Abstract
Lymfomatoïde papulose (LyP) is een goedaardige papulonodulaire huiduitslag met histologische kenmerken van maligne lymfoom. Een nieuwe variant van LyP die “type E” werd genoemd werd onlangs beschreven met gelijkaardige klinische en histologische kenmerken aan angiocentrisch en angiodestructief T-cellymfoom. LyP Type E wordt gekenmerkt door recidiverende papulonodulaire laesies die snel veranderen in hemorragische necrotische ulcera en spontane regressie door het verlaten van een litteken. Geen van de beschikbare behandelingsmodaliteiten heeft invloed op het natuurlijke verloop van LyP. Voor therapie zijn verschillende modaliteiten gebruikt zoals actuele en systemische steroïden, PUVA, methotrexaat, bexaroteen, en IFN alfa-2b. hier presenteren we een ernstig en verwoestend geval met een zeer zeldzame variant van LyP Type E, die, voor onze kennis, het eerste geval met succes behandeld met IFN alfa-2a. nu ziekte is het handhaven van zijn remissie status voor zes maanden.
1. Inleiding
Lymfomatoïde papulose (LyP) is een benigne papulonodulaire huiduitslag met histologische kenmerken van maligne lymfoom. Het is opgenomen als een primaire, cutane, CD30 (+) lymfoproliferatieve aandoening in de huidige World Health Organization (WHO) en European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) classificatie . Histopathologisch zijn er bekende 4 LyP types (type A-wigvormig infiltraat dat eosinofielen en histiocyten bevat, type B-epidermotropism, lijkend op mycose fungoides, type C-cohesieve bladen van CD30 ( + ) cellen, lijkend op anaplastisch grootcellig lymfoom, en type D-CD8 ( + ), lijkend op primaire cutane agressieve epidermotropic CD8 ( + ) cytotoxische T-cellymfoom) . Een nieuwe variant van LyP die “type E” werd genoemd door Kempf et al. werd onlangs beschreven met vergelijkbare klinische en histologische kenmerken als angiocentrisch en angiodestructief T-cellymfoom .
hier presenteren we een ernstig en verwoestend geval met een zeer zeldzame variant van LyP Type E, dat, Voor zover bekend, het eerste geval is dat met succes is behandeld met IFN alfa-2a.
2. Case Report
een 18-jarige vrouw gepresenteerd aan de polikliniek dermatologie met een 15-jarige geschiedenis van het in de was zetten en afnemen van erythemateuze papels, plaques, hemorragische ulceraties en atrofische littekens (figuren 1(a), 1(b), 1(c) en 1(d)). De letsels begonnen meestal als pijnlijke erythemateuze papels en knobbeltjes op om het even welke plaats van het lichaam na sommige constitutionele symptomen zoals koorts en zwakte. Deze laesies ontwikkelden zich daarna snel tot hemorragische diepe ulcera die verdwenen met gedeprimeerd littekenweefsel, hetzij spontaan, hetzij met niet-specifieke antibiotische behandelingen tussen 3 tot 4 weken. Gedurende de laatste 6 maanden verschenen laesies vaker. Ze had geen familiegeschiedenis van soortgelijke laesies of andere systemische ziekten. Bij lichamelijk onderzoek waren er meerdere pijnlijke zweren met necrotische basis in verschillende maten verspreid over het hele lichaam en talrijke ronde atrofische littekens (meer dan honderd). Ze heeft geen constitutionele symptomen en voelbare lymfadenopathie. De huidbiopsie toonde regelmatige acanthotische epidermis, een dichte dermale infiltraat van pleomorfe atypische lymfoïde cellen, en vernietiging van de wanden van de bloedvaten door abnormale lymfocyten (Figuur 2(a) en 2(b)). Biopsie toonde abnormale lymfocyten aan die voornamelijk positief waren voor CD30 (Figuur 2(c)) en voornamelijk CD8+ lymfoïde cellen, met name angiocentrische infiltraten. Wanneer we goed kijken naar het gehele infiltraat, dat zowel angiocentrisch als interstitiële is, werd een algemeen overwicht van CD8+ cellen over CD4+ cellen gezien. CD20, CD56 en CD21 waren negatief. Perforine was negatief en granzyme was focaal positief. In situ hybridisatie voor Epstein-Barr virus gecodeerd RNA en Latent membraaneiwit 1 (LMP1) was negatief. T-celreceptor (TCR) gen herschikking kon niet worden uitgevoerd. Op basis van de klinische voorgeschiedenis, lichamelijk onderzoek en histologische bevindingen werd de diagnose LyP Type E vastgesteld.
(een)
b)
c)
d)
(a)
b)
c)
d)
(een)
b)
c)
(a)
b)
c)
hematologisch laboratorium en routine biochemie workup toonde geen teken voor systemische maligniteit of andere systemische ziekten. Computertomografie op de borst/buik/bekken toonde onregelmatige hyperdense gebieden op de huid en onderhuids weefsel en meerdere kleine (<1 cm) lymfadenopathieën aan, maar er werden geen hepatosplenomegalie of andere afwijkingen waargenomen. Op HUISDIER onderzoek abdominale, oksel, inguinale, en cervicale kleine hypermetabole lymfeklieren zijn gedetecteerd. Histopathologisch onderzoek van een posterieure cervicale lymfeklier en beenmergbiopsie leverde onopvallende bevindingen op.
aangezien de patiënt een ernstig verloop heeft met meerdere verwoestende ulceratieve laesies en frequente recidieven, hebben we methotrexaat toegediend met een dosis van 15 mg per week. Tijdens de follow-up van 3 maanden zagen we een relatieve afname in het verschijnen van nieuwe laesies. De dosis methotrexaat werd verhoogd tot 20 mg per week. Na een maand had ze een ernstige recidief van de ziekte tijdens de behandeling, en de dosis werd verhoogd tot 35 mg per week. Echter, de leverenzymen waren verhoogd met deze aanpak. De dosis methotrexaat moest worden gestaakt. Zij kreeg IFN alfa-2a toegediend in een dosis van 6 me driemaal per week. Na twee maanden behandeling met IFN alfa-2a voelde ze zich eindelijk goed en er waren geen nieuwe laesies en alle eerdere aanhoudende laesies waren volledig genezen (figuren 3(A), 3(b) en 3(c)). Een lichte leukopenie werd waargenomen. Aangezien klinische remissie werd bereikt, werd het behandelingsschema 2 maal per week overgeschakeld op 6 me IFN alfa-2a. Voorlopig heeft de ziekte zijn remissiestatus gedurende zes maanden behouden.
(een)
b)
c)
(a)
b)
c)
3. Discussie
de klinische presentatie van LyP wordt gekenmerkt door chronische recidiverende, zelfgenezende papulonodules die afnemen met littekenvorming. De duur van LyP is variabel. Het treft vooral volwassenen en houdt meestal aan met een bereik van enkele weken tot jaren met een uitstekende prognose . Ongeveer 10% tot 20% van de patiënten met LyP kan echter een lymfoproliferatieve maligniteit vertonen zoals CD30 anaplastisch grootcellig lymfoom (ALCL), mycose fungoides (MF) of de ziekte van Hodgkin . Daarom is een zorgvuldige levenslange monitoring vereist, die vroege detectie en behandeling van potentieel fatale lymfomen mogelijk maakt, vooral bij kinderen met LyP .
LyP Type E wordt gekenmerkt door recidiverende papulonodulaire laesies die snel overgaan in hemorragische necrotische ulcera en spontane regressie door het verlaten van een litteken . Tot op heden werden 18 gevallen gemeld in de literatuur . Ze hadden allemaal ernstige klinische kenmerken, met een typisch progressief verloop. Tijdens de follow-up ondervonden ze allemaal verschillende terugvallen zoals de huidige patiënt .
geen van de beschikbare behandelingsmodaliteiten heeft invloed op het natuurlijke verloop van LyP. In de meeste gevallen is agressieve behandeling niet nodig vanwege de gunstige prognose. Behandeling kan worden overwogen bij ernstige vormen van LyP waarbij de grootte en het aantal laesies uitgebreid zijn of wanneer ulceratie, littekenvorming en pruritus prominent aanwezig zijn . Voor therapie zijn diverse modaliteiten gebruikt zoals topische en systemische steroïden, PUVA, methotrexaat, bexaroteen, en IFN-alfa-2b. lage dosis methotrexaat (5 tot 25 mg per week) is de meest gemelde monotherapie chemotherapie gebruikt voor de behandeling van LyP. Volgens de resultaten van retrospectieve analyses onderdrukt het effectief de ontwikkeling van nieuwe letsels. Echter, de snelle terugval van 63% na stopzetting van methotrexaat vereist vaak langdurige onderhoudstherapie . Methotrexaat was de eerstelijnstherapie in ons geval. Hoewel het de ziekte aanvankelijk onderdrukte en een gedeeltelijke verbetering van het klinische beeld gaf, moest het wegens de nadelige gevolgen voor de lever worden stopgezet.
er is waargenomen dat LyP zich ontwikkelt tot anaplastisch grootcellig (CD30+) lymfoom, mycose fungoides en Hodgkin of non-Hodgkin lymfoom . IFN alfa is met succes gebruikt bij deze aandoeningen, waarvan wordt aangenomen dat deze het gevolg zijn van effecten op maligne klonen . Bovendien, Yagi et al. heeft de therapeutische werkzaamheid van recombinant IFN-y onderzocht bij twee patiënten met LyP . Zij stelden voor dat ondanks speculatief het mechanisme van remming van CD30 + celproliferatie door IFN-y twee acties zou kunnen impliceren. Eerst, downreguleert IFN-y direct de transcriptie van cytokine mRNA door CD30+ cellen die tot remming van proliferatie van deze cellen leidt. In indirecte actie, verbetert IFN-y mRNA-transcriptie in inflammatoire THL-cellen, die antitumorcelactiviteit na activering kunnen uitoefenen . In een open studie vergeleken onderzoekers de klinische, histologische en immunohistochemisch kenmerken van een groep van vijf patiënten die IFN subcutaan drie keer per week kregen met dezelfde kenmerken van een groep van zes patiënten die conventionele therapie kregen, waaronder fotochemotherapie, antibiotica, topische corticosteroïden of chirurgie . In de IFN-groep vertoonden vier patiënten een volledige remissie, terwijl één patiënt binnen 6 weken een gedeeltelijke remissie vertoonde. Deze resultaten wijzen erop dat de behandeling met IFN van patiënten met LyP het klinische verloop van de ziekte verandert met minder bijwerkingen dan eerdere regimes; kortdurende behandeling leidt echter niet tot duurzame remissie. Daarom lijkt langdurige behandeling gerechtvaardigd voor de remissies op lange termijn bij deze patiënten . Vanwege deze rapporten over de waarde van interferon bij de behandeling van cutane lymfomen en in sommige gevallen LyP, besloten we IFN alfa-2a met een dosis van 6 me driemaal per week subcutaan te gebruiken .
concluderend, melden we een zeer ernstig geval met recent beschreven en zeldzame type E variant van LyP. Voor zover bekend is dit het eerste geval van LyP Type E met succes behandeld met IFN alfa-2a. hoewel we denken dat de huidige case enige bijdrage kan leveren, zijn verdere kennis en ervaringen nodig voor morfologische kenmerken en behandeling van deze nieuwe variant van LyP.
belangenconflicten
de auteurs verklaren dat zij geen belangenconflicten hebben.