periportale Cuffing in Inflammatory Bowel Diseases: Mystery of Stars and Stripes

aan de redactie:

primaire scleroserende cholangitis (PSC), pericholangitis, galstenen en chronische hepatitis zijn veel voorkomende lever-en galaandoeningen die worden waargenomen in verband met inflammatory bowel disease (IBD). Echo-rijke periportale cuffing (ErPC) vormt een zeldzaam ultrasonografisch fenomeen gekenmerkt door periportale inkasement van de lever, ook wel aangeduid als “fixed star heaven phenomenon” vanwege zijn kenmerkende verschijning lijkt op “Sterren” en “strepen.”1 gevallen van ErPC zijn beschreven in verschillende aandoeningen zoals hepatitis, IBD en levertransplantaties.1 eerder evalueerden we 10.500 echografie onderzoeken voor periportale cuffing en beoordeelden we de bijbehorende klinische diagnoses. Opvallend is dat ErPC het vaakst voorkwam bij patiënten met de ziekte van Crohn (CD) en colitis ulcerosa (UC).2 verrassend genoeg is de etiopathogenese van ERPC volledig onbekend bij IBD en is het sonografische fenomeen niet eerder geanalyseerd met andere beeldvormingsmodaliteiten. Een huidige hypothese is dat erpc optreedt als gevolg van de relatieve toename van echoreflectoren veroorzaakt door lymfatische vloeistof die het periportale areolaire Weefsel belemmert, zoals waargenomen bij levertransplantaties of ernstige hepatitis; ErPC kan echter ook het resultaat zijn van extraintestinale leverontsteking bij IBD, wat resulteert in periportale zones met verhoogde echogeniciteit. Figuur 1 toont het typische sonografische uiterlijk van ERPC in IBD.

hier analyseerden we systematisch voor het eerst 4 patiënten met IBD (2 CD, 2 UC, 2 man, 2 vrouw; gemiddelde leeftijd: 41 jaar) en ErPC door middel van magnetic resonance imaging ( MRI) / magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP), contrast-enhanced ultrasonography (CEUS), en serologische tests om licht te werpen op dit zeldzame sonografische fenomeen. Aanvankelijk werd ErPC ontdekt door middel van routine abdominale echografie in onze IBD polikliniek. Bij alle patiënten toonden leverfunctietests normale resultaten en hepatitis A, B en C, auto-immune hepatitis en primaire biliaire cirrose (PBC) werden uitgesloten. Op het moment van abdominale beeldvorming werd ErPC niet geassocieerd met acute opvlammingen van intestinale ontsteking zoals blijkt uit lage en gemiddelde Crohn ‘ s Disease Activity Index (cdai) scores (gemiddeld: 140). Na sonografische detectie van ErPC werden patiënten geëvalueerd met MRI/MRCP. Voor PSC omvatten typische morfologische bevindingen op MRCP meerdere segmentale luminale onregelmatigheden, met stricturen afgewisseld met dilataties (“kralen”) en verzwakkingen van de perifere galwegen (“snoeien”). Lage signaalintensiteit periportale laesies (“periportaal halo-teken”) op T2-gewogen MRI/MRCP worden daarentegen veroorzaakt door periportaal oedeem of periportale lymfevochtophoping en zijn onlangs gemeld bij patiënten met PBC en andere hepatobiliaire aandoeningen.3 interessant is dat MRI/MRCP-bevindingen van alle 4 patiënten met bevestigde erpc op echografie geen pathologische kenmerken van de intrahepatische en extrahepatische galboom vertoonden, waardoor zowel actieve PSC als periportale vochtophoping werd uitgesloten. CEU ‘ s met microbubble contrastmedium (Sonovue, Bracco, Milaan, Italië) vertoonden een niet-specifieke hypoechoã sche contrastverhoging in zowel de arteriële (5-30 seconden) als de parenchymale fase (3-5 minuten), wat de afwezigheid van periportale vochtophoping verder ondersteunt. Opvallend was dat perinucleaire antineutrofiele cytoplasmatische antilichamen (p-ANCA) maar niet cytoplasmatische ANCA (c-ANCA) bij alle 4 patiënten duidelijk verhoogd waren (titers variërend van 1:40-1:600), wat wijst op een mogelijke rol van ErPC in de ontwikkeling van auto-immuungemedieerde inflammatoire leveraandoeningen. Intrigerend onthulden sonografische vervolgonderzoeken bij onze 4 patiënten dat ErPC na enkele weken volledig verdween en na enkele weken weer verscheen. Deze “on-and-off” aard van erpc, positieve p-ANCA titers, en het feit dat periportaal oedeem en lymfevochtobstructie door MRI/MRCP en CEUS konden worden uitgesloten, hebben ons ertoe gebracht te veronderstellen dat ErPC het gevolg is van een afwijkende handel van mucosale lymfocyten naar het portaal van de lever via de enterohepatische circulatie. Hoewel er nog steeds een schaarste aan experimentele gegevens is, wordt de rol van een dergelijke enterohepatische lymfocytenroute hevig besproken in de pathogenese van extraintestinale complicaties bij IBD.4 voor PSC, dat wordt geassocieerd met IBD in maximaal 85%, is de hypothese geformuleerd dat de vernietiging van galwegen wordt gemedieerd door langlevende geheugen T cellen oorspronkelijk geactiveerd in de darm en gerekruteerd naar de lever als gevolg van ontsteking-geïnduceerde expressie van chemokines en adhesiemoleculen. Het eerste bewijs voor een dergelijk paradigma wordt geleverd door recente gegevens waaruit blijkt dat de darm-homing mucosal addressin cellulaire adhesiemolecuul-1 (MAdCAM-1) en CCL25 worden gedetecteerd in lever endotheel van PSC, terwijl onder normale omstandigheden expressie van deze moleculen is beperkt tot de darm.5,6 verder is onlangs aangetoond dat verschillende muismodellen van IBD, zoals de SAMP-1/Yit-muis en de Il-2Ra (CD25) – deficiënte muis, niet alleen colitis ontwikkelen, maar ook galontsteking die sterk lijkt op histologische kenmerken van primaire biliaire cirrose.7,8

concluderend, ErPC is een zeldzaam sonografisch fenomeen dat vaak geassocieerd wordt met IBD. Hier analyseerden we systematisch voor het eerst 4 patiënten met ERPC en IBD en identificeerden we een niet-cholestatische, p-ANCA-positieve, “on-and-off” periportitis die alleen detecteerbaar is door abdominale echografie. We stellen lymfocyten homing via de darm-lever as voor als pathomechanisme voor het waargenomen fenomeen. Echter, als gevolg van normale leverfunctietesten en onopvallende MRI/MRCP resultaten, leverbiopten waren niet gerechtvaardigd. Daarom zullen alleen langdurige follow-up en gedetailleerde histologische en moleculaire analyses van leverbiopsie monsters het “mysterie van sterren en strepen” in IBD volledig ontrafelen.