DISKUSJON
i den nåværende studien resulterte funksjonell bedring etter 13 tilfeller av nonscissoring spiral metakarpale frakturer som ble behandlet konservativt i grep styrkemålinger som var sammenlignbare med den uskadde hånden med en gjennomsnittlig varighet på 87 ukers oppfølging. Dette antyder at forkortelsen forbundet med nonscissoring spiral metakarpale frakturer ikke har en signifikant effekt på kraft og funksjon i hånden, og at den teoretiske grunnen til å operere på disse bruddene ikke kan rettferdiggjøre kirurgi i disse tilfellene.
Spiral metakarpale frakturer kan resultere i forkorting av metakarpal akselen (9). Fordi denne forkortelsen teoretisk kan føre til en reduksjon i kraft, har en kirurgisk tilnærming ofte blitt brukt i styringen av disse bruddene for å bevare metakarpal lengde (16). Med det brede utvalget av åpne og lukkede kirurgiske teknikker og deres effektivitet i å gjenopprette metakarpal lengde, har kirurger en redusert terskel for å velge operativ fiksering av disse bruddene på grunn av deres frykt for metakarpal forkortelse og dens effekter på kraft (13,16,33). Lukket kirurgisk reduksjon er mindre effektiv for å gjenopprette lengden enn åpne teknikker, og derfor har åpen reduksjon og intern fiksering (ORIF) en tendens til å være den operative tilnærmingen til valg (5).
det er viktig for kirurger å innse at den kirurgiske tilnærmingen selv kan forårsake skade på interossei, som gir MCP-fleksjonskraft til hånden. Dette truer også kraftutvinning i hånden. I tillegg, utsette frakturer, periosteum og sener til disseksjon og til blodet som fyller dissekert vev planene skaper arrdannelse og stivhet. Det er av disse grunnene at konservativ styring av nonscissoring spiral metakarpale frakturer har blitt favorisert av noen (10).
det er få studier som dokumenterer den langsiktige naturlige historien om kraftutvinning i uopererte nonscissoring spiral metakarpale frakturer. Dette er et viktig spørsmål fordi kirurgi for disse bruddene er designet for å holde kraftutvinningen optimal. Hvis forkortelsen som oppstår i disse uopererte metakarpalene ikke forårsaker en reduksjon i kraft i virkeligheten, har begrunnelsen for kirurgi bare grunnlag i unøyaktig teori.
det er stor variasjon i litteraturen om den maksimale mengden av forkorting som resulterer fra meta-carpal fraktur og akseptable grenser for slik forkorting (1,9,12,14–21,31). Publiserte retningslinjer for graden av metakarpal forkorting som er i samsvar med god håndfunksjon varierer i hele litteraturen fra 2 mm til 10 mm (9). Ulike studier har akseptert så mye som 6 mm (34), 8 mm (35) og 10 mm (1,14) forkorting uten kompromiss i håndfunksjonen. Omvendt viste studier av Både Low et al (20) Og Pereira Et Al (21) at forkortelse av metakarpalene > 3 mm reduserer både fleksjons – og forlengelseskrefter generert av ytre muskler i hånden VED MCP-leddet. Disse funnene var i samsvar Med De Av Jupiter og Belsky (19), som rapporterte en indre/ytre ubalanse med langsgående forkorting >3 mm.
Meunier et al (12) forklarer at den korte fiberlengden og den høye pennasjonsvinkelen til palmar og dorsal interossei gjør dem optimale for kraftgenerering i hånden. Dessverre vil disse musklene derfor fungere optimalt innenfor bare et lite utvalg av muskelfiberlengder og er sårbare for selv små endringer i benaktig arkitektur. Deres forskning fastslått at en jevn lineær reduksjon i interosseus kraft oppstår med proksimal oversettelse av metakarpal, spesielt å merke seg at 2 mm forkorting korrelert med en 8% reduksjon i kraft.
Til tross for denne sammenhengen mellom metakarpal forkortelse og redusert effekt registrert gjennom litteraturen, Både Eglseder et al (16) Og Strauch et al (9) har vist via kadaver studie som metakarpal forkorting i isolerte spiral metakarpale frakturer er begrenset til 3.7 mm og 5 mm, henholdsvis ved tethering av den dype tverrgående metakarpale ligament til tilstøtende intakte metakarpaler. Videre rapporterte Eglseder et al (16) at denne graden av forkorting ikke resulterer i funksjonell begrensning i fravær av alvorlig vinkling eller rotasjonsdeformitet. Disse funnene tyder på at kraftunderskudd forbundet med nonscissoring isolerte spiral metakarpale frakturer kan derfor også være begrenset.
den begrensede kliniske forskningen som for tiden eksisterer angående utfall av konservativt styrte spiral metakarpale frakturer ser ut til å støtte Funnene Fra Eglseder et al (16) Og Strauch et al (9). I en prospektiv studie Utført Av Al-Qattan (10) ble 42 pasienter med denne frakturen behandlet med en palmar håndleddskinne og umiddelbar immobilisering av alle fingerleddene. Hos alle pasienter økte gripestyrken gradvis i løpet av det første året for å nå et gjennomsnittlig maksimum på 94% av kraften i den uskadde hånden. Forlengelseslag ble først observert i alle skadede fingre; dette var imidlertid ikke lenger detekterbart hos noen pasient seks måneder etter skade. Et bredt spekter av bevegelse ble også oppnådd hos nesten alle pasienter med seks måneder, og det var ingen tilfeller av nonunion, komplekst regionalt smertesyndrom eller splintrelaterte komplikasjoner. Alle pasientene returnerte til arbeid innen to til åtte uker.
I En annen studie gjennomgikk Eglseder et al (16) retrospektivt 24 tilfeller av isolerte fordrevne spiral 4.metakarpale frakturer som ble håndtert enten operativt via ORIF eller perkutan k-wire fiksering, eller nonoperativt ved hjelp av en kort arm støpt med en aluminiumutrigger for 4. finger. De bemerket at gjennomsnittlig innledende forkortelse for begge gruppene var begrenset til 3,1 mm. ingen endelig forkortelse var tilstede etter anatomisk restaurering i den operative gruppen, mens metakarpal lengde ble redusert med 2,22 mm etter konservativ behandling. Til tross for disse forskjellene i endelig lengde var maksimal grepstyrke på den skadede hånden 4 kg til 10 kg mindre enn den kontralaterale siden i begge tilfeller. Av de fire pasientene klarte operativt, opplevde imidlertid en komplekst regionalt smertesyndrom, mens to andre opplevde yrkesmessige tilbakeslag relatert til smerte og subjektivt tap av bevegelsesområde. Det var ingen pasientklager eller yrkesbegrensninger opprettholdt av den konservativt administrerte gruppen. I begge disse studiene er det interessant å merke seg at selv om endelig grepsstyrke ble redusert hos alle pasienter uavhengig av behandlingsgruppen, var det ingen funksjonelle klager eller begrensninger i noen av tilfellene som ble håndtert konservativt.
de to studiene ovenfor støtter den nåværende studien ved å validere hypotesen om at forkortelsen forbundet med nonscissoring spiral metakarpale frakturer faktisk ikke har en signifikant effekt på håndens kraft og funksjon, og at gjenoppretting av anatomisk lengde med kirurgi kanskje ikke er nødvendig for å oppnå optimal effekt. Faktisk kan kirurgi for dette problemet utsette pasienter for unødvendige risikoer og komplikasjoner.
dessverre forstyrrer innsetting av konvensjonelle implantater biologien, og operativ fiksering kan gi komplikasjoner som er skadelige for sluttresultatet (13,36). Plate prominence, implantat svikt, overfladisk eller dyp infeksjon, leddstivhet, sene adhesjon eller ruptur, og malunion, forsinket union eller nonunion er alle mulig (30,36). Videre er disse prosedyrene kostbare, krever spesialutstyr (24,28) og kan ikke nødvendigvis forbedre kraftutvinningen utover det som oppnås ved hjelp av en konservativ tilnærming. I en gjennomgang av 45 metakarpale frakturer stabilisert VIA ORIF ved bruk av miniatyrplater eller skruer, rapporterte Trevisan et al (28) en gjennomsnittlig grepstyrkereduksjon på 3,2±10,1%, som holdt seg stabil to år etter brudd; videre resulterte en komplikasjonsrate på 31,1%. Westbrook et al (13) bemerket ingen signifikant forskjell i grepstyrkemålinger etter fingerfinger metakarpale akselfrakturer som enten ble behandlet MED ORIF via plate eller k-trådfiksering, eller konservativt uten forsøk på reduksjon. I de 27 pasientene som gjennomgikk plating, utviklet to overfladiske infeksjoner og fire hadde platene fjernet på grunn av smerte eller stivhet ved MCP-leddet. To av disse pasientene vedvarende vedvarende tap AV MCP felles fleksjon og en utviklet komplekse regionale smertesyndrom. Disse resultatene støtter de av den nevnte studie Av Eglseder et al (16), som viste ingen signifikant forskjell i endelig grep styrke reduksjon mellom operativt og konservativt forvaltet gruppe av spiral metakarpale frakturer. Tre av de fire kirurgiske pasientene utviklet komplikasjoner, mens det ikke var noen klager hos de 20 pasientene som ble behandlet konservativt. Fordi nesten fullstendig restaurering av metakarpal lengde oppnås ved en kirurgisk tilnærming, kan man postulere at kraftunderskuddet som følge av operativ styring av disse bruddene, kan være forbundet med bløtvevsskade og komplikasjoner som følge av selve kirurgiske tilnærmingen.
Begrensninger i denne studien inkluderer stort tap av oppfølging av pasienter som ikke kom tilbake for langtidsanalyse. I tillegg gir den nåværende studien bare NIVÅ IV-bevis.
i sammendraget har kirurgisk restaurering av metakarpal lengde lenge vært den tradisjonelle tilnærmingen til nonscissoring spiral metakarpale frakturer basert på antagelsen om at metakarpal forkorting kompromitterer funksjon. Resultatene fra den nåværende studien støtter andre i litteraturen (9,10,16) som viser at tapet av meta-carpal lengde forbundet med disse bruddene er begrenset til en grad av forkortelse som ikke er i samsvar med kraftunderskudd tilstrekkelig stor til å påvirke funksjonell utvinning i hånden betydelig. Videre har en gjennomgang av grepstyrkeutfall etter ulike tilnærminger til intern fiksering vist resultater som ligner de som oppnås via konservative teknikker (13,16,28). En riktig utført prospektiv randomisert kontrollert studie av konservative versus kirurgisk styring utfallet på makt er berettiget.