolyglactinの縫合線との挿入からの3つのmm引っ掛けられ、imbricated。 縫合糸の端部は未切断のままである。 その後、筋肉が切断され、適切な切り株が残されます。

画像：Agarwal A、Jacob S

その後、筋肉が切断され、適切な切り株が残されます（図2）。 野球の牽引の縫合線は切られた中間のrectus筋肉切り株の一方の端からそしてもう一方を通って渡されます。 これは、6-0ポリグラクチン縫合を使用して行われ、これは、筋肉挿入の直前の強膜を通過する各パスで部分的な厚さの咬傷を取って、前方方向に後方に複数回通過する（図3）。 端は切られていないままです。 目上の人の、劣ったおよび中間のrectiの3つの牽引の縫合線は地球を外側そして横に引っ張るために十分な作動分野を達成するために使用される。

図3。 野球の牽引の縫合線は中間の直筋の切られた切り株で取られます。

図4。 視神経は、長い毛様体神経血管束を後方に追従させることによって視覚化される。 MVRの刃が硬膜の無血管部分で2mmの縦方向のニックを作成するのに使用されている。

可鍛性リトラクターは、地球とdisinserted内側直腸の間に作成されたスペースに渡されます。 長い毛様体神経血管束は、後方方向に走っていることが同定される。 これは陸標として使用され、視神経を見つけるためにposteriorly続かれます。 視神経は眼窩内脂肪に囲まれており、これを視覚化するためには静かに分離する必要があります。

グローブを引っ張って手術スペースを開くことは、グローブに圧力をかけ、動脈の流入と静脈の流出を妥協する。 それ故に、解剖の60秒毎に、すべての器械は軌道から取除かれるべきであり、正常な散水が元通りになるように地球の牽引は解放されるべきです。 手術を通して、瞳孔は、これは網膜中心動脈循環の妥協を意味する可能性があるため、側方半分の拡張のために監視されるべきである。 外科医はまた、静脈鬱血を意味する急性閉塞隅角緑内障とともに前房の浅くなることを監視する必要があります。

視神経が特定されると、それを取り囲む短い毛様体血管と神経が見られます。 視神経の無血管部分は、開窓のために選択されるべきである。 視神経は二つの綿チップされたアプリケータの間につながれて保持され、微小網膜ブレードは硬膜上に2mmの長さの線形ニックを作るために使用される（図4-6）。

図5。 開窓は、それが約4mmから6mmの長さになるまで延長される。

図6。 MVRブレードを持つ視神経硬膜の無血管可視部分に作成されている開窓（黒い矢印）を示す術中写真。

くも膜下腔が破られるとすぐに、脳脊髄液の噴出が逃げる。 ニックは、それが約4mmから6mmの長さになるまで穏やかに拡大され、神経フックは、任意の癒着を溶解するために、くも膜下腔の下で静かに掃引される。 さらに二つのそのようなニックは、硬膜の目に見える、無血管部分に作られ、神経フックを使用して互いに接続されています。

網膜中心動脈の損傷を恐れて、後部開窓を行うべきではありません。 神経フックは、非常に穏やかかつatraumatically通過する必要があります,後方掃引しないように注意して、視神経のposteromedial側面上の網膜中心動脈のエントリを避けるために注意を払って(図7). 脳脊髄液の噴出は、くも膜下腔への最初の侵入でのみ見られ、その後の開窓では見られないことがある。

図7。 術中の写真は、くも膜下癒着を溶解するために開窓の下で静かに掃引されている神経フックを示す。 網膜中心動脈を損傷する恐れがあるため、後部解剖は決して行われるべきではありません。

図8。 6ヶ月のpostop訪問で眼底写真は、右眼で行わONSFに続いて両眼の乳頭浮腫の退行を示しています。

最後に、内側直筋は、その切断切り株に再接続されます。 上および下のrectiから牽引の縫合線は取除かれ、peritomyは閉鎖します。 視神経乳頭および網膜は、網膜への灌流をチェックするために評価される。

合併症

予想される合併症には、一過性または永久的な視力喪失、網膜中心動脈閉塞、側直筋麻痺、瞳孔拡張、眼窩出血および閉塞隅角緑内障が含まれる。 手術顕微鏡下で慎重かつ細心の手術は、通常、これらの合併症を防ぐことができます。

ONSFは、同側眼だけでなく、時には対側眼の進行を停止させることにも満足のいく結果を与えることができます（図8）。