La lesión de Essex-Lopresti no diagnosticada

La lesión de Essex-Lopresti es una lesión compleja poco frecuente del antebrazo que consiste en una fractura de la cabeza del radio, ruptura de la membrana interósea y ruptura de la articulación radio nar distal. Aunque lleva el nombre de Peter Essex-Lopresti, quien reportó dos casos en 19511, se acepta generalmente que la primera descripción data de 1946 en un artículo de Curr y Coe.2 Por lo general, es el resultado de una caída en la mano extendida. Una fuerza longitudinal se transmite a través de la muñeca a la cabeza del radio que está fracturado.1,3 Si se ejerce suficiente fuerza, la cabeza del radio se dislocará, después de lo cual se rompe la membrana interósea, se interrumpe la articulación radial distal y el radio migra proximalmente dejando al paciente con una inestabilidad compleja del antebrazo.4,5 A menudo se pasa por alto la lesión porque la atención se centra en la fractura de la cabeza del radio.6 Los síntomas en el antebrazo y la muñeca pueden ser mínimos en esta etapa. Entre 0.el 3% y el 5% de todas las fracturas de cabeza están asociadas con una lesión en la membrana interósea.7 Después de algunas semanas, el paciente experimenta dolor ulnocarpiano en la muñeca con restricción de movimiento debido a la prominencia relativa del cúbito.8,9 A medida que el radio se acorta, el dolor y la restricción de movimiento en el codo aumentan. Si bien el acortamiento de hasta 2 mm puede ocurrir después de una simple fractura de la cabeza y ser acomodado por ligamentos radio nares distales intactos,10,11 un acortamiento mayor que este sugiere fuertemente una lesión de Essex-Lopresti. También se deben apreciar diferencias menores en la varianza cubital entre las muñecas heridas y no heridas.

En 1988, Edwards y Jupiter6 clasificaron las lesiones de Essex-Lopresti en tres tipos: tipo I, una fractura de la cabeza con un gran fragmento desplazado y mínima o nula trituración que es susceptible de reducción abierta y fijación interna; tipo II, una fractura conminuta que no se puede reconstruir. Se recomienda la escisión de la cabeza con un reemplazo silástico (Dow Corning, Arlington, Tennessee) para evitar la migración proximal del eje del radio;6 tipo III, casos crónicos con migración proximal irreducible del radio. Los dos pacientes de su serie fueron tratados acortando el cúbito porque la tracción intraoperatoria no pudo restaurar la longitud del radio.6

Las opciones para el tratamiento de lesiones de tipo III son limitadas y controvertidas. No hay una estrategia acordada debido a la rareza de la lesión. Desde 1951, solo 20 casos han sido descritos por siete autores.1,3,7,11 – 14 Nuestro objetivo era establecer un enfoque estándar para esta lesión.

Pacientes y métodos

Entre 1999 y 2005 tratamos a 12 pacientes con una lesión de Essex-Lopresti tipo III no diagnosticada previamente y al menos 3 mm de acortamiento radial. Había siete hombres y cinco mujeres con una edad media de 44,9 años (26 a 54 años). Diez pacientes tenían lesiones adicionales en el miembro superior, mientras que dos tenían lesiones múltiples y solo dos tenían lesiones aisladas de Essex-Lopresti (Tabla I). La cirugía se realizó en una media de 4,6 meses (1 a 16) después de la lesión original en 11 pacientes, y después de 18 años en uno. El manejo quirúrgico de cada paciente se muestra en la Tabla I. Se realizó el reemplazo de la cabeza del radio en diez pacientes; se utilizó una prótesis monopolar (Link, Hamburgo, Alemania) en nueve y una prótesis bipolar (Tornier, Burscheid, Alemania) en uno (Fig. 1). Uno tuvo que ser retirado debido al aflojamiento (caso 8) y uno fue revisado dos veces para aflojar (caso 9). Tres pacientes se sometieron a un procedimiento de Sauve-Kapandji, incluido el de quien se extrajo la prótesis monopolar. El procedimiento de Sauve-Kapandji consiste en una artrodesis de la articulación radio-nar distal con la cabeza cubital atornillada a la base del radio distal después de compensar el movimiento hacia adelante del cúbito. Al mismo tiempo, la rotación del antebrazo se restaura mediante la resección de un segmento del cúbito de aproximadamente 12 mm de longitud. Esto produce una pseudoartrosis iatrogénica en la región del cúbito. El segmento cubital proximal asume entonces la función de una articulación giratoria.15,16

El seguimiento se realizó mediante examen clínico y radiológico a una media de 29,2 meses (2 a 69). La función de la extremidad superior se midió utilizando el cuestionario de resultados de Discapacidad de Brazo, Hombro y Mano (DASH).17 En esta escala, una puntuación de 0 indica función normal y 100, discapacidad máxima. El rango de movimiento se midió en el codo, el antebrazo y la muñeca. La función del codo se evaluó utilizando la Puntuación de Rendimiento del Codo de Morrey.18 Una puntuación de 95 a 100 representa un resultado excelente, 80 a 95 bueno, 50 a 80 promedio y menos de 50, pobre. La función de la muñeca se midió utilizando la puntuación de muñeca Mayo modificada.19 Puntuaciones entre 91 y 100 indican una excelente función, 80 a 90 buena, 65 a 79 moderada y por debajo de 65, pobre. La articulación radial distal se examinó clínicamente en busca de inestabilidad.

La fuerza de agarre se midió con un dinamómetro Jamar (Fabrication Enterprises Inc., White Plains, Nueva York) usando la otra mano como control. Después de tres mediciones bilaterales consecutivas, la fuerza de agarre en la muñeca lesionada se expresó como un porcentaje del control, lo que permitió un factor de corrección de 1,07 para la mano dominante sobre la no dominante.20

La satisfacción del paciente se determinó mediante cuestionario. Se pidió a los pacientes que declararan si estaban satisfechos con el resultado de su operación, si había reducido el dolor y mejorado la movilidad y si, en retrospectiva, volverían a someterse al mismo procedimiento.

Se tomaron radiografías anteroposterior y lateral del codo y antebrazo lesionados, y de ambas muñecas.

Resultados

La puntuación media del DASH postoperatorio fue de 55 (37 a 83) y la puntuación del Rendimiento del codo de Morrey fue de 72,2 (39 a 92). La flexión del codo fue de una media de flexión fija de 25° (0° a 40°) a 117,1° (90° a 135°). La pronación media fue de 43,3° (5 ° a 90°) y la supinación de 68,8° (5° a 90°).

La puntuación media de la muñeca Mayo fue de 61,3 (35 a 80); la flexión dorsal media fue de 47,1° (25 a 80°) y la flexión palmar media fue de 47,1° (30 a 60°). No había signos de inestabilidad en la muñeca. La migración radial proximal preoperatoria media fue de 7,25 mm (5 a 10), y en el postoperatorio, el valor fue de 0,25 mm (0 a 11).

La fuerza de agarre media fue del 68,5% (39,6% a 91).3%) del lado no afectado cuando se tuvo en cuenta un factor de corrección de 1,07 para la dominancia.

En cuatro casos pudimos lograr un funcionamiento satisfactorio o bueno simplemente reemplazando el cabezal radial. Estos pacientes también recuperaron una excelente fuerza de agarre (promedio de 89,2% (87% a 91,3%)), aunque los pacientes consideraron que el alivio del dolor era más importante.

En dos casos, la lesión de Essex-Lopresti se combinó con una fractura de Monteggia. Estos pacientes solo lograron una función media o deficiente con un agarre débil. La presencia de una fractura del eje del cúbito no solo hizo que el diagnóstico fuera más problemático debido a la dificultad de establecer la verdadera longitud relativa del radio, sino que también hizo que el realineamiento operativo de la articulación radionar fuera más difícil de juzgar.

En otros dos casos, la dislocación carpiana causó dificultades prácticas para realinear la articulación radial distal.

Diez pacientes estaban satisfechos con los resultados de su operación y dijeron que, dadas las mismas circunstancias, se someterían de nuevo al procedimiento. Dos no quedaron satisfechos porque su movilidad no mejoró. El dolor se redujo en 11, y siete afirmaron que su movilidad había mejorado.

Discusión

El manejo de la lesión de Essex-Lopresti sigue siendo un problema porque no hay una estrategia clara para su tratamiento. Los pocos casos publicados1, 3,7,11-14, 21 no dan una dirección clara.

Creemos que el factor más importante es restablecer la relación longitudinal apropiada entre el radio y el cúbito. Las articulaciones radionar proximales y distales deben reducirse completamente para estabilizar el antebrazo. Esto puede lograrse mediante el reemplazo de la cabeza del radio, que corrige la migración proximal, o mediante el acortamiento del cúbito distal.3,11–13 Resección de la cabeza del radio sólo es inapropiado.3

Reemplazar el cabezal es una operación exigente en estas circunstancias. La articulación radial distal debe reducirse mediante tracción radial y sostenerse con un cable Kirschner. El tamaño del implante también puede ser problemático, ya que una prótesis demasiado pequeña provocará inestabilidad. En el futuro, es posible utilizar prótesis modulares (Fig. 2). La prótesis de silicio tradicional no se recomienda debido a su alta tasa de complicaciones.12 El lugar de los aloinjertos de la cabeza no está claro. En 1997, Szabo et al13 reportaron éxito en dos casos, pero más recientemente, Karlstad et al12 solo lograron un resultado satisfactorio en uno de cuatro pacientes.

El procedimiento Sauve-Kapandji puede ser útil cuando la articulación radial distal permanece inestable, a pesar de la restauración de la alineación radial normal.3,7,16 Tratamos con éxito a tres pacientes con esta técnica (Fig. 3). Los tres se fusionaron sólidamente y recuperaron un buen agarre. A pesar de los informes en la literatura que indican lo contrario,22-24 no hubo puente óseo del defecto cubital ni irritación del nervio cubital.16 Daecke y Martini3 y Neuber et al7 han reportado resultados igualmente buenos.

Se ha sugerido que, si persiste la inestabilidad, se debe llevar a cabo una sinostosis radionar (la operación de «un antebrazo óseo») para evitar una mayor migración radial.9 Esto, sin embargo, resulta en una pérdida completa de rotación del antebrazo y no se recomienda.25 Los intentos de reconstruir la membrana interósea utilizando el tendón palmaris longus permanecen en una etapa experimental.3,4,26-28

Nuestros casos ilustran que el resultado funcional de una lesión de Essex-Lopresti depende de la presencia y la naturaleza de cualquier lesión asociada. También destacan la considerable fuerza necesaria para interrumpir la columna ósea del radio y los ligamentos interóseos. La mayoría de los casos reportados se han asociado con lesiones similares.1,4,6,7,13,14

Si bien nos hemos concentrado en la lesión de Essex-Lopresti no diagnosticada, destacamos la importancia de hacer el diagnóstico correcto en la etapa aguda. Cuando hay una fractura desplazada de la cabeza del radio, particularmente cuando se ha dislocado, la muñeca debe examinarse cuidadosamente para detectar dolor, inestabilidad y prominencia del cúbito, acompañado de dolor en la pronación y supinación del antebrazo. Si las radiografías de ambas muñecas en dos planos sugieren un desplazamiento proximal del radio de más de 1.9 mm, se debe sospechar una lesión de Essex-Lopresti y se debe realizar una resonancia magnética de todo el antebrazo para identificar daños en la membrana interósea y el complejo del ligamento ulnocarpiano.10,11 El diagnóstico puede complicarse por la presencia de lesiones asociadas.

No es posible predecir el resultado funcional de una lesión de Essex-Lopresti no diagnosticada en el caso individual. Sin embargo, la discapacidad residual se minimizará si se realinean el radio y el cúbito y se reemplaza la cabeza del radio. Si esto no logra estabilizar el antebrazo, recomendamos el procedimiento de Sauve-Kapandji para la artrodesis de la articulación radial distal.

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