Doelorgaanbeschadiging en het langetermijneffect van Nonadherentie aan klinische praktijkrichtlijnen bij patiënten met hypertensie: een retrospectieve cohortstudie

Abstract

Achtergrond. Er waren beperkte gepubliceerde gegevens over doelorgaanbeschadiging (TOD) en het effect van nonadherentie aan praktijkrichtlijnen in Ethiopië. In dit onderzoek werden de TD en het lange termijn effect van nonadherentie naar klinische richtlijnen bepaald bij hypertensieve patiënten. Methode. Een retrospectieve cohortstudie op Open niveau is gebruikt in de cardiac clinic van het Gondar university hospital voor een gemiddelde follow-up periode van 78 maanden. Multivariate Cox-regressie werd uitgevoerd om geassocieerde factoren van TOD te testen. Resultaat. Van het totale aantal van 612 onderzochte patiënten was de totale prevalentie van hypertensieve TOD 40,3%. De aanwezigheid van comorbiditeiten, COR = 1,073, AOR = 1,196, en nonadherence to clinical practice guidelines , COR = 1,537 , AOR = 1,636, bleken factoren voor TOD te voorspellen. Volgens de Kaplan-Meier-analyse ontwikkelden patiënten die werden gestart met geschikte medicatie de TOD zeer laat: Log Rank . Conclusie. Meer dan veertig procent van de patiënten verworven TOD die is belangrijker. Aanwezigheid van comorbiditeiten en nonadherence aan praktijkrichtlijnen werden gecorreleerd met de incidentie van TOD. Passende behandeling van hypertensie en wijziging van triggerende factoren zijn essentieel om complicaties te voorkomen.

1. Achtergrond

hypertensie (HTN) wordt wereldwijd beschouwd als de belangrijkste oorzaak van morbiditeit en mortaliteit. Het treft ongeveer 1 miljard individuen wereldwijd . HTN gerangschikt als de belangrijkste enige factor voor de wereldwijde last van ziekten, met name in Sub-Sahara Afrika en Zuid-Azië regio ‘ s waar een aanzienlijk deel van de wereldbevolking woont. In Afrika bezuiden de Sahara bedroeg de prevalentie van verhoogde bloeddruk ongeveer 30% . Een recent systematisch overzicht toonde aan dat de prevalentie van hypertensie onder de Ethiopische bevolking werd geschat op 19,6%. De last wordt verondersteld toe te nemen als gevolg van de groei en vergrijzing van de bevolking over de hele wereld . Overlijden door hypertensie ontstaat door doelorgaanbeschadiging (TOD) zoals cardiovasculaire, cerebrovasculaire en renovasculaire ongevallen. TOD is de structurele en functionele stoornis van de belangrijkste organen als gevolg van verhoogde bloeddruk (BP). Deze vitale orgaanstoornissen, waaronder linkerventrikelhypertrofie (LVH), proteïnurie, retinopathie en vasculaire dementie, worden collectief aangeduid als doelorgaanschade . Het hart, de hersenen, en de nieren zijn het belangrijkste doel van verhoogde bloeddruk omdat deze organen nemen het grote deel van het bloed circuleren in de vasculatuur . De cardiovasculaire complicaties omvatten linkerventrikelhypertrofie( LVH), hartfalen (HF), ischemische hartziekte (IHD), en hartritmestoornissen. Cerebrovasculaire schade resulteerde in de vorm van ischemische en hemorragische beroerte gebeurtenissen, terwijl het renale effect varieert van asymptomatische structurele schade aan eindstadium nierziekte met massieve eiwit ureum. Hypertensieve patiënten vertoonden soms ook retinopathie, perifere vasculaire aandoeningen en seksuele disfunctie .

wereldwijd zijn ongeveer 62% van de cerebrovasculaire aandoeningen en 49% van de ischemische hartziekten toe te schrijven aan verhoogde bloeddruk (BP) . In ontwikkelingslanden neemt de morbiditeit en mortaliteit toe als gevolg van een verandering in levensstijl. Patiënten met ongecontroleerde bloeddruk (UBP) lopen het grootste risico op TOD. Een cohortstudie heeft gemeld dat slecht gecontroleerde hypertensie onafhankelijk geassocieerd is met mortaliteit, cardiovasculair risico en ziekteprogressie . Sommige andere factoren zoals hoge leeftijd (levensduur), overgewicht en obesitas bleken ook gerelateerd te zijn aan de incidentie van cardiovasculaire complicaties bij hypertensieve patiënten .

de last van TOD kan worden gewijzigd door vroegtijdige diagnose, behandeling en nauwgezette follow-up van HTN. Periodieke herziening van de behandelingsmodaliteiten is wereldwijd geprobeerd om de beste behandelingsbenadering te brengen . Elk jaar worden nieuwe diagnostische manoeuvres en behandelingen geïntroduceerd om de bloeddruk te verlagen. Andere interventies zoals combinatietherapie worden vaak beoefend om een optimale controle van de bloeddruk te bereiken . Deze maatregelen bereiken een effectieve verlaging van TOD door middel van Bloeddruk (BP) controle . Ondanks deze inspanningen neemt de incidentie van TOD wereldwijd dramatisch toe, deels door het gebrek aan implementatie van klinische praktijkrichtlijnen (CPGs). Schatting van de omvang van TOD bij HTN-patiënten en onderzoek naar mogelijke risicofactoren voor TOD zullen ons in staat stellen om de last van TOD te verminderen of te wijzigen . Verwacht wordt dat de huidige studie epidemiologisch nihilisme van TOD zal behandelen. Voor zover de onderzoekers weten, waren er beperkte gepubliceerde gegevens over de determinanten van TOD in ontwikkelingslanden, waaronder Ethiopië. Deze studie richtte zich op de prevalentie en voorspellende factoren van TOD bij hypertensieve patiënten die het tertiaire zorgziekenhuis in Noord-Ethiopië bezochten gedurende het jaar 2015-2016.

2. Methodologie

2.1. Gondar university hospital (GUH) is een academisch ziekenhuis dat 5 miljoen mensen in Noordwest-Ethiopië bedient. Het heeft zowel in-patiënt als poliklinische afdelingen (OPDs). De medische OPD bestond uit de nieuw opgerichte medische afdeling met 1000 bedden, waaronder chronische ziekten. Chronische ziekte follow-up wordt gegeven in dit ziekenhuis voor hypertensieve, diabetische, astmatische en hartfalen patiënten uit het gebied. De follow-up periode wordt geregeld tussen weken en maanden op basis van de keuze van de patiënt en de afspraak voor verder onderzoek door senior artsen. Alle hypertensieve patiënten met follow-up bij GUH waren onze bronpopulatie. Patiënten met volledige documentatie werden opgenomen in de onderzoekspopulatie. Alle leeftijdsgroepen werden in aanmerking genomen voor de studie.

2.2. Studieopzet en studieperiode

er is een open retrospectieve cohortstudie toegepast waarbij alle in aanmerking komende patiënten aan de studie worden ingeschreven zodra ze zijn geregistreerd in de cardiale kliniek tot de voltooiing van de studie. Patiënten werden retrospectief gevolgd gedurende een gemiddelde periode van 78 maanden. Gedurende deze tijd kunnen patiënten TOD ontwikkelen, verloren gaan voor follow-up, of blijven zonder complicaties. TOD op het moment van presentatie werd ook opgenomen. Patiënten die werden behandeld werden in het bijzonder beoordeeld op geschiktheid van hun therapie versus de incidentie van TOD.

2.3. Bepaling van de steekproefgrootte en Bemonsteringstechniek

ongeveer 664 hypertensieve patiënten die op hun afspraakdata naar de kliniek terugkeren, werden beoordeeld of ze in aanmerking kwamen. Figuur 1 illustreerde de stapsgewijze inschrijving van de proefpersonen.

figuur 1

de opname van proefpersonen in het cohortonderzoek.

2.4. Inclusie-en uitsluitingscriteria

patiënten die een volledig medisch dossier hebben gehad en die een routine en regelmatige follow-up hebben, werden in onze studie opgenomen. Patiënten bij wie de follow-up verloren was gegaan en overlijden als gevolg van niet-hypertensieoorzaak werden uitgesloten.

2.5. Variabelen

de soorten complicaties waren onze afhankelijke variabelen, terwijl Datum van benoeming, BP-niveau, overeenstemming met de nationale behandelingsrichtlijnen en de achtste gezamenlijke Nationale Conferentie (JNC-8), verandering van het regime, leeftijd, geslacht en type therapie de onafhankelijke variabelen waren.

2.6. Gegevensinvoer en-analyse

gegevens werden ingevoerd en geanalyseerd door SPSS-software voor windows versie 21. Er werd een persoon-tijd methode gebruikt om het incidentiepercentage van TOD te berekenen. Cox regressie werd uitgevoerd om geassocieerde factoren van doelorgaanbeschadiging te testen. Kaplan-analyse werd uitgevoerd om het effect van ongepaste selectie van geneesmiddelen op TOD te evalueren. de waarde werd vastgesteld op 0,05 met een 95% betrouwbaarheidsinterval. Het incidentiepercentage (ir) van elke TOD werd bepaald door rekening te houden met de werkelijke observatietijd van elke proefpersoon gedurende de onderzoeksperiode. Deze werd berekend aan de hand van de volgende formule:

2,7. Procedure voor gegevensverzameling

de gegevens werden verzameld door opgeleide gegevensverzamelaars die aan de Universiteit van Gondar, School Of Pharmacy hebben gewerkt. Een gestructureerde vragenlijst met sociodemografische gegevens, type complicatie, jaar van complicatie en follow-up periode werd ontworpen door de onderzoekers. Gegevensverzamelaars vullen de vragenlijst rechtstreeks in door de relevante informatie te zoeken die beschikbaar is op de medische kaart van de patiënt. Echocardiografie en elektrocardiografie resultaten werden doorverwezen tijdens onze dataverzameling. De bloeddrukmeting vond plaats tijdens de laatste follow-up. Elke proefpersoon onderging verder lichamelijk onderzoek om de klinische kenmerken van LVH, HF, beroerte, nierfalen en fundoscopie voor hypertensieve retinopathie te bepalen. Hypertensieve cardiale schade werd gedefinieerd door de aanwezigheid van elektrocardiografische LVH op basis van de spanningscriteria . Abnormale hartritmes, wandbewegingen en spanning werden genomen uit echocardiografische resultaten met behulp van M-modus en tweedimensionale (2D) echocardiografie. Nierbeschadiging werd bevestigd op basis van de aanwezigheid van microalbuminurie zoals bepaald door de albumine-creatinineverhouding in de vlekurine. CT-scanresultaten werden onderzocht om beroerte te onderscheiden . Erectiestoornissen werden geëvalueerd met de International Index for Erectile Function questionnaire.

Ethische Overwegingen. Toestemming van de School Of Pharmacy werd verkregen in de vorm van schriftelijke toestemming. Ethische goedkeuring werd gevraagd en verkregen van de klinische directeur van de Universiteit van Gondar ziekenhuis.

3. Resultaten

3.1. Sociodemografische en klinische kenmerken van de respondenten

van de in totaal 664 patiënten werden 612 die voldeden aan de inclusiecriteria opgenomen voor de studie, wat een responspercentage van 92,2% oplevert. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was . De gemiddelde follow-up periode was 78 maanden. Ongeveer 341 (55,72%) proefpersonen waren vrouwen. De meerderheid van de deelnemers had zowel systolische als diastolische hypertensie (70,7%). Bijna vijfenveertig procent (44,94%) van de respondenten werd aangesteld om elke twee maanden opnieuw naar de kliniek te komen voor het volgende bezoek. Ongeveer veertig procent van de deelnemers aan het onderzoek kwam TOD tegen (40.35) Tabel 1.

de meeste van de gevonden complicaties verschenen op het moment van presentatie (22,8%). De complicaties namen 1 tot 3 jaar na de diagnose af (11,9%). Maar na vijf jaar diagnose kwam de complicatie weer vaker voor (18,7%) (Figuur 2).

Figuur 2

het optreden van hypertensieve complicaties elk jaar.

3.2. Incidentie van hypertensieve TOD

de incidentie van Hf was ongeveer 30,8 gevallen/1000/persoon per jaar (PY). De tweede meest voorkomende TOD is IHD (22 gevallen/1000/PY). Een Significant aantal patiënten ondervond ook hypertensieve urgenties (17,55/1000/PY). Seksuele disfunctie is de minst gemelde orgaanbeschadiging (0,49/1000/PY) per jaar (Tabel 2).

de meest voorkomende TOD was HF (11,6) gevolgd door ischemische hartziekte (8,3). De minst vaak voorkomende bijwerkingen waren seksuele disfunctie (0,67), retinopathie (0,9) en AF (0,9) (Tabel 3).

een Cox-regressie-resultaat gaf aan dat verschillende factoren geassocieerd waren met het optreden van TOD bij hypertensieve patiënten. Artsen nonadherence to clinical practice guidelines (CPGs) was geassocieerd met het optreden van TOD, COR = 1,537 , AOR = 1,636 . Afwezigheid van verandering van regime, COR = 1,702 , AOR = 1,857 , en de aanwezigheid van comorbiditeiten, COR = 1,073 , AOR = 1,196 , verhoogde het risico op TOD. Bovendien, patiënten met zeven jaar duur van hypertensie waren bijna drie keer meer kans om complicaties te ontwikkelen, COR: 2.951, AOR: 2.974 . Bovendien bleek monotherapie met bètablokkers de incidentie van TOD COR: 2.951 en AOR: 2.974 te verhogen . Echter, geslacht, leeftijd, type therapie en woonplaats waren niet significant geassocieerd met de incidentie van TOD (Tabel 4).

wanneer patiënten gedurende een periode van 78 maanden werden gevolgd in termen van behandeling die in overeenstemming was met de richtlijnen, was er een significant verschil in de frequentie van TOD tussen patiënten: Log Rank 11.975 (). Concordante patiënten ontwikkelen TOD zeer laat in vergelijking met degenen die medicatie krijgen zonder de standaard behandelingsrichtlijn. De gemiddelde progressievrije periode voor discordante patiënten was korter dan voor Concordante patiënten (Figuur 3).

Figuur 3

Kaplan Meier analyse curve van TOD gebaseerd op de concordantie van voorgeschreven medicijnen: een 78-maanden follow-up.

4. Hypertensieve complicaties die zich manifesteren als eindorgaanbeschadiging zijn de belangrijkste indicator van gevorderde ziekte. De timing van het optreden van orgaanschade was afhankelijk van de aanwezigheid van triggerende factoren. Deze studie was gericht op het evalueren van de belasting en determinanten van TOD bij hypertensieve patiënten die GUH bijwonen. Er werd vastgesteld dat de totale gevallen van TOD 40,3% waren. Comparatief resultaat (43,1%) werd gemeld bij Nigeriaanse hypertensieve patiënten . Een andere studie onthulde 44,5% TOD in hypertensie patiënten die eerstelijnszorg bijwonen . In de huidige studie werden de meeste complicaties gevonden op het moment van presentatie (22,8%). Dit kan te wijten zijn aan de late presentatie van patiënten en onderdiagnose van gevallen . De complicaties namen 1 tot 3 jaar na de diagnose af als gevolg van de start van de therapie en veranderingen in de levensstijl . Maar na vijf jaar werd de complicatie weer gebruikelijk; dit kan te wijten zijn aan het feit dat de therapie wordt overwonnen als gevolg van de progressie van de ziekte in resistentie tegen HTN en veroudering van de patiënten .

de cumulatieve incidentie van HF was 30,8%, wat relatief hoger was in vergelijking met een bevinding die werd gemeld door Sahle et al. 6,26 / 1000 / jaar . De hoge incidentie van HF in onze studie kan te wijten zijn aan het gebrek aan therapietrouw aan CPGs om medicijnen met overtuigende indicatie voor te schrijven die de progressie van structurele hartziekte in openlijke HF zou kunnen hebben verminderd . Bovendien kan de regressie van LVH worden vertraagd als niet wordt begonnen met een geschikt geneesmiddel omdat antihypertensiva een ander effect hebben op ventriculaire regressie . Bovendien zou het hoge IHD-percentage kunnen bijdragen tot de aanwezigheid van HF, aangezien IHD geleidelijk aan tot HF zou kunnen overgaan . De prevalentie van LVH was 2,2% in dit onderzoek. Een hoge LVH-omvang werd gemeld in Spanje (22,9%), Nigeria (27,9%) en Griekenland (33%) . De lagere bevinding van LVH in onze studie kan worden toegeschreven aan de snelle progressie van LVH naar HF, waardoor het aantal LVH-gevallen afneemt . Het percentage hypertensieve retinopathie was minder dan één procent in de huidige studie en het was bijna 2% bij Nigeriaanse patiënten . Integendeel, het was significant hoger (39,9%) bij Iraanse hypertensieve patiënten (HPs); dit kan te wijten zijn aan het hoge niveau van sever BP druk, bij de Iraanse bevolking die direct kan optreden bij het optreden van complicaties. Bovendien was er een significant verschil in de opzet en de periode van het onderzoek tussen de twee studies .

in deze studie kwam bijna 5,5% van de hypertensieve patiënten met beroerte. Bijna vergelijkbaar resultaat (6,3%) werd waargenomen in multicenter studie uit Griekenland . Choi en Park rapporteerden een relatief hoger percentage van beroerte in koreaanse HPs. Dit kan te wijten zijn aan de langere follow-up periode en bijna de helft van de respondenten hadden AF die de belangrijkste risicofactor voor beroerte in koreaanse HPs . Onze studies onthulden bijna één percent prevalentie van AF. Een landelijke studie uit Thailand stelde dat de prevalentie van AF bij hypertensieve individuen werd gevonden te zijn (3,46%) . De prevalentie van atriumfibrilleren was 16,4% in de Nigeriaanse bevolking. Deze ongelijkheid kan worden toegeschreven aan lage snelheid van BP controle en comorbide perifere vasculaire ziekte in Nigeriaanse HPs .

er werd vastgesteld dat meerdere factoren betrokken waren bij de incidentie van TOD bij langdurige hypertensieve patiënten. De frequentie van veranderingen in het regime beïnvloedt onafhankelijk het optreden van TOD. Periodieke veranderingen in het regime werden geassocieerd met een lage incidentie van TOD. Dit kan het gevolg zijn van het starten van een enkel therapeutisch middel met subtherapeutische dosis . Daarom kan de verandering van het regime nieuwe en geschikte therapeutische opties, waaronder combinatietherapieën, mogelijk maken . Geslacht was niet gecorreleerd met een hogere incidentie van TOD. Echter, Papazafiropoulou et al. heeft gemeld dat TOD vaker voorkwam bij mannen dan bij vrouwen . Andere studies identificeerden dat mannelijk geslacht met de weerslag van slag en AF werd geassocieerd . Een groot onderzoek van de Chinese HTN-populatie heeft ontdekt dat oudere leeftijd, mannelijk geslacht en SBP onafhankelijk werden geassocieerd met cardiovasculaire, coronaire en renale complicaties . In deze studie was echter geen enkele leeftijdsgroep en type HTN gerelateerd aan cardiovasculaire of cerebrovasculaire schade.

uit deze studie is ook gebleken dat het samenvallen van comorbiditeiten het risico op TOD bijna 1,5 keer deed toenemen. Dit is te wijten aan het feit dat deze speciale populaties gepredisponeerd voor andere niet-communicabele ziektestaten die onafhankelijk TOD kunnen veroorzaken . Bovendien, wanneer patiënten verwerven meer dan één ziekte staat op hetzelfde moment, worden ze gedwongen om meerdere medicijnen die vaak wordt verwezen polyfarmacy nemen. Het effect van polyfarmacie is ontsnappen van een of meer doses van een bepaald medicijn als gevolg van pillast en lijden aan bijwerkingen die leidt tot ongecontroleerde HTN. Uit eerdere studies bleek dat polyfarmacie onafhankelijk gecorreleerd was met ongecontroleerde HTN, wat op zijn beurt de incidentie van TOD bepaalt . Medicatieaanbevelingen aan de nationale richtlijnen voor normen bleken het aantal TOD aanzienlijk te verminderen. Het is waar dat de verstrekking van medicijnen volgens de nationale standaard behandelingsrichtlijnen een adequate controle van de bloeddruk en regressie van TOD mogelijk maakt door de toediening van het juiste therapeutische middel voor de juiste patiënt . Deze 78-maanden follow-up van proefpersonen gaf aan dat patiënten die de juiste medicijnen nam ontwikkelen Tod zeer laat in vergelijking met degenen die medicatie zonder de standaard behandelingsrichtlijn ontvangen. De gemiddelde progressievrije periode voor discordante patiënten was korter dan voor Concordante patiënten. In een studie werden de behandelingsrichtlijnen en de BP-controle vergeleken en werd ook vermeld dat patiënten aan wie een antihypertensieve behandeling werd voorgeschreven die JNC concordant is, een optimale controle van de BP hadden . Het fundamentele doel van het naleven van standaard behandelingsrichtlijnen bij de behandeling van hypertensie is om adequate ziektecontrole te bereiken, omdat gecontroleerde hypertensie resulteert in vertraagde complicaties en progressie van doelorgaanbeschadiging.

over het geheel genomen heeft deze studie een baseline-bewijs opgeleverd voor de belasting en determinanten van de TOD in Ethiopië. Nochtans, onderzocht het niet de invloed van obesitas, metabool syndroom, en sociale gewoonten zoals het roken geschiedenis op TOD. Het wordt ook uitgevoerd in een enkel centrum met een beperkt aantal patiënten. Daarom is een grondig onderzoek van deze factoren in het hele land gerechtvaardigd.

5. Conclusie

meer dan veertig procent van de patiënten verwierf doelorgaanbeschadiging, wat significanter is. Hartfalen is de meest voorkomende vorm van TOD bij hypertensieve patiënten. Factoren zoals de aanwezigheid van comorbiditeiten, het niet naleven van de praktijkrichtlijnen en het niet wijzigen van het regime werden gecorreleerd met de incidentie van doelorgaanbeschadiging. Patiënt die medicijnen volgens standaardbehandeling krijgen ontwikkelen Tod zeer laat in vergelijking met degenen die medicijnen namen zonder de standaard behandelingsrichtlijn. Vroege diagnose en behandeling van hypertensie en wijziging van triggerende factoren zijn essentieel om complicaties te voorkomen. Bovendien moet het voorschrijven van geneesmiddelen gebaseerd zijn op de standaard behandelingsrichtlijnen.

Afkortingen

toegang tot gegevens

de gegevens die tijdens het huidige onderzoek zijn gebruikt, zijn op redelijk verzoek beschikbaar bij de overeenkomstige auteur.

ethische goedkeuring

toestemming werd verkregen van de School Of Pharmacy, College Of Medicine and Health Sciences, University Of Gondar. Ethische goedkeuring werd gegeven door de klinische directeur van Gondar university hospital.

belangenconflicten

de auteurs verklaren geen belangenconflicten.Tadesse Melaku Abegaz ontwierp de studie, bereidde het manuscript, en begeleidde de studie en Tamrat Befekadu Abebe en Yonas Getaye Tefera verzamelden de nodige gegevens, analyseerden de ruwe gegevens en proeflezen het manuscript. Alle auteurs hebben het definitieve manuscript gelezen en goedgekeurd.

Dankbetuigingen

de onderzoekers danken de Universiteit van Gondar, het College voor Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen voor het vergemakkelijken en toestaan van de uitvoering van de studie. De dank van de auteurs gaat ook naar alle artsen en verpleegkundigen die werken bij chronic clinic van University Of Gondar referral hospital.