Case Historie Av Kronisk Migrene: Oppdatering 2015 Del 2

en trinnvis veiledning til diagnose og behandling av pasient med ildfast kompleks hodepine.

Dette er den andre delen av vår serie med tittelen » Case History Of Kronisk Migrene.»Vår forrige artikkel fulgte diagnosen av en kompleks pasient med pseudonymet «Heather», som først ble sett da hun var 24 år gammel.1 For å oppsummere hadde Heather moderat kronisk daglig hodepine, med migrene 6 ganger per måned. Hun led også av angst og depresjon (den milde enden av det bipolare spekteret), hadde irritabel tarmsyndrom (IBS; primært diare) og nakkesmerter.

Historie: Heather ble foreskrevet topiramat (Topamax, andre) som forebyggende (startdose, 25 mg om natten, økende til 50 mg) samt følgende abortive medisiner: sumatriptan( Imitrex, andre), naproxen (Naprosyn, Aleve, andre), ondansentron (Zofran, andre) (for kvalme), og sporadisk hydrokodon-acetaminophen (Vicodin, Norco, andre). Heather rapporterte at topiramatet hjalp henne med hodepine, men muligens forverret depresjonen og forårsaket milde minneforstyrrelser-50 mg topiramat var det mest hun kunne tolerere fordi hun opplevde minneforstyrrelser ved høyere dose. Sumatriptan var bare mildt nyttig, men over-the-counter naproxen var nyttig og ondansetron lettet hennes kvalme. Hun trente 20 minutter daglig. Vi la til quetiapin (Seroquel, andre), sakte økende til 50 mg om natten, og erstattet rizatriptan (Maxalt, andre) for sumatriptan. Quetiapin hjalp hennes humør, men hun kunne ikke tolerere mer enn 25 mg qhs. Rizatriptan var ikke veldig nyttig, så vi foreskrev zolmitriptan (Zomig) nesespray. Vi oppfordret Også Heather til å se en psykoterapeut.

Seks Måneder Senere

Heather kom tilbake 6 måneder senere i en alder av 25 år. På dette tidspunktet var hennes menstruelle migrene alvorlige, men zolmitriptan nesespray (med naproxen) hjalp minst mesteparten av tiden. Heather syklet inn og ut av depresjon, vekslende med hypomani. Hun var kronisk irritabel og litt sint, som var i konflikt med relasjoner. Heather hadde hatt en grov gå av det. Hun hadde En deadbeat kjæreste, Eric, som liksom unnlatt å informere henne om sin kone og to barn. Hun måtte også forholde seg til en alkoholiker, fornærmende mor, selv om hennes 2 søstre var ganske støttende. Heather var ikke gruble om selvmord, men noen ganger ønsket hun var død. Hun hadde ingen aktive selvmordsplaner. Heather elsket sin jobb som frisør, finne trøst i salongen, men hun kranglet Med Alan, en ny stylist som hadde vært å stjele noen kunder. Så, sammen med hodepine og nakkesmerter, Var Heather sint og deprimert. Hun fant seg selv å se på hver ung, gift kvinne med misunnelse.

Spørsmål: Hvilke Behandlingsalternativer Bør Vurderes?

selvfølgelig hadde jeg en lang samtale Med Heather om psykoterapi. Hun var motvillig til å gå, på grunn av penger, tid, og stigma. Jeg foreslo en» glidende skala «terapeut eller en offentlig finansiert terapiorganisasjon og prøvde å» de-stigmatisere » å gå til terapi. Jeg sier ofte, » hvis det var opp til meg, ville alle i vårt land se en terapeut.»Jeg har funnet ut at det kan ta mange år med å presse og foreslå å overbevise motvillige pasienter om å søke terapi.

heathers hodepine ble noe kontrollert på topiramat (50 mg qhs) og kvetiapin (25 mg), med følgende abortmidler: zolmitriptan nesespray, naproxen, ondansetron og sporadisk hydrokodon. Hennes stemninger var mer av et problem på dette punktet. Dermed søkte jeg etter medisineringsalternativer som kunne hjelpe Heathers (milde) bipolare stemninger, så vel som hennes hodepine.

Muligheter inkludert: lamotrigin (Lamictal, andre), okskarbazepin (Trileptal, Oxtellar XR, andre), valproatnatrium (Depoken, andre), et annet atypisk antipsykotisk (som aripiprazol) eller litium (Litobid, andre). Jeg ønsket å unngå antidepressiva, selv om noen pasienter med bipolar lidelse som er på en tilstrekkelig stemningsstabilisator kan tolerere antidepressiva.

Lamotrigin har minimale bivirkninger(sjelden forårsaker lamotrigin tretthet eller vektøkning). Okskarbazepin er en mild (og ofte oversett) stemningsstabilisator som er tilgjengelig i en langtidsvirkende form (Oxtellar XR). Selv om det er relatert til karbamazepin (Tegretol, andre), har okskarbazepin markant færre bivirkninger. Valproatnatrium kan bidra til å stabilisere stemninger samt hodepine, men det har en tendens til å forårsake vektøkning og tretthet og har økt risiko hvis pasienten blir gravid. Å legge til aripiprazol er et alternativ fordi det ikke har en tendens til å forårsake vektøkning og tretthet som kvetiapin kan produsere. Litium, i lave doser, er ofte svært effektivt. Litium er sannsynligvis underutnyttet i den «milde» bipolare befolkningen. Men med litium, spesielt i høyere doser, begrenser vektøkning, tretthet og hypothyroidisme noe bruken.

vi bestemmer oss for å fortsette med lamotrigin-starter ved 25 mg og etter 10 dager øker til 50 mg (Tabell 1). Risikoen ved lamotrigin er Utvikling Av Stevens-Johnsons Syndrom (SJS) og toksisk epidermal nekrolyse (TEN). SJS er en immunologisk basert form av erythema multiforme-SJS og TEN er sannsynligvis manifestasjoner av samme sykdomsprosess, MED SJS som mildere og TI mer alvorlige. SJS involverer vanligvis slimhinner og hud. MED SJS er forholdet mellom mann og kvinne 2: 1 hos pasienter med genetisk predisponering. Infeksiøs SJS begynner med uspesifikke øvre luftveisinfeksjon symptomer, med en plutselig inntreden av hudlesjoner. Narkotikaårsaker er varierte – fra oksikamholdige NSAIDs til sulfa-legemidler til antikonvulsiva midler. Den mer alvorlige TEN innebærer mer hudområde involvering enn det som er sett med SJS.

Disse alvorlige systemiske reaksjonene og hudreaksjonene er kun observert hos omtrent 1 av 2500 til 3000 pasienter som tar lamotrigin. Imidlertid er en» vanlig » stoffutslett ofte sett (minst 10% av pasientene). TEN har en dødelighet på 30% til 50%, MENS SJS har en dødelighet på 1% til 5%. Med utslett stopper jeg lamotrigin(eller noe nytt for pasienten).

Lamotriginoppfølging

Tre uker Etter at vi startet lamotrigin, ringte Heather og rapporterte ingen utslett, men heller ingen forbedring i humør. Vi økte lamotriginen til 75 mg i 10 dager, deretter 100 mg per dag. Jeg instruerte henne om å avbryte lamotrigin ved første tegn på utslett. Seks uker senere kom Heather på besøk, og uttalte at hennes humør er betydelig forbedret. Hun hadde jobbet ut sine forskjeller Med Alan på jobb. Hun hadde vært mindre irritert og deprimert, og hennes følelse av «mind racing» hadde minsket. Mind racing kan være et resultat av flere forhold, spesielt angst vs mani (eller hypomani). Det er viktig å spørre om «kvaliteten» av grubling og racing. Hvis det er konstant bekymring, er angst den sannsynlige årsaken. Med hypomani kan det ganske enkelt være tilfeldige tanker som raser gjennom hjernen og ikke nødvendigvis knyttet til bekymring eller angst.

Heather hodepine var mer alvorlig med lamotrigin. Hun tok 50 mg topiramat som hodepineforebyggende, 25 mg kvetiapin for humør, søvn, hodepine og 100 mg lamotrigin for humør (selv om lamotrigin også kan lindre hodepine hos noen pasienter). Det er mulig at lamotriginen hadde forverret Heathers hodepine. Dette er en vanlig situasjon med komorbide forhold som vi sjonglerer ulike medisiner: et stoff kan hjelpe en tilstand, men forverre en annen. I dette tilfellet Var Heathers humør bedre på lamotrigin, men hennes hodepine var mer alvorlig.

Q: Hva Medisiner Endringer Bør Vurderes?

Vi kunne ha vurdert å legge til en annen medisin for Heathers hodepine eller redusere dosen av lamotrigin. Jeg velger vanligvis å redusere doseringen av medisiner som forårsaker betydelige bivirkninger i stedet for å legge til flere medisiner.

det er unntak fra dette, for eksempel når en pasient endelig finner et stoff som «er det eneste som noen gang har vært nyttig.»Med Heather valgte vi å redusere dosen lamotrigin fra 100 mg til 75 mg per dag. På det tidspunktet vurderte vi at hvis den reduserte dosen ikke hjalp henne hodepine, kunne ytterligere dosereduksjoner være nødvendig. Men fordi lamotrigin hadde vært veldig nyttig For Heathers humør, ønsket vi å prøve å jobbe med stoffet.

Da Heather var 26 år gammel besto regimet av lamotrigin (75 mg), topiramat (50 mg) og kvetiapin (25 mg). På grunn av bivirkninger kunne hun ikke tolerere høye doser av noen av disse medisinene. Hennes humør og irritabilitet hadde bedret seg på lamotrigin, men hennes hodepine var fortsatt ikke godt kontrollert. For å løse Det, Fikk Heather onabotulinumtoxinA (Botox) injeksjoner, SOM ER FDA-godkjent for behandling av kronisk migrene.

i kliniske studier hadde onabotulinumtoxinA en 55% til 65% sjanse for å produsere rimelig forbedring i hodepine i 2 til 3 måneder. DEN offisielle FDA-indikerte dosen er 155 enheter, via 31 injeksjoner; noen pasienter krever imidlertid 100 til 200 enheter. Gjentatte injeksjoner over tid (hver 3. måned i 1 år) kan ha en gunstig, kumulativ effekt. Onabotulinumtoxin a virker sannsynligvis på nevronnivå via antiinflammatoriske mekanismer. Botulinum kan være en effektiv inhibitor av den inflammatoriske forbindelsen kalsitonin-genrelatert peptid, noe som er avgjørende for propogering av kronisk migrene smerte.

Heather fikk 16 enheter i høyre og venstre tinning og panne (totalt 48 enheter; dette regnes som en lav dose). I 3 måneder etter onabotulinumtoxinA-injeksjoner ble Heathers hodepine 40% forbedret. Vi ga henne en andre serie injeksjoner i lav dose (48 enheter), noe som hjalp henne i ytterligere 2,5 måneder. Hennes humør ble forbedret og hennes medisinering regime forble den samme.

Heather hadde begynt å se en psykoterapeut for å håndtere mange problemer. Hun hadde sluttet å se kjæresten sin og lærte å sette grenser med henne vanskelig, alkoholisert mor. Heather gjorde yoga og trener og var mye mer positiv om hennes fremtid. Massasje hadde ikke vært veldig nyttig. Hun prøvde akupunktur, noe som kan være gunstig, men hennes resultater var kortvarige. Vi planla å vurdere matfølsomhetstesting på grunn av hennes migrene og IBS.

Ett År Senere

når Vi sier Heather i en alder av 27, hadde hennes hodepine økt til en daglig, moderat migrene. Hennes humør holdt seg stabil med lamotrigin og quetiapin. Vi økte topiramatet, men 50 mg var det maksimale hun kunne tolerere. Vi var ikke sikker på om topiramate var fortsatt nyttig. Dette er ofte sett med forebyggende medisiner fordi de kan miste effektivitet over tid. Den eneste måten å vurdere om medisinen fortsatt er noe effektiv, er å redusere eller avbryte den. Mange pasienter kan tolerere bare 25 eller 50 mg topiramat. Heather hadde ikke råd onabotulinumtoxinA injeksjoner fordi hennes økonomiske situasjon hadde tatt en tur til det verre med frisørsalong lukking. Heather opplevde også utbredt smerte, med ømhet i mange muskelgrupper. Hun så en reumatolog og ble diagnostisert med fibromyalgi.

Heather hadde nå 3 ofte knyttet» sentral sensibilisering » syndromer: migrene, IBS og fibromyalgi. Det er vanlig at sentrale sensibiliseringssyndrom grupperes sammen. Hodepine og fibromyalgi smerte påvirket hennes livskvalitet sterkt. Bortsett fra medisinering, oppfordret Vi Heather til å fortsette med trening, yoga og å ta vitamin D, noe som kan hjelpe depresjon og hodepine, blant andre forhold. Hun prøvde akupunktur, men lettelsen varte bare 2 dager.

Spørsmål: Hvilke Andre Medisineringsalternativer Bør Vurderes?

det var en rekke medisiner valg på dette punktet, inkludert:

• legge til en muskelavslappende
• prøver en kort løpet av en lav-dose steroid, som kan forverre hennes bipolar lidelse og vil bare hjelpe for en kort periode
• legge til et antidepressivum som brukes for smerte, slik som en trisykliske antidepressiva, duloksetin (Cymbalta, andre), etc. Hun var på stemningsstabilisatorer, og jeg trodde hun kunne tolerere lave doser av et antidepressivt middel uten å bli hypomanisk
• prøver opioider (ikke et godt valg i sin unge alder-det ville være en siste utvei),

Heather hadde syklet tilbake til en depresjon, hovedsakelig på grunn av å miste jobben. Hun var ensom og under økonomisk stress. Jeg oppfordret henne til å komme tilbake til psykoterapi, men Heather var motvillig til å gjøre det. Terapi var avgjørende I Heather situasjon; hun hadde noe gjenskapt sin barndom misbruk ved å være med en fornærmende mann. Dessverre er det altfor vanlig å gjenskape barndomspatologi som voksen.

Med utbruddet av depresjon, Heather var ikke lenger trener og ble overspising. Hun var tilbake sammen Med Eric, hennes liggende, fornærmende kjæreste. Dessverre, det er vanlig for kvinner å gå tilbake til en fornærmende forholdet. Barndoms patologiske forhold (Heather har en svært vanskelig mor) blir ofte spilt ut og gjentatt i voksen alder, noe som gjør psykoterapi viktig. Dessverre er virkeligheten at de fleste med vanskelige barndom ikke mottar den langsiktige terapien som er nødvendig for å arbeide gjennom de medfølgende problemene.

på grunn av hennes kroniske smerter (fibromyalgi, hodepine) og depresjon, la vi til en lav dose (30 mg) duloksetin. Heather fant det for stimulerende, og selv om hun ikke var hypomanisk, kunne hun ikke sove. Vi la til en lav dose (10 mg) nortriptylin om natten. Nortiptylin (Pamelor, andre) er en (mildere) metabolitt av amitriptylin, med mindre sedasjon og antikolinerge bivirkninger. Tricyclics som disse kan være nyttig for søvn, hodepine, fibromyalgi og IBS med diare. Heather hadde alle disse forholdene.

for å minimere medisinering forsøkte vi å finne stoffer som behandler flere komorbiditeter samtidig. Heather tolererte nortriptylinbrønnen, med minimal sedasjon og tørr munn. Vi innså at På grunn av hennes bipolar lidelse, Heather kanskje ikke være i stand til å tolerere mer enn 25 mg nortriptylin.

Heather ble sett igjen 6 måneder senere, i en alder av 28 år. Hun rapporterte forbedringer i humør og hodepine. Hun jobbet på en ny salong, hadde forlatt Eric, og var nå i gruppeterapi. Hun trente og fortsatte å praktisere yoga.

Rolle Av Genetisk Motstandskraft

Til Tross for hennes tidligere misbruk, Hadde Heather vist noe motstandskraft. Det er en viktig genetisk komponent til motstandskraft, lengden av serotonintransportøren genet. Fysisk, seksuell, emosjonell), er det forutsigbart hvordan et individ vil fungere i voksen alder ved å undersøke formen på serotoningenet. To lange armer til genet er gode, to korte armer fører vanligvis til en dysfunksjonell voksen (med alvorlig personlighetsforstyrrelsespatologi). Natur og næring spiller også inn. Hvis en person har to korte armer (dårlig), men en veldig god, ikke-fornærmende barndom, vil de vanligvis være ok. Hvis man har to lange armer til genet (bra), er de vanligvis ganske funksjonelle og gjør det bra som voksne—selv i møte med misbruk.

I en prospektiv apestudie tok Bennet et al to grupper av svært unge aper med en gruppe som hadde det kortarmede genet, og den andre hadde det langarmede genet.2 De ga da disse apene en» fornærmende » barndom ved å ha dem oppdratt ikke av mor, men av andre ungdom aper. Apekatter med de lange armene til genet gjorde det ganske bra og viste normal funksjon som voksne aper. De med korte armer til genet var dysfunksjonelle, sitter i hjørnet, blir asosial, biting, etc.

I dette tilfellet Hadde Heather betydelig misbruk som barn, men hadde ikke en personlighetsforstyrrelse og viste motstandskraft og innsikt, noe som indikerer at Hun sannsynligvis har to lange armer til genet. Dessverre påvirker misbruk som barn de utviklende nevrotransmitterbanene og resulterer ofte i moderat eller alvorlig psykopatologi, samt kronisk smerte.