MM representa 1% de todos los cánceres y 10% de todas las neoplasias malignas hematológicas . La amiloidosis es una complicación rara asociada con la MM. Los órganos más comúnmente afectados son los riñones, el corazón, el bazo, los ganglios linfáticos y el hígado . El área pulmonar es un sitio poco frecuente de compromiso extramedular en la MM. La amiloidosis parenquimatosa difusa como manifestación pulmonar de la MM es aún más rara; solo se han notificado unos pocos casos .
La amiloidosis parenquimatosa difusa se caracteriza por la presencia de depósitos amiloides en los septos alveolares y las paredes de los vasos. El examen patológico de la amiloidosis pulmonar parenquimatosa difusa muestra depósitos de amiloide eosinofílico amorfo en los septos alveolares, especialmente alrededor de los vasos capilares . Por lo tanto, los hallazgos de TCAR en estos pacientes incluyen principalmente GGO, engrosamiento del septo interlobular, opacidad reticular intralobular y nódulos . La amiloidosis difusa a veces se acompaña de linfadenopatía mediastínica. El derrame pleural puede estar presente y ocasionalmente dominar el curso clínico. Se han descrito múltiples quistes y calcificaciones probablemente resultantes de paredes alveolares frágiles como consecuencia de la deposición amiloide tanto en las paredes alveolares como alrededor de los capilares . Las consideraciones diferenciales de la amiloidosis pulmonar parenquimatosa difusa son bastante amplias e incluyen neumonía, neumoconiosis, enfermedad pulmonar intersticial y carcinomatosis linfangítica.
La amiloidosis pulmonar parenquimatosa difusa tiene una presentación notablemente diferente y más clínica. Estos pacientes pueden desarrollar síntomas de tos y dificultad para respirar secundarios a los depósitos de amiloide. Se caracteriza por una deposición amiloide generalizada que involucra vasos pequeños y el intersticio . Esto se refleja en las pruebas de función pulmonar que muestran un patrón restrictivo con una capacidad de difusión reducida de monóxido de carbono e hipoxemia tras el esfuerzo . Los individuos afectados tienen más probabilidades de progresar a hipertensión pulmonar e insuficiencia respiratoria .
La biopsia de tejido es el estándar de oro para el diagnóstico y la tipificación de la amiloidosis. El diagnóstico de amiloidosis se confirma por la presencia de birrefringencia verde manzana bajo luz polarizada de una biopsia de tejido teñida con Rojo Congo . El diagnóstico de amiloidosis pulmonar es extremadamente importante y requiere un análisis histológico para diferenciarla de otras enfermedades pulmonares intersticiales. El diagnóstico de amiloide pulmonar se puede realizar mediante fibrobroncoscopia, VATLB y toracotomía abierta. Aunque la biopsia pulmonar transbronquial es útil en algunos casos de amiloidosis, puede ser menos eficaz para establecer el diagnóstico debido al límite de la cantidad de muestreo de biopsia. La ventilación pulmonar es altamente específica y sensible. La biopsia de un órgano con sospecha clínica es un procedimiento invasivo y puede estar asociada con complicaciones que incluyen hemorragia. Debido a que la amiloidosis es una enfermedad sistémica, las biopsias de rutina de sitios no sintomáticos, como la mucosa rectal, la almohadilla de grasa abdominal y las glándulas salivales labiales, se usan con mayor frecuencia . Sin embargo, las manifestaciones clínicas y radiológicas de la amiloidosis subcutánea son muy raras. En nuestro caso, la infiltración difusa de tejido blando de la capa de grasa subcutánea con abultamiento asimétrico de la pared torácica y abdominal se demostró en la TC. La biopsia quirúrgica de la piel, incluida la almohadilla de grasa subcutánea, se puede realizar de forma segura y es útil para diagnosticar la amiloidosis .
Una vez que el diagnóstico es claro, la amiloidosis pulmonar parenquimatosa difusa requiere intervención. El objetivo terapéutico para los pacientes con amiloidosis pulmonar simultánea y MM es la supresión de la producción de proteína amiloide que comprende la cadena ligera de inmunoglobulina . Los anticuerpos monoclonales como daratumumab (Dara, IgG1 humana anti-CD38) han mostrado una eficacia prometedora para el tratamiento de la MM recidivante y refractaria y de la amiloidosis fuertemente pretratada . La terapia fue bien tolerada. Se justifican los estudios prospectivos de daratumumab solo o en combinación con quimioterapia. El tratamiento de la amiloidosis sistémica tiene como objetivo reducir las poblaciones de células clonales que producen inmunoglobulinas amiloidogénicas, utilizando quimioterapia de dosis altas seguida de trasplante autógeno de células madre en pacientes cuidadosamente seleccionados. No se ha establecido su eficacia en el tratamiento de la amiloidosis pulmonar difusa. Se ha notificado trasplante pulmonar para amiloidosis pulmonar aislada . El AL amiloide contribuyó entonces a la hipertensión pulmonar (HP) con síntomas graves que requerían un trasplante de pulmón. Ellender et al. descrito un caso con PH de amiloidosis secundaria a lupus eritematoso sistémico y síndrome de Sjögren, el paciente recibió trasplante pulmonar bilateral y permaneció estable después de 7 años después del trasplante pulmonar . El trasplante de pulmón para amiloidosis pulmonar aislada o combinado con PH se puede realizar en pacientes altamente seleccionados con buenos resultados a largo plazo.
La amiloidosis parenquimatosa difusa suele ser un fenómeno sistémico con mal pronóstico. La mediana de supervivencia para los pacientes no tratados es de 13 meses, y con el desarrollo de insuficiencia cardíaca, la duración de la supervivencia disminuye a menos de 4 meses . En comparación con la amiloidosis pulmonar nodular, los pacientes con amiloidosis pulmonar parenquimatosa difusa tienen un pronóstico mucho peor . El empeoramiento gradual de la función pulmonar y los síntomas es típico.
En conclusión, la amiloidosis pulmonar parenquimatosa difusa es un trastorno fatal que es raro y a menudo no diagnosticado. Los radiólogos y los médicos deben considerar el amiloide en pacientes con enfermedades crónicas clínicamente desconcertantes, en particular aquellos con discrasias de células plasmáticas o estados inflamatorios crónicos. La biopsia de tejido es el estándar de oro. Con el uso de almohadilla de grasa subcutánea y biopsia de pulmón, se puede hacer un diagnóstico temprano.