RACE II

臨床質問

永久的な心房細動を有する患者の間で、心血管イベントに対する厳格なレートコントロール戦略と比較して、寛大な効果は何ですか？

ボトムライン

永久的な心房細動を有する患者の間で、寛大な速度制御（HR<110bpm）は、心血管イベントを予防する上で厳格な速度制御（HR<80bpm）と同

主なポイント

AFFIRM(2002)は、リズムコントロールに対するレートコントロールによるAFの管理における死亡率の利益を示唆した。 永久的な心房細動の2010年の率制御の効力: 寛容と厳格なレートコントロールII（レースII）試験の比較は、永続的なAF患者のための最適なレートコントロールの問題に直接対処し、寛大なレートコントロール戦略（安静時HR<110bpm）は、CV死亡、CHF入院、脳卒中、全身塞栓症、出血、および生命を脅かす不整脈イベントの複合アウトカムを3年間にわたって予防する上で、厳格なレートコントロール戦略（安静時HR<80bpmおよび中等度の運動中HR<110bpm）に非inferiorであったことがわかった。

注目すべきは、厳格なレートコントロール群は78%の症例で安静時の目標を達成し（寛大なレートコントロール群では98%と比較）、レートコントロール目標を達成するためには9倍の訪問回数（684対75）が必要であったことである。

レースIIの結果に基づいて、非常に厳しいHRコントロールは、最小限の症候性であるAFを有する多くの物理的に活動的な患者では必要ありません。 より寛大な率制御の作戦はHR制御を達成するより少ない薬物および少数の外来患者の訪問の利点がある。

ガイドライン

AHA/ACC/HRS AF(April2014,適応)

• 前の打撃、TIA、またはCHA2DS2-VAScのスコア≥2のnonvalvular AFの患者では、口頭抗凝固をとの推薦して下さい:
  • ワルファリン、目標INR2-3（クラスI、レベルA）
  • ダビガトラン（クラスI、レベルB）
  • リバロキサバン（クラスI、レベルB）
  • アピキサバン（クラスI、レベルB）
  • )
• ワルファリンでINR2-3を維持できない非valvular AF患者では、dabigatran、rivaroxaban、またはapixaban（クラスI、レベルC）
• CHA2DS2-VAScスコア≥2の中等度または重度のCKDを有する非valvular AF患者では、dabigatran、rivaroxaban、またはapixabanの用量を減少させた治療を検討するが、安全性はまだ明確に描写されていない（クラスIIb, レベルC)
• ESRD患者では、ダビガトランおよびリバロキサバンはテストされておらず、推奨されていません(クラスIII,レベルC)
• 機械的心臓弁を有する患者では、ダビガトランを使用しない(クラスIII,レベルB)
• 発作性、持続性、または永続的なAF(クラスIレベルB)患者に対してベータ遮断薬または非DHP CCBによるレートコントロールを使用しないでください。＜4486＞＜5239＞Hr＜6082＞80bpmは症候性af管理に妥当（クラスiiaレベルb）無症候性および左室収縮機能が維持されている場合（クラスiibレベルb）Hr＜6082＞110が妥当（ク
  

  デザイン

  • 多施設、オープンラベル、並列グループ、ランダム化対照非劣性試験
  • N=614
    • 寛大なレート制御（n=311）
    • 厳密なレート制御（n=311）
    • 厳密なレート制御（n=311）
    • 厳密なレート制御（n=311）
    • 厳密なレート制御（n=311）
    • 厳密なレート制御（n=311）
  • 設定：33のオランダのセンター
  • 登録：2005年1月から2007年6月
  • フォローアップの中央値：3年
  • 主な結果: CV死亡率、CHF、脳卒中、VTE、大出血、不整脈イベントの複合

  人口

  包含基準

  • 年齢≥80歳
  • 最大12ヶ月間の永続的なAF（既知の変換なしに連続したEkgで実証）
  • 平均安静時HR>80BPM
  • 経口抗凝固療法（またはアスピリン、血栓塞栓性合併症の危険因子が存在しない場合)

  除外基準

  • 発作性AF
  • 寛大または厳格なレートコントロールに対する既知の禁忌
  • NYHAクラスIV CHFまたはCHF前3ヶ月以内の入院
  • 前3ヶ月以内の心臓手術
  • 脳卒中の既往
  • 現在または計画されているペースメーカー、ICD、またはCRT
  • 洞不全症候群またはAV伝導障害
  • 前3ヶ月以内の未治療の甲状腺機能亢進症または安楽死
  • 男性:66%
  • BMI:29kg/m²
  • BP:136/83
  • 安静時心拍数
  • 体重:136kg/m²
  • 体重:136kg/m²
  • 体重:136kg/m²
  • 体重:136kg/m²
  • 体重:136kg/m²
  • 体重:136kg/m²
  • 体重:136kg/m²
  • 体重:136kg/m²<:>
  • 症状：57％;動悸（24％）、すすり泣き（35％）、疲労(30%)
  • 永久AFの期間中央値：3ヶ月
  • 前回の電気的除細動：72%
  • HTN：61%
  • CAD：22%対15%
  • 弁膜性心疾患：20%
  • COPD：13%
  • DM：11%
  • 単独AF:2%
  • CHFの前回入院:10%
  • CHADS2スコア:0または1 (61%), 2 (26%), 3-6 (13%)
  • NYHA：I（65％）、II（30％）、III(5%)
  • 心エコー検査変数：
    • LAサイズ、長軸: 46 mm
    • LV end-diastolic diameter: 51 mm
    • LV end-systolic diameter: 36 mm
    • LVEF: 52%
    • LVEF ≤40%: 15%

  Baseline Medications

  • AV nodal blocking agents:
    • None: 10.3%
    • β-blocker alone: 45%
    • Diltiazem or verapamil alone: 6%
    • Digoxin alone: 7%
    • β-blocker and either diltiazem or verapamil: 3%
    • β-blocker and digoxin: 17%
    • Digoxin and either diltiazem or verapamil: 5%
    • β遮断薬、ジゴキシン、およびジルチアゼムまたはベラパミル：1%
    • ソタロール：5%
    • アミオダロン: 1.3%
  • その他:
    • ARBまたはACE阻害剤:50%
    • 利尿剤:40%
    • スタチン:33%vs24%
    • ビタミンK拮抗薬:29%
    • アスピリン: 2%

  介入

  用量調整相AV結節遮断剤は、EKGを介して達成されたHR目標まで投与寛大な制御戦略：目標安静時HR<110bpm厳格な制御戦略: 目標安静時HR<80bpmおよび目標運動HR<110bpm;徐脈をチェックするための24時間ホルターモニタリング用量調整フェーズ終了時の安静時HR達成目標HR：97.7％対75.2％（P<0.001）平均HR：93bpm対76bpm（P<0.001）HR<80bpm：1.9％対75.2％（P<0.001）0.001)hr80-110bpm:75.5%vs.19.5%(P<0.001)Hr>100bpm:22.5%Vs.5.3%(P<0.001)達成された運動HR目標:72.6%投与量調整段階終了時の厳格なコントロールレート制御薬なし:10.3%vs.1.0%(P<0.001)hr>100bpm:22.5%Vs.5.3%(P<0.001)6082>0.001)βブロッカー単独:42.4%対20.1%(p<0.001)βブロッカー単独:42.4%対20.1%(p<0.001)001)ジルチアゼムまたはベラパミル単独:5.8%vs.5.3%(P=0.78)ジゴキシン単独:6.8%vs.1.7%(P=0.002)。… ジゴキシン：19.3％vs37.3％（P<0.001）ジゴキシンおよびジルチアゼムまたはベラパミル：5.8％vs9.6％（P=0.08）Γ-ブロッカー、ジルチアゼムまたはベラパミル、およびジゴキシン：19.3％vs37.3％（P<0.001）Γ-ブロッカー、ジルチアゼムまたはベラパミル、およびジゴキシン：19.3％vs37.3％（P=0.08）Γ-ブロッカー、ジルチアゼムまたはベラパミル、およびジゴキシン：19.3％vs37.3％（P=0.08）Γ-ブロッカー、ジルチアゼムまたはベラパミル、およびジゴキシン：19.3％vs37.3％（P=0.08）Γ-ブロッカー、ジルチアゼムまたはベラパミル：19.3％vs37.3％（P=1.0%vs.8.9%(p<0.001)用量Γ遮断薬：120vs.162mg(p<0.001)ジルチアゼム：232Vs.217Mg(p=0.72)ベラパミル：166vs.217mg(p<0.001)ジゴキシン：0.19vs.0.21mg(p=0.72)ジルチアゼム：232Vs.217mg(p=0.72)ジゴキシン：0.19vs.0.21mg(p=0.72)06)フォローアップフェーズは、HR目標が達成されるまで、2週間ごとに速度制御エージェントを調整するために訪問1、2、および3年後の訪問フォローアップは、3年後またはJune30、2009後に終了HR目標が達成できなかった場合、または症候性の患者であれば、プロトコルは、フォローアップフェーズの終わりに薬物/用量、電気的除細動、またはアブレーションのさらなる調整を許可した安静時HR:85bpm対75bpm(P<0.001)速度制御目標を達成するための訪問:75対684(P<

  比較は緩やかなものと厳格なレートコントロールである。

  主要アウトカム

  CV死亡率、CHF、脳卒中、VTE、大出血、失神、持続VT、心停止、速度制御剤の生命を脅かす有害作用、ペースメーカーまたは除細動器の移植を含む不整脈イベントの複合12.9%対14.9%(HR0.84;95%CI0.58-1.21;P<0.001)HR0.80、HR0.80、HR0.80、HR0.80、HR0.80、HR0.80、HR0.80、HR0.80、HR0.80、HR0.80、HR0.80、HR0.80、HR0.80、HR0.80、HR0.80、HR0.80、HR0.80、HR0.80、HR0.80、HR0.80、HR0.80、HR0.80、HR0.80Cadの存在、スタチンの使用、およびdbpの不均衡な分布の統計的調整後

  二次アウトカム

  不整脈からのcv死亡率2.9％vs.3.9％（HR0.79;0.38-1.65）：1.0％vs.1。4%不整脈以外の心臓の原因から:0.3%vs.0.8%非心臓血管の原因から:1.7%vs.1.9%CHF3.8%vs.4.1%(HR0.97;0.48-1.96)脳卒中1.6%vs.3.9%(HR0.35;0.13-0.92)虚血性:1.3%vs.2.9%出血性:0.3%vs.1.5%VTE0.3%対0%大出血5.3%対4.5%(hr1.12;0.60-2.08)頭蓋内:0%対1.0%頭蓋外:5.3%対3.5%失神1.0%対1.0%レートコントロール剤の生命を脅かす悪影響:1.1%対0.7%持続vtまたはvf:0%対0.3%除細動器またはペースメーカー移植:0.8%対1.7全死因死亡率5.6%vs6.6%(HR0.91;90%ci0.52-1.59) Symptoms associated with AF 45.6% vs. 46.0% (P=0.92) Dyspnea: 30.0% vs. 29.6% (P=0.90) Fatigue: 24.4% vs. 22.6% (P=0.93) Palpitations: 10.6% vs. 9.5% (P=0.66) NYHA I: 70.0% vs. 70.4% (P=0.74) NYHA II: 23.3% vs. 23.4% (P=0.74) NYHA III: 6.7% vs. 6.2% (P=0.74) Hospitalizations 25.1% vs. 27.4% (P=0.5)

  Subgroup analysis

  Primary composite outcome, among CHADS2 ≥2 12.8% vs. 23% (P<0.001 for noninferiority) Primary composite outcome, among CHADS2 <2 11.8% vs. 9.2% (P=0.02 for noninferiority)

  Adverse events

  Any 19.9% vs. 23.8% (P=0.2) Dizziness 2.9% vs. 5.3%(P=0.1)疲労1.6%vs.3.0%(P=0.1)呼吸困難3.5%vs.3.6%(p=0.9)

  資金

  オランダ心臓財団およびAztraZeneca、Biotronik、Boehringer Ingelheim、Boston Scientific、Medtronic、Roche、Sanofi Aventis Franceを含む複数の企業からの無制限の教育助成金によ

  さらに読む

  1. January CT,et al. “心房細動患者の管理のための2014AHA/ACC/HRSガイドライン：エグゼクティブサマリー。”循環。 2014年、jリーグ-アビスパ福岡へ完全移籍。