Lungeemboli (PE) oppstår når en lungearterie blir blokkert-vanligvis av en blodpropp som har brutt fri fra sitt opprinnelsessted og embolisert eller migrert til lungene. HVIS feildiagnostisert, ukjent eller ubehandlet, KAN PE forårsake død raskt-innen bare en time. Det er dødelig i opptil 26% av tilfellene.
Massiv PE, definert som å forårsake 50% eller mer okklusjon av lungekapillærsengen, kan resultere i obstruktiv sjokk med systemisk hypoperfusjon(lav hjerteutgang og akutt pulmonal hypertensjon med høyre ventrikulær svikt). Det må løses umiddelbart for å redde pasientens liv.
den sanne forekomsten AV LE er ukjent. Estimater varierer mye fra 500.000 til 780.000 tilfeller årlig i Usa. Uoppdaget PE er et hyppig obduksjonsfunn, med estimater på mer enn 400.000 udiagnostiserte postmortem tilfeller. På grunn av sin høye dødelighet og de diagnostiske utfordringene det utgjør, må klinikere være flittige i å forebygge PE, gjenkjenne det tidlig og gi rask og passende behandling.
Patofysiologi
den vanlige underliggende årsaken til LE er dyp venetrombose (DVT) i en nedre ekstremitet, bekkenet eller til og med en øvre ekstremitet. (Se Hvordan en lungeemboli utvikler seg ved å klikke PÅ PDF-ikonet ovenfor.)
DVT, i sin tur, vanligvis resultater fra en eller flere av disse forholdene: venøs stasis, blod hyperkoagulerbarhet (økt clotting), eller endovaskulær skade. Kjent kollektivt Som Virchows triad, kan disse forholdene stamme fra en rekke situasjoner. For eksempel kan venøs stasis og hyperkoagulerbarhet skyldes immobilisering eller regionale tilstander med lav blodstrøm forårsaket av traumer (spesielt til underbenene), brannsår, sjokk, fedme eller hjertesykdom. Endovaskulær skade kan stamme fra sentral venøs tilgang eller venøse prosedyrer, når invasjon og manipulering av intimalveggen i venen øker blodplateaggregering eller fibrinproduksjon, noe som forårsaker koagulasjonsdannelse. (Se Risikofaktorer For Virchows triade og PE ved å klikke PÅ PDF-ikonet ovenfor.)
Komplikasjoner
lungeinfarkt kan forekomme, selv om Det vanligvis oppstår senere, under heparininfusjon eller annen behandling. Formentlig er infarkt relatert til innledende koagulasjonsstabilitet og sammenbrudd, noe som resulterer i ytterligere distal embolisering som okkluderer de subpleurale blodkarene. Pulmonal infarkt manifesterer på brystet X-ray som en pleural-basert, kileformet tetthet kalt En Hampton hump. Denne tettheten reflekterer parenkymal nekrose (perifere områder hvor redusert blodtilførsel har ødelagt vev) og resultater fra pulmonal infarkt til perifere lunge regioner. Nekrose er forbundet med brystsmerter og hemoptyse. Livstruende hemoptyse kan oppstå fra kvælning og åndedrettsstans, ikke fra de hemodynamiske konsekvensene av blodtap.
Tegn og symptomer
OFTE FORÅRSAKER IKKE PE og DVT symptomer, noe som gjør disse tilstandene utfordrende å oppdage. I mange pasienter, selv omfattende testing ikke klarer å bekrefte disse lidelsene.
NÅR PE tegn og symptomer oppstår, kan DE være uspesifikke, og inkluderer:
- kortpustethet
- tørr hoste
- hemoptyse
- diaphorese eller plutselige brystsmerter som forverres med dyp inspirasjon. Brystsmerter vanligvis følger lunge infarkt, som pleura er den eneste delen av lungen som kan føle smerte.
mer alvorlige kliniske funn kan inkludere hypotensjon, hypoksemi og bevissthetstap. Klassisk forekommer disse med en massiv PE, flere PE eller in situ koagulutbredelse.
DVT forårsaker tegn og symptomer hos bare omtrent halvparten av de berørte. Tegn og symptomer på DVT i beinet inkluderer ben eller kalv smerte, spesielt på dorsiflexion (positive Homans ‘ tegn); rødhet eller misfarging; og økt varme og hevelse i det berørte beinet. Tidlig DVT diagnose og behandling er avgjørende, bidrar til å hindre emboli fra å migrere til pulmonal vaskulatur.
Diagnose
Klinikere kan bruke et scoring verktøy som Geneva score for Å hjelpe PE diagnose. Den forenklede geneva-poengsummen er basert på ni pasientrisikofaktorer og kliniske variabler; pasienter med en total score på to poeng eller mindre anses usannsynlig å ha LE.
for eksempel, hvor hvert element bærer ett punkt, antar en pasient:
- HAR en HISTORIE med EN TIDLIGERE DVT ELLER PE (1 poeng)
- er 65 år eller eldre (1 poeng)
- har hemoptyse (1 poeng).
denne pasientens totale poengsum er 3 poeng, noe som betyr en forhøyet prediksjon AV PE som garanterer ytterligere diagnostisk inngrep.
Spesifikke tester
i sykehusinnstillingen er den vanligste radiologiske testen en Brystrøntgen. DET er imidlertid verken følsomt eller spesifikt FOR PE. Oftere hjelper En Røntgen med å identifisere forhold som kan etterligne PE. MED PE viser en røntgenstråle vanligvis minimal eller ingen atelektase. Sjelden kan mer spesifikke indikatorer FOR PE vises På Røntgen, for Eksempel Westermark-tegnet (redusert blodvolum), hyperlucency (redusert tetthet) og Hampton hump (som vises i perifere lungeområder). Ultralyd (inkludert tosidig ultralyd) kan brukes til å lokalisere primære blodpropper i ekstremiteter.
de dype bekkenårene er vanskelige å evaluere med disse ikke-invasive testene, så ytterligere tester kan gjøres hvis klinisk mistanke om PE er høy. Lungeventilasjon / perfusjon (v / Q) skanning med radioisotoper kan oppdage en blodpropp som hindrer blodstrømmen til lungen. Selv om det er nyttig når testresultater viser en normal eller høy sannsynlighet, er et middels sannsynlighet V / Q-resultat ufullstendig for PE.
Pulmonal angiografi kan brukes til å vise hvor en blodpropp er å kutte blodtilførselen til et fartøy. En kontrast-forbedret spiralformet computertomografi skanning kan være mindre invasiv og nå er mer vanlig å visualisere blodpropper og diagnostisere PE.
Ytterligere tester, som ekkokardiografi, elektrokardiografi, magnetisk resonansavbildning og laboratorietester (Som d-dimer-testing), kan bestilles for å oppdage andre forhold eller for ytterligere å utelukke, støtte ELLER bekrefte PE.
Siden introduksjonen på 1990-tallet har d-dimer-testen blitt viktig når trombotiske lidelser mistenkes, selv om positive resultater kan være vanskelig å tolke. Et negativt resultat utelukker nesten trombose; et positivt resultat kan indikere trombose, men utelukker ikke andre forhold, som leversykdom, nyre-eller hjertesvikt eller kreft. Derfor garanterer en positiv d-dimer-test generelt ytterligere testing for å utelukke eller støtte andre sykdommer og tilstander.
Ledelse
målet med behandlingen er å stoppe PE-evolusjonen ved å redusere forplantningen av en eksisterende blodpropp eller forhindre at en ny blodpropp dannes og emboliseres. En pasient med bekreftet PE kan få antikoagulantia eller trombolytika eller kan gjennomgå kirurgi.
Hemodynamisk signifikant PE er ofte en indikasjon på trombolyse (blodpropp lysis) i stedet for bare antikoagulant terapi. In situ koagulasjon kan behandles effektivt med antikoagulasjon hvis intervensjonen starter tidlig og terapeutiske mål oppnås og opprettholdes. Bruk av heparin nomograms kan hjelpe klinikere nå disse målene og minimere svikt.
selv om heparin og warfarin ikke lyser eksisterende blodpropper, bidrar de til å forhindre koagulasjonsforplantning og tillater kroppen å lyse blodproppen naturlig. Den naturlige lytiske prosessen tar flere måneder å bryte ned blodpropp og recannulize fartøyet, så langvarig antikoagulasjon er nødvendig. Warfarin (Coumadin) gis oralt, men trer ikke i kraft i flere dager; vanligvis er det gitt i kombinasjon med Iv heparin til en passende Internasjonal Normalisert Ratio (INR) er nådd. Målet med antikoagulant terapi er å oppnå EN INR på 2 til 2,5 i et område på 3 til 6 måneder. Mulige bivirkninger av antikoagulantia inkluderer blåmerker og blødninger.
Felleskommisjonen bemerker at antikoagulantia er mer sannsynlige enn andre medisiner for å forårsake skade på grunn av deres komplekse dosering, utilstrekkelig overvåking og inkonsekvent pasientadherence. Regelmessig inr-overvåking og undervisning av pasienter om terapi er avgjørende for å hjelpe dem med å oppnå ønskede resultater.
Trombolytika
Trombolytika oppløses eller lyse blodpropper akutt, men kan forårsake umiddelbar og alvorlig blødning. De er reservert for hemodynamisk ustabile pasienter. Hurtigvirkende trombolytika-t-PA (alteplase) og r—PA (reteplase) – er de vanligste trombolytika som brukes.
IVC filter
et inferior vena cava (IVC) filter kan brukes til å forhindre at en blodpropp emboliserer til lungen. I denne prosedyren brukes et kateter til å plassere et filter I IVC. Praksis retningslinjer for gjenfinnbare Ivc inkluderer tre grunnleggende indikasjoner FOR IVC plassering: absolutt, relativ og profylaktisk.
- Absolutte indikasjoner inkluderer tilbakevendende akutt eller kronisk venøs tromboembolisme og kontraindikasjoner, komplikasjoner eller manglende evne til å opprettholde egnet antikoagulasjonsbehandling.
- Relative indikasjoner inkluderer frittflytende DVT, massiv LE, ineffektive eller komplikasjoner av antikoagulasjonsbehandling, og kronisk PEs behandlet med tromboendarterektomi.
- Profylaktiske indikasjoner inkluderer tilstander som traumer, langvarige kirurgiske prosedyrer og visse medisinske tilstander (for eksempel atrieflimmer). (Se Casestudie: Et fall, et brudd og en plutselig krise ved å klikke PÅ PDF-ikonet ovenfor.) Gjenvinnbare IVC-filtre bør fjernes så snart BESKYTTELSE MOT PE ikke er nødvendig.
Embolektomi
Embolektomi (koagulasjonsfjerning) kan gjøres med Et Fogarty-kateter eller kan oppnås kirurgisk gjennom et snitt i karet for å fjerne blodproppen manuelt. Vanligvis brukt som en siste utvei, kan prosedyren være nødvendig for å fjerne en stor blodpropp eller når trombolytika er kontraindisert eller ineffektivt.
Standard praksis FOR DVT-profylakse
DVT-profylakse bør iverksettes hos alle sykehuspasienter, spesielt de med nedsatt bevegelighet (som for eksempel i akuttmottak eller rehabiliterings-eller utvidede pleieinstitusjoner). Tilstrekkelig hydrering er viktig for å redusere blodviskositet og hyperkoagulerbarhet. Tidlig fjerning av sentrale venøse linjer reduserer risikoen for endovaskulær skade. I immobiliserte pasienter bør bevegelsesøvelser og fysioterapi (spesielt til nedre ekstremiteter) begynne så snart som mulig for å fremme sirkulasjon og redusere venøs stasis.
EKSTERNE pneumatiske kompresjonsinnretninger (EPC), som gir rask oppblåsing med intermitterende pneumatisk kompresjon, kan brukes til pasienter som er begrenset til sengeleie eller ute av stand til å gå på grunn av skade eller sykdom. Tallrike studier viser EFFEKTEN AV EPC, med forbedring av lokal hemodynamisk strømning den primære fordelen. EPC øker også fibrinolytisk aktivitet i systemisk blod.
Subkutan vektbasert heparindosering eller rutinemessig administrering av lavmolekylært heparin (LMWH) er vist å forebygge DVT. Tromboseprofylakse med heparin eller LMWH forsterket MED EPC-enheter ble imidlertid funnet å være mer effektiv for å forebygge DVT sammenlignet med LMWH alene. Traumer, integumentary avbrudd (som fra brannskader), eller eksterne fikseringsanordninger eller støping for bein stabilisering kan utelukke BRUK AV EPC, øke pasientens risiko FOR DVT.
Sykepleiehensyn
FOR alle sykehuspasienter er DVT-forebygging og risikoreduksjon viktige sykepleiemål. Når det er mulig, bør bare minimal sedasjon, hvis noen, brukes som en måte å holde pasientene mer aktive. Neuromuskulære blokkerende midler bør unngås fordi DE har vært knyttet TIL DVT. Bruk av sedasjon skalaer kan gi en mer konsistent tilnærming til sedasjon dosering, som kan sedasjon og analgesi protokoller.
Implementering og vedlikehold av profylaktiske tiltak som standard praksis for å forebygge DVT er avgjørende. Protokoller for ventilatorhåndtering og avvenning kan også være avgjørende for å gjenopprette aktivitetsnivå og frigjøre pasienter fra mekanisk ventilasjon.
Sørg for at DU er kjent MED DVT og PE risikofaktorer og tegn og symptomer. Vær oppmerksom på at NÅR PE er bekreftet eller sterkt mistenkt, må behandlingen påbegynnes umiddelbart. Sørg for å overvåke pasienter for smerte, angst og antikoagulerende bivirkninger (som blødning), og gi passende tiltak.
Utvalgte referanser
American College Of Chest Physicians. Antitrombotisk Og Trombolytisk Terapi, 8th Ed: ACCP Retningslinjer. Bryst. 1. juni 2008; (suppl 6): 133. http://chestjournal.chestpubs.org/content/133/6_suppl.toc. Besøkt 4.August 2010.
Habashi NM, Andrews PL, Scalea TM. Terapeutiske aspekter av fettemboli syndrom. Skade. 2006; 37 (suppl 4): S68-73. Anmeldelse. Erratum i: Skade. 2007;38(10):1224.
Shaughnessy K. Massiv lungeemboli. Crit Omsorg Sykepleier. 2007;27(1):39-53.
begge forfatterne jobber Ved R Adams Cowley Shock Trauma Center I Baltimore, Maryland. Penny L. Andrews er en sykepleier; Nader M. Habashi er medisinsk direktør For Multitrauma Critical Care unit. Planleggerne og forfatterne av DENNE CNE-aktiviteten har ikke avslørt noen relevante økonomiske relasjoner med kommersielle selskaper knyttet til denne aktiviteten.