폐색전증은 폐동맥이 막히면 발생합니다. 오진,인식되지 않음 또는 치료되지 않은 경우,체육은 단 1 시간 이내에 신속하게 사망 할 수 있습니다. 최대 26%의 경우 치명적입니다.
폐 모세 혈관의 50%이상의 폐색을 유발하는 것으로 정의되는 대규모 체육은 전신 저관류(낮은 심 박출량 및 우심실 부전을 동반 한 급성 폐 고혈압)로 폐쇄성 쇼크를 유발할 수 있습니다. 환자의 생명을 구하기 위해 즉시 치료해야합니다.
체육의 실제 발생률은 알려져 있지 않습니다. 견적은 미국에서 매년 500,000 에서 780,000 의 경우에 넓게 배열합니다. 발견되지 않은 체육은 400,000 명 이상의 진단되지 않은 사후 사례로 추정되는 빈번한 부검 발견입니다. 높은 사망률과 그것이 제기하는 진단 적 도전 때문에 임상의는 체육 예방,조기 인식 및 신속하고 적절한 치료를 제공하는 데 부지런해야합니다.
병리 생리학
체육의 일반적인 근본 원인은하지,골반 또는 심지어 상지의 심부 정맥 혈전증입니다. (위의 아이콘을 클릭하여 폐색전증이 어떻게 진화하는지 확인하십시오.정맥 정체,혈액과 응고 가능성(응고 증가)또는 혈관 내 손상. 총칭하여 버초우의 트라이어드,이러한 조건은 다양한 상황에서 비롯 될 수 있습니다. 예를 들어,정맥 스테이 시스 및과 응고 성은 외상(특히 다리 아래),화상,쇼크,비만 또는 심장 질환으로 인한 고정화 또는 낮은 혈류의 지역 상태로 인해 발생할 수 있습니다. 혈관 내 손상은 정맥 내벽의 침범 및 조작이 혈소판 응집 또는 섬유소 생성을 증가시켜 혈전 형성을 유발할 때 중심 정맥 접근 또는 정맥 절차에서 비롯 될 수 있습니다. (위의 아이콘을 클릭하여 버초우의 트라이어드 및 체육에 대한 위험 요소를 참조하십시오.합병증
폐 경색이 발생할 수 있지만 일반적으로 헤파린 주입 또는 기타 치료 중에 나중에 발생합니다. 아마도 경색은 초기 응고 불안정성 및 파괴와 관련이 있으며,그 결과 흉막 하 혈관을 폐색시키는 원위 색전술이 추가로 발생합니다. 폐 경색은 햄튼 혹이라고 불리는 흉막 기반의 쐐기 모양의 밀도로 흉부 엑스레이에 나타납니다. 이 밀도는 실질 괴사(혈액 공급이 감소하여 조직이 파괴 된 말초 영역)와 폐 경색에서 말초 폐 영역으로의 결과를 반영합니다. 괴사는 흉통 및 객혈과 관련이 있습니다. 생명을 위협하는 객혈은 혈액 손실의 혈역학 적 결과가 아니라 질식 및 호흡 정지로 발생할 수 있습니다.
징후와 증상
흔히,체육과 심부전증은 증상을 일으키지 않아 이러한 상태를 감지하기가 어렵습니다. 많은 환자에서는,광대한 테스트 조차 이 무질서를 확인하지 못합니다.
체육의 징후와 증상이 나타나면 비특이적 일 수 있으며 다음을 포함합니다:
- 호흡 곤란
- 마른 기침
- 객혈
- 깊은 영감으로 악화되는 발한 또는 갑작스런 가슴 통증. 흉통은 전형적으로 흉막이 고통을 느낄 수 있는 폐의 유일한 부분이기 때문에,폐 경색을 동반합니다.
더 심각한 임상 소견에는 저혈압,저산소 혈증 및 의식 상실이 포함될 수 있습니다. 고전적으로,이들은 대규모 체육,다중 체육 또는 현장 응고 전파로 발생합니다.
자간전증은 영향을받는 사람들의 약 절반에서만 징후와 증상을 유발합니다. 다리의 심부전증의 징후와 증상으로는 다리 또는 종아리 통증,특히 배 굴곡(양성 호만 징후);발적 또는 변색;영향을받는 다리의 따뜻함과 붓기 증가. 조기 심부전 진단 및 관리가 중요하여 색전이 폐 혈관계로 이동하는 것을 방지합니다.
진단
임상의는 체육 진단을 돕기 위해 제네바 점수와 같은 채점 도구를 사용할 수 있습니다. 단순화 된 제네바 점수는 9 개의 환자 위험 요소와 임상 변수를 기반으로합니다; 총 점수가 2 점 이하인 환자는 체육이 없을 것으로 간주됩니다.
예를 들어,각 항목이 한 점을 전달하는 경우 환자를 가정하십시오:
- 65 세 이상(1 점)
- 는 객혈(1 점)이 있습니다.
이 환자의 총 점수는 3 점으로 추가 진단 개입을 보장하는 체육에 대한 높은 예측을 나타냅니다.
특정 검사
병원 환경에서 가장 일반적인 방사선 검사는 흉부 엑스레이입니다. 그러나,그것은 체육에 대해 민감하거나 구체적이지 않습니다. 더 자주,엑스레이는 체육을 모방 할 수있는 상태를 식별하는 데 도움이됩니다. 체육과 함께 흉부 엑스레이는 보통 무기폐를 최소화하거나 전혀 나타내지 않습니다. 드물게,웨스터 마크 기호(혈액량 감소),과다(밀도 감소)및 햄튼 혹(말초 폐 영역에 나타남)과 같은보다 구체적인 지표가 엑스레이에 나타날 수 있습니다. 초음파 검사(이중 초음파 검사 포함)를 사용하여 사지의 1 차 혈전을 찾을 수 있습니다.
깊은 골반정맥은 이러한 비침범성 검사로 평가하기 어렵기 때문에 체육의 임상 의심이 높은 경우 추가 검사를 할 수 있습니다. 폐 환기/관류(브이/큐)방사성 동위 원소를 이용한 스캐닝은 폐로의 혈류를 방해하는 혈전을 감지 할 수 있습니다. 테스트 결과가 정상 또는 높은 확률을 나타낼 때 유용하지만 중간 확률 5/큐 결과는 체육에 대해 결정적이지 않습니다.
폐혈관조영술은 혈전이 혈관에 혈액 공급을 차단하는 곳을 보여주기 위해 사용될 수 있다. 대조 강화한 나선형 컴퓨터한 단층 촬영 검사는 보다 적게 침략적일 수 있고 지금 혈병을 구상하고 체육을 진단하기 위하여 통용됩니다.
심 초음파,심전도,자기 공명 영상 및 실험실 검사(예:디 이량 체 검사)와 같은 추가 검사는 다른 상태를 감지하거나 체육을 배제,지원 또는 확인하기 위해 지시 될 수 있습니다.
1990 년대에 도입 된 이래,혈전 성 장애가 의심 될 때 디 이량 체 검사가 중요 해졌지만 긍정적 인 결과는 해석하기 어려울 수 있습니다. 부정적인 결과는 실제로 혈전증을 배제합니다;긍정적 인 결과는 혈전증을 나타낼 수 있지만 간 질환,신장 또는 심부전 또는 암과 같은 다른 조건을 배제하지 않습니다. 따라서 양성 디 이량 체 검사는 일반적으로 다른 질병 및 상태를 배제하거나 지원하기위한 추가 검사를 보증합니다.
관리
치료의 목표는 기존 혈전의 번식을 줄이거 나 새로운 혈전이 형성되고 색전되는 것을 방지하여 체육의 진화를 중단하는 것입니다. 체육이 확인 된 환자는 항응고제 또는 혈전 용해제를 받거나 수술을받을 수 있습니다.
혈역학 적으로 중요한 체육은 종종 항응고제 요법보다는 혈전 용해(혈전 용해)에 대한 적응증입니다. 개입이 일찍 시작되고 치료 목표가 달성되고 유지되는 경우 현장 응고 전파는 항 응고로 효과적으로 치료할 수 있습니다. 헤파린 노모 그램의 사용은 임상의가 이러한 목표를 달성하고 실패를 최소화하는 데 도움이 될 수 있습니다.
헤파린과 와파린은 기존의 혈전을 용해시키지 않지만 혈전의 번식을 방지하고 신체가 자연적으로 혈전을 용해시킵니다. 자연적인 용해 과정은 혈전을 분해하고 혈관을 재 캐뉼링하는 데 몇 달이 걸리므로 장기간의 항 응고가 필요합니다. 와파린(쿠마딘)은 경구 투여되지만 며칠 동안 효과가 없습니다. 항응고제 치료의 목표는 3~6 개월 범위 동안 2~2.5 의 항응고제를 달성하는 것입니다. 항응고제의 가능한 부작용으로는 멍이 들거나 출혈이 있습니다.
공동위원회는 항응고제가 복잡한 투여,불충분 한 모니터링 및 일관성없는 환자 순응으로 인해 다른 약물보다 해를 입힐 가능성이 높다고 지적합니다. 정기적 인 입원 모니터링 및 치료에 대한 환자를 가르치는 것은 그들이 원하는 결과를 달성 할 수 있도록하는 데 필수적입니다.
혈전 용해제
혈전 용해제는 혈전을 급격히 용해 시키거나 용해 시키지만 즉각적이고 심한 출혈을 일으킬 수 있습니다. 혈역학 적으로 불안정한 환자를 위해 예약되어 있습니다. 혈전 용해제,혈전 용해제,혈전 용해제,혈전 용해제,혈전 용해제,혈전 용해제,혈전 용해제,혈전 용해제,혈전 용해제,혈전 용해제,혈전 용해제,혈전 용해제,혈전 용해제,혈전 용해제,혈전 용해제,혈전 용해제,혈전 용해제 및 혈전 용해제.하대정맥 필터는 혈전이 폐로 색전되는 것을 방지하기 위해 사용될 수 있다. 이 절차에서는 카테터를 사용하여 정맥 주사기에 필터를 배치합니다. 검사할 수 있는 체외배출혈에 대한 실습 지침에는 체외배출혈에 대한 세 가지 기본 적응증이 포함됩니다:절대,상대,예방.
- 절대 징후에는 재발 성 급성 또는 만성 정맥 혈전 색전증 및 금기 사항,합병증 또는 적절한 항응고제 요법을 유지할 수 없음.
- 상대적인 징후로는 자유 부동 심부전증,대규모 체육,항응고제 치료의 효과 또는 합병증,혈전 동맥 절제술로 치료 한 만성 페스티 등이 있습니다.
- 예방 적 징후에는 외상,장기간의 수술 절차 및 특정 의학적 상태(예:심방 세동)와 같은 상태가 포함됩니다. (사례 연구 참조: 위의 아이콘을 클릭하여 가을,골절 및 갑작스런 위기.***********
색전 절제술
색전 절제술(응고 제거)은 포가티 카테터로 수행하거나 혈전을 수동으로 제거하기 위해 혈관 절개를 통해 외과 적으로 수행 할 수 있습니다. 일반적으로 최후의 수단으로 사용되는 절차는 큰 혈전을 제거하거나 혈전 용해제가 금기이거나 효과가 없을 때 필요할 수 있습니다.
심부전 예방을위한 표준 실습
심부전 예방은 모든 병원 환자,특히 이동성이 감소한 환자(중환자 실 또는 재활 또는 확장 치료 시설에있는 환자)에서 시행되어야합니다. 적절한 수화는 혈액 점도 및과 응고 성을 감소시키는 데 중요합니다. 중심 정맥 라인의 조기 제거는 혈관 내 손상의 위험을 감소시킵니다. 움직이지 않는 환자의 경우 순환을 촉진하고 정맥 정체를 줄이기 위해 가능한 한 빨리 운동 범위 운동과 물리 치료(특히하지에 대한)를 시작해야합니다.간헐적인 공압 압축으로 급격한 팽창을 제공하는 외부 공압 압축 장치는 침상 안정에 국한되거나 부상이나 질병으로 인해 걸을 수 없는 환자에게 사용될 수 있습니다. 수많은 연구 결과에 따르면 국소 혈역학 적 흐름의 개선과 함께 에프씨의 효능이 주요 이점입니다. 또한 전신성 혈액에서 섬유소 용해 활성을 증가시킵니다.
피하 중량 기반 헤파린 투여 또는 저 분자량 헤파린의 일상적인 투여는 심부전증을 예방하는 것으로 나타났다. 그러나 헤파린을 이용한 혈전증 예방 또는 자간전증 장치를 이용한 혈전증 예방은 자간전증 단독에 비해 자간전증 예방에 더 효과적인 것으로 밝혀졌다. 외상,외피 파괴(화상으로 인한 것),또는 외부 고정 장치 또는 뼈 안정화를위한 주조는 환자의 위험을 증가시키는 자궁 내막 절제술의 사용을 배제 할 수 있습니다.
간호 고려 사항
모든 병원 환자에게 심부전 예방 및 위험 감소는 필수 간호 목표입니다. 가능한 한 최소한의 진정제 만 환자를 더 활동적으로 유지하는 방법으로 사용해야합니다. 신경근 차단제는 정맥동맥에 연결되어 있기 때문에 피해야 합니다. 진정 척도의 사용은 진정 및 진통 프로토콜과 마찬가지로 진정 투여에 대한보다 일관된 접근 방식을 제공 할 수 있습니다.
자간전증 예방을 위한 표준 관행으로서 예방 조치를 이행하고 유지하는 것이 필수적이다. 인공 호흡기 관리 및 이유를위한 프로토콜은 또한 활동 수준을 회복하고 환자를 기계적 환기에서 해방시키는 데 중요 할 수 있습니다.
심부전 및 체육 위험 인자와 징후 및 증상에 대해 잘 알고 있는지 확인하십시오. 체육이 확인되거나 강하게 의심되는 경우 즉시 치료를 시작해야한다는 점에 유의하십시오. 통증,불안 및 항응고제 부작용(예:출혈)에 대해 환자를 모니터링하고 적절한 개입을 제공하십시오.
선정 참조
가슴 의사의 미국 대학. 항 혈전 성 및 혈전 용해 요법,8 판:항 혈전 성 및 혈전 용해 요법 지침. 가슴. 2008 년 6 월 1 일;(지원 6):133. http://chestjournal.chestpubs.org/content/133/6_suppl.toc. 2010 년 8 월 4 일 액세스.
지방 색전증 증후군의 치료 적 측면. 부상. 2006;37(4):68-73. 검토. 에라 툼:부상. 2007;38(10):1224.폐색전증,폐색전증,폐색전증,폐색전증,폐색전증,폐색전증,폐색전증,폐색전증,폐색전증. 치명타 케어 간호사. 2007;27(1):39-53.
두 저자 모두 메릴랜드 주 볼티모어의 아담스 카울리 충격 외상 센터에서 근무합니다. 하바시는 다중 외상 중환자 실 의료 이사입니다. 이 활동의 기획자 및 작성자는 이 활동과 관련된 상업 회사와 관련된 재정적 관계를 밝히지 않았습니다.