Den 16. januar 2002 fløy En Garuda Indonesia Boeing 737 inn i en alvorlig tordenvær over Øya Java. Som pilotene kjempet hylende vind, kjøring regn, og pounding hagl, begge motorene rullet tilbake samtidig. Da mannskapet forsøkte å starte dem på nytt, mistet flyet all elektrisk kraft. Med nesten ingen instrumenter, ingen radioer, ingen lys og knapt noen flykontroller, kom flyet fra skyene bare noen få tusen meter over bakken — og flyplassen var ingen steder å se. Med bare sekunder på å bestemme hvor han skulle lande, klarte kapteinen å bringe flyet ned på En smal strekning av Bengawan Solo-Elven, og trakk nålen mellom to broer som sto bare 1500 meter fra hverandre. Halen traff den steinete elvbunnen og ble revet bort og drepte en flyvertinne, men resten av flyet stoppet intakt mot banken, og reddet livet til de andre 59 passasjerene og mannskapet. Mot oddsen hadde pilotene reddet dagen — men med rettigheter burde de ikke ha trengt det. Flyets motorer ble vurdert for å tåle nesten enhver tenkelig storm,og selv om de slått av, burde pilotene ha kunnet starte dem på nytt senere. Det ville være opp til etterforskerne å sette sammen hva som gikk galt.
Garuda Indonesia flight 421 var en regelmessig planlagt innenriksflyvning fra Byen Mataram på Øya Lombok til Den store Javan-byen Yogyakarta (uttalt Jog-yakarta). Som mange andre flyreiser Med Indonesias flaggbærer var Flyet av valget For Denne ruten Boeing 737, det mest populære passasjerflyet i himmelen.
Indonesia er avhengig tungt på flytrafikken for å koble sine hundrevis av spredte øyer, men den tropiske øygruppen kan presentere alle slags farer for fly, spesielt uvær. Januar faller under Indonesias regntid, som har vært kjent for å produsere noen av de mest intense tordenvær i verden. Navigere rundt disse stormene var en daglig oppgave for piloter som var planlagt å utføre flight 421 den 16. januar 2002. Hvis Det var noen som kunne stole på å gjøre det, kunne Det ha vært Kaptein Abdul Rozaq. Han jobbet seg opp fra å selge frukt på Gatene I Jakarta til å fly For Indonesias nasjonale flyselskap ved å bevise seg gjennom hardt arbeid: av tusenvis av søkere fikk bare en håndfull prestisjetunge stipend for Å gå Til Garudas flyskole, og han var blant dem. Nå, tiår senere, hadde han samlet 14.000 flytimer og var en av de mest seniorpilotene i selskapet. Hans første offiser, Harry Gunawan, hadde en svært respektabel 7000 timer av seg selv.
Flight 421 ble lett lastet den dagen, med 54 passasjerer og seks mannskap fylle 737 til litt under halv kapasitet. Klokka 8: 20 UTC (4: 20 lokal tid) forlot flyet Lombok International Airport I Mataram-forstaden Ampenan, ledet vest til Adisucipto International Airport I Yogyakarta. Flight 421 fortsatte normalt til rundt 9: 10 UTC, kort tid etter å ha forlatt sin cruising høyde på 28.000 fot. Det var på dette tidspunktet at pilotene observert en linje med kraftige tordenvær mellom deres posisjon og flyplassen. Disse enorme cumulonimbusskyene strekte seg opp til 62.000 fot, høyt inn i stratosfæren, og den eneste måten å unngå dem var å prøve å finne et svakt sted å gå mellom cellene. Etter å ha allerede kommet inn i skydekselet, ville de måtte stole på deres værradar om bord for å bestemme veien for minst motstand.
radaren viste flere områder med intens nedbør angitt i rødt, med tre hull vist i grønt: en til høyre, en til venstre og en til venstre. Kaptein Rozaq var kjent med området og trodde at det første gapet til venstre ville være det mest praktiske. Gapet lenger til venstre gikk gjennom begrenset militært luftrom, og han ville trenge spesiell tillatelse fra flytrafikkontrollen for å komme inn i den. Gapet til høyre var mindre direkte, men det hadde også et mye mer materielt problem: En 9.500 fot vulkan kalt Mount Merapi, som ville ligge nær deres tilnærmingsbane hvis de prøvde å gå på den måten – et stort ansvar med tanke på at de allerede var ryddet for å synke til 9.000 fot. Det beste valget var derfor å gå til midtgapet. Etter å ha informert kontrolleren om at de var omkjøring for å unngå vær, estimerte pilotene at de ville komme over ET veipunkt KALT PURWO klokka 9:22. Lite visste de at dette ville være deres siste kommunikasjon med ATC.
Kaptein Rozaq og Første Offiser Gunawan trodde de fløy inn i et gap mellom tordenværcellene, men de hadde faktisk blitt offer for et triks så gammelt som radar selv. 737s radarsystem oppdager intensiteten av nedbør ved å sende ut en elektromagnetisk puls og måle hvor mye energi som spretter tilbake. Et mer intenst retursignal betyr at mer intens nedbør avbøyer radiobølgene. Men hvis nedbøren i en storm er tilstrekkelig tung, kan radiobølgene helt avbøyes uten å trenge helt inn i stormen. Dette etterlater en radarskygge: en sone bak avbøyningspunktet som vises som klart, fordi det ikke er noe signal tilbake fra det området. I motsetning til et faktisk klart område, hvor signalet ikke kommer tilbake fordi det ikke er noe å sprette av, vises dette området klart fordi ingen signal kan komme inn i det i utgangspunktet. «Gapet» Som Kaptein Rozaq hadde valgt, var faktisk en radarskygge, et område hvor nedbør var så intens at hans radar ikke kunne trenge inn i den.
så snart flight 421 kom inn i dette fantomgapet, forsvant gapet og ble erstattet av et hav av rødt på værradaren. Tilsynelatende ut av ingensteds, kraftig turbulens rystet flyet, og kraftig regn slengte mot frontruten. Små hagl banket skroget av tusenvis hvert sekund. Pilotene slet med å opprettholde kontrollen over flyet da voldsomme vinder kastet det opp og ned og fra side til side, og de kunne knapt høre hverandre over haglens uhellige larm. Dette var uten tvil den mest intense stormen som de eller deres passasjerer noensinne hadde sett. Så tett var konsentrasjonen av hagl at det satte av bakken nærhet varslingssystem, som begynte å blare, » TERRENG! TERRENG!»da flyet gikk ned gjennom 18.000 fot.
Knapt et minutt etter å ha kommet inn i stormen, var motorene allerede anstrengende for å holde seg opplyst blant det voldelige atmosfæriske angrepet. Når en motor inntar vann og is sammen med luft, øker den effektive tettheten av luften, og motoren må jobbe hardere for å produsere samme mengde trykk. Etter hvert som mer og mer regn og hagl strømmet inn i motorene i flight 421, ble volumet av vann inne i motorene så stort at de ikke kunne opprettholde forbrenning. Motorene begynte å miste kraft, og innen 90 sekunder etter å ha kommet inn i stormen, flammet de begge ut samtidig.
tapet av motorkraft førte også til tap av elektrisk kraft da generatorene i motorene sluttet å gå. Lysene flimret og gikk ut, mens viktige systemer som Kaptein Rozaqs instrumenter ble omdirigert via nødbussen til flyets batteri. Alt som ikke kunne drives av batteriet, sluttet å fungere, inkludert hydrauliske pumper som beveger flykontrollene. Alle kontrollene gikk inn i manuell reversering, og koblet kontrollflatene direkte til åket uten hydraulisk assistanse. Med cockpiten badet i svak glød av instrumentpanelet, rozaq kalt for motoren tenne prosedyre, et element som begge pilotene hadde lært utenat i trening. Første Offiser Gunawan satte opp motoren og vendte tenningsbryteren, men ingenting skjedde. Det var fortsatt for mye vann inne i motorene for å starte forbrenning, og selv om ingen pilot visste det, ville det være umulig å starte motoren på nytt så lenge de var i hjertet av stormen.
Etter det første forsøket, rozaq kalt for tenne sekvensen igjen. Men etter et minutt gikk og motoren ikke lyser, virket det for ham at prosessen ikke fungerte. (Selv om han burde ha ventet tre minutter per håndboken, ville dette ikke ha gjort noen forskjell i det faktiske resultatet.) Videre, hvis de fortsatte å forsøke å tenne motoren av batteristrøm, ville de tømme batteriet, og da ville de være i virkelige problemer. Rozaq instruerte Derfor Gunawan om å starte Auxiliary Power Unit, ELLER APU, en generator som ville gi elektrisk kraft til alle flysystemer og muliggjøre flere omstart forsøk.
Rozaq og Gunawan var uvitende om at De allerede var i virkelige problemer. Batteriet på denne 737 hadde vært nedverdigende i noen tid. Lenge før flight 421, korrosjon forårsaket batteriets temperatursensor å skille fra batteriet. Uten en temperatursensor kunne ikke batteriets beskyttelse mot overoppheting fungere, og i månedene eller årene som fulgte overopphetet batteriet gjentatte ganger på grunn av overlading. Batteriet består av mer enn et dusin individuelle celler som sammen kan produsere et elektrisk potensial på 24 volt, men på grunn av gjentatt overoppheting, celle #12 — som ligger i den varmeste delen av batteriet — split åpen kort tid før flight 421, forårsaker sin tilførsel av elektrolytt å unnslippe. Dette falt det totale potensialet til batteriet fra 24 volt til 22 volt. Pilotene hadde lagt merke til at batteriet viste en lavere spenning enn normalt før flyet, men 22 volt var ikke helt lavt nok til at batteriet skulle betraktes som feil, så de tenkte ikke på det. Det de ikke visste var at ved 22 volt ville batteriet ikke kunne levere tilstrekkelig strøm til to motorforsøk og fortsatt starte APU. Når batteriets ladning avtar på grunn av strømuttak, reduseres spenningen som den kan gi også. De to back-to-back motor restart forsøk falt spenningen under 18 volt, MEN APU tenning kreves mer strøm enn 18 volt kunne levere.
Da Førsteoffiser Gunawan vendte bryteren for å starte APU, falt spenningen til 12 volt, for lav til å drive nødbussen; som et resultat mislyktes flyets hele elektriske system. Kaptein Rozaqs hele instrumentpanel ble mørkt, og etterlot ham med tre analoge standby-instrumenter like over midtkonsollen: en liten holdningsindikator, en hastighetsindikator og et magnetisk kompass. Begge radioer mislyktes sammen med flyets transponder. På air traffic control center I Yogyakarta falt flight 421 av sekundære radarskjermer; kontrolleren begynte å ringe flyet for å be om sin posisjon, men det var ikke noe svar. Ombord på flyet kunne passasjerene høre Førsteoffiser Gunawan rope » Mayday, mayday!»over radioen, men han kunne like godt ha skreket direkte inn i hylende tomrommet.
uten batteristrøm var det ingen måte å starte motorene eller APU — de ville bli tvunget til å lage en død pinne landing et sted i Sentrale Java. Men med ingen radioer og ingen navigasjonsutstyr utover et enkelt kompass, hadde pilotene ingen måte å bestemme sin posisjon mens de ikke kunne se bakken. Rozaq og Gunawan fant seg hjelpeløse, i stand til å gjøre lite mer enn å holde flyet nivå som det falt gjennom stormen med en hastighet på 4000 fot per minutt. I fravær av ytterligere tiltak som ville hjelpe deres situasjon, ba de til gud for frelse.
etter det som virket som en evighet, kom flyet plutselig ut av stormen i en høyde på 8000 fot, og regnet og haglet forsvant så raskt som de hadde kommet. Fra denne høyden ville pilotene ha mindre enn to minutter til å velge et landingssted og stille opp for en tilnærming. Basert på synlige landemerker bestemte De seg for at de var et sted sør for Surakarta city, Men Surakarta flyplass var bak dem og utenfor rekkevidde. Foran dem lå en viltvoksende slette dekket med tusenvis av rismarker, som ikke kunne gi en sikker landingsflate. Men halverer sletten var den smale Bengawan Solo River, som i dette området var bare begynnelsen sin reise til sjøen. Vannet var høyst et par meter dypt, og bare omtrent dobbelt så bredt som 737s vingespenn med overhengende trær, men pilotene så ikke noe bedre alternativ. Bryting med de tunge og svake manuelle kontrollene, Kaptein Rozaq kjempet seg gjennom en nesten 360 graders sving for å stille opp med den eneste rette strekningen av elva han kunne finne.
hans mål var en del av elva nær landsbyen Bulakan, ca 1500 meter med tre-lined vann klemt mellom to broer og en strekning av steinete stryk. Kommer inn lavt over den første broen, Trakk Kaptein Rozaq tilbake og bremset, og flyet smalt inn i vannet med en tung tud. Reiser på 300 kilometer i timen, hoppet 737 av den steinete elvbunnen og rippet ut gulvet i halen. I et blunk vendte den bakre byssen, en av toaletter, APU, flyopptakerne og flyvernes seter under halen og desintegrerte, drepte øyeblikkelig en av flyvertene og alvorlig skadet sin setekammerat da de ble knust mot elvbunnen. Flyet fortsatte uten dem, rystet og rystet da det gikk, rippet seter ut av gulvet og dusjet bagasjen ut av knuste overheadkasser. Så, etter bare noen få opprivende sekunder, flyet bakken til å stoppe opp mot høyre bredd av elva, med noen hull i gulvet og en frittliggende motor, men ellers intakt. Selv om Det var flere alvorlige skader og en flyvertinne var død, Kaptein Abdul Rozaq Og Styrmann Harry Gunawan hadde brakt sin lammet flyet ned i ett stykke, redde livet til 59 ut av 60 passasjerer og mannskap.
redningen av passasjerene viste seg å være en delikat affære. Selv om de fleste passasjerene klarte å gå ut av flyet gjennom høyre side og vade til land, hadde en rekke personer fått alvorlige skader som forhindret dem i å rømme, og noen metoder måtte bli funnet for å trekke dem fra flyet. Under Ledelse Av Kaptein Rozaq, en fisker klarte å utføre en skadet passasjer ved hjelp av vinge utgangsdøren som en provisorisk båre. Lokale innbyggere kjørte skadde passasjerer og flyvertinnene til sykehus I Surakarta ved hjelp av sine personlige biler. Etter å ha sørget for at alle hadde blitt evakuert, Ringte Kaptein Rozaq Garuda operations center på mobiltelefonen for å fortelle dem hva som hadde skjedd – på det tidspunktet var alt de visste at flyet hadde falt av radar og angivelig landet på en elv et Sted I Sentrale Java. Bare nå, to timer etter ulykken, kom nødetatene endelig til scenen.
Etterforskere fra Indonesias National Transportation Safety Committee (KNKT) var opptatt av å forstå hvorfor en 737 hadde mistet begge motorene i fly — og Det var Også Den Amerikanske NTSB. Det første spørsmålet var hvorfor motorene flammet ut i det hele tatt.
det var allerede kjent at kraftig nedbør kunne få en motor til å flamme ut, fordi det hadde skjedd før. Tre slike hendelser skjedde på 737 på slutten av 1980-tallet, inkludert den beryktede 1988-nødsituasjonen ombord PÅ TACA flight 110. I så fall var en 737 med 45 passasjerer og mannskap ombord på vei Til New Orleans på et fly fra Belize da det fløy gjennom en alvorlig tordenvær over Mexicogolfen. Begge motorene inntok hagl og flammet ut; haglene skadet motorene utover håp om å starte på nytt, og pilotene endte med å lage en spektakulær dødpinne som landet på en elv i Mississippi delta. En lignende dobbel motorfeil oppstod på Et Air Europe-fly i 1987, og En Kontinental flytur i 1989 mistet også en motor under lignende omstendigheter. ETTER disse hendelsene redesignet CFM International FLERE aspekter AV CFM-56-motoren for å gjøre DEN mindre utsatt for tung nedbør, inkludert å endre formen på spinneren og vifteskiven for å få dem til å avlede hagl bort fra kjernen. Federal Aviation Administration krevde også at jetmotorer skulle fortsette å operere under et atmosfærisk nedbør-til-luft-forhold på 10 gram per kubikkmeter, et volum som sikkert kunne betraktes som voldsomt. Så hvorfor forhindret ikke disse endringene krasjet Av Garuda Indonesia flight 421?
Etterforskerne brukte flere biter av data for å prøve å anslå volumet av nedbør oppstått av flight 421 i øyeblikket motorene sviktet. Ved å korrelere hastigheten av overflødig drivstoff flyt til motorer med svingninger i lyden av hagl på cockpit diktafon, i kombinasjon med det faktum at tettheten av hagl satt av bakken nærhet varslingssystem, de var i stand til å utlede en figur på ca 18 gram nedbør per kubikkmeter luft (hvorav de fleste var hagl) — nesten dobbelt hva motorene ble sertifisert for å tåle. Faktisk sa British Air Accidents Investigation Branch, som analyserte CVR, at nedbøren på flight 421 var den mest intense noensinne registrert fra ombord på et fly så langt de var klar over. Endelig viste tester utført av MOTORPRODUSENTEN CFM International at I praksis vil EN CFM-56-motor flamme ut ved et nedbørsvolum på 17,8 gram per kubikkmeter-akkurat der motorene ga opp spøkelset på flight 421. Det var ikke noe galt med motorene eller metoden som de ble sertifisert: i stedet, skjebnesvangre fly hadde fløyet inn i en rett og slett bibelsk haglstorm som overveldet alle beskyttelsessystemer.
en nedrivning av motorene viste at ingen skade oppstod før støt, og at begge motorene teoretisk kunne ha blitt startet på nytt. Først etter å ha undersøkt flyets batteri, forsto etterforskerne hvorfor pilotene ikke kunne gjøre det. Skaden på # 12-cellen forårsaket at batteriets spenning falt til nær bunnen av det akseptable området, hvor det ikke var i stand til å gi nok strøm til å gjennomføre to motorstartforsøk og fortsatt starte APU. Pilotene kunne ikke ha spådd at deres handlinger ville tømme batteriet fordi de ikke visste at begge deres relight-forsøk ville mislykkes, og de visste heller ikke nøyaktig hvor mange volt hvert forsøk ville kreve. Da Første Offiser Gunawan vendte bryteren for å starte APU, ville han absolutt ikke ha sett på batterispenningen før han gjorde det-det ville heller ikke ha betydning, for da hadde batteriet ikke lenger nok strøm til å gjøre noe nyttig uansett. Etter at batteriet mislyktes, ble flyet en veldig dyr metallklump med god aerodynamikk, men ikke mye annet går for det. Bare På Grunn Av Kaptein Rozaqs raske tenkning ble et katastrofalt krasj i et risfelt eller en landsby forhindret. Det måtte imidlertid også bemerkes at riktige prosedyrer rådet mannskapet til ikke å nøle før DU startet APU under et scenario med to motorfeil. Hadde DE startet APU først, ville ytterligere omstartforsøk ikke blitt utført av batteriet, og de kunne sannsynligvis ha vendt motorene og landet trygt etter å ha forlatt stormen.
det siste gjenværende undersøkelsesområdet var pilotens beslutning om å fly inn i stormen i utgangspunktet. Gapet som de trodde de så, viste seg å være en radarskygge, og de to virkelige hullene på hver side av den inneholdt ulike hindringer som gjorde at de virket mindre tiltalende. Men radar skygging var et velkjent fenomen, og pilotene faktisk kunne ha vært i stand til å oppdage det hvis de hadde fått bedre opplæring i hvordan du bruker deres radar system. Systemet hadde en funksjon som tillot piloten å vippe den opp og ned, skanne skyene i forskjellige høyder for å få en bedre følelse av plasseringen av den tyngste nedbør. Skanning av skyen gjennom radarens fulle spekter av utslippsvinkler kunne ha vist at gapet sannsynligvis var en illusjon ved å avsløre litt lettere (men fortsatt veldig tung) nedbør enten over eller under den. Men hvis pilotene ikke forstår radarsystemet, eller de undervurderer trusselen om radarskygge, kan denne ekstra funksjonaliteten vise seg ubrukelig — noe som skjedde på flight 421. For alle sine års erfaring, Rozaq og Gunawan kunne bare jobbe med det De hadde fått Av Indonesias heller laber pilot training system, og selv en utrolig dyktig pilot Som Rozaq kan ikke forventes å ha handlet på informasjon som Han ikke visste eksisterte. Dessuten, lignende tordenvær er svært vanlig i regntiden, og Ingen SIGMETs råd om uvær hadde blitt utstedt, så han hadde ingen grunn til å forvente noe utenom det vanlige, mye mindre den mest intense nedbør noensinne kjent for å ha blitt møtt av et passasjerfly.
I SIN endelige rapport anbefalte KNKT AT CFM International lager en spesiell prosedyre for å tenne motorene mens de er i kraftig nedbør for å forhindre gjentatte forsøk under forhold der motoren ikke kan gjenopprettes, og AT CFM gir veiledning for å hjelpe piloter med å optimalisere motorens vann/haglinntakskapasitet, dersom et annet mannskap befinner seg i en lignende situasjon. NTSB har bemerket at alle kjente hendelser av motorflamme ut på grunn av nedbør oppstod under nedstigning gjennom en storm med høy fremdriftshastighet og lav gassinnstilling; faktisk gir den lave strøminnstillingen mer hagl inn i motoren fordi viftedisken ikke spinner så fort og hagl kan lettere snike seg gjennom hullene. Akselerere motorene før du går inn i et område med nedbør kan hindre flammen ut selv i svært intens hagl. Etterforskerne anbefalte Også At Indonesias meteorologiske tjeneste utsteder SIGMET-advarsler når det oppdages alvorlig vær, og At Indonesiske flyselskaper gir mer omfattende opplæring til piloter på evnen til deres værradar. Separat oppfordret NTSB FAA til å publisere klar veiledning for piloter om konsekvensene av å utføre motorbelysningsoppgavene-spesielt å starte APU-ute av drift.
krasjet Av Garuda Indonesia flight 421 er en sterk påminnelse om at det er mulig for et fly å møte værforhold som overstiger de som det var sertifisert for å overleve. Den beste måten å forhindre en slik forekomst på er å unngå å fly inn i alvorlige stormer i utgangspunktet. Å ta en sjanse på et gap uten å evaluere det riktig er en oppskrift på katastrofe. For resten av sin karriere Var Kaptein Rozaq utvilsomt mer forsiktig med å navigere i stormfullt vær — og man kan håpe at det samme kan sies om tusenvis av andre piloter over Hele Indonesia. FAA publikasjoner oppfordrer piloter til å holde en minimumsavstand på 20 nautiske mil fra noen alvorlig tordenvær, en tommelfingerregel som pilotene i flight 421 ikke fulgte. Gapet Som Rozaq valgte å fly gjennom, selv om Det virkelig hadde eksistert, var rett og slett for smalt til å holde flyet trygt unna det alvorlige været. Hans utmerkede flyging under press reddet 59 liv-men fremover er den beste løsningen ikke å stole på hver pilots evne til å lykkes med å grøfte et flyselskap, men for å unngå å måtte grøfte flyruter i det hele tatt.
Bli med i diskusjonen om denne artikkelen På Reddit!
Besøk r / admiralcloudberg å lese over 170 lignende artikler.
du kan også støtte Meg På Patreon.