discussie
de rol en het type IC hebben in de literatuur zeer weinig aandacht gekregen bij het analyseren van de resultaten van kritieke letsels. Dit toezicht is een ernstig probleem in een tijdperk van toenemende ernst en frequentie van multi-systeem verwondingen en het bijna dagelijks optreden van “spill-over” van deze patiënten in niet-gespecialiseerde eenheden, waar onvoldoende opgeleid personeel in de gezondheidszorg wordt opgeroepen om gespecialiseerde zorg te bieden. Het vermogen van ervaren verpleegkundigen om agressief patiënten te beheren en onafhankelijk te functioneren is een vereiste voor optimale traumazorg. De gemiddelde ervaring voor een verpleegkundige in onze STICU is 12 jaar. Iets minder dan de helft van de verpleegkundigen (48%) heeft tussen 10 en 30 jaar in deze eenheid gewerkt. Complexe, hoge scherpte verpleging interventies zoals volumevervanging, correctie van coagulopathie en hypothermie, invasieve monitoring en het beheer van “schade-controle” situaties vereisen kennis en vaardigheden die niet kwantificeerbaar zijn. Deze vaardigheden worden dagelijks verworven in Trauma IC ‘ s waar er een overvloed aan “hands-on” leermogelijkheden is. De ontwikkeling van dergelijke vaardigheden is essentieel voor optimale resultaten in levensbedreigende stomp en penetrerend trauma. Een gelijkwaardige zorg is moeilijk te verkrijgen, zelfs van personeel dat ervaren en uitstekend is in hun niet-chirurgische vakgebied (bijvoorbeeld cardiale eenheden)
om deze reden, ons triageschema van ernstig gewonde patiënten, leidt de meest complexe patiënten naar de STICU in een poging om hun IC behandeling te optimaliseren. Het voorbeeld is gegeven in de neurowetenschappenpopulatie. Mirski et al. toonde verbeteringen over de hele linie toen patiënten met intracerebrale bloedingen werden behandeld in een gespecialiseerde neurowetenschapseenheid. Deze bevindingen werden herhaald door Direinger en Edwards. In hun studie werden 42 ICU ‘ s opgenomen in een prospectieve studie. Zij, ook, vonden dat patiënten met intracerebrale bloeding een lagere mortaliteit hadden wanneer behandeld in een NSICU ondersteunend het argument voor een gespecialiseerde IC voor deze patiënten. Het is verrassend dat dergelijke studies niet zijn uitgevoerd in een patiëntenpopulatie met groot trauma.
onze praktijk om bij voorkeur de zwaarst gewonde patiënten te selecteren en patiënten met een levensbedreigend penetrerend trauma aan de STICU lijkt optimale resultaten te bieden. Hoewel de ernst van de verwonding van de STICU-en niet-STICU-groepen vergelijkbaar lijken, is het waarschijnlijk dat de patiënten die naar de STICU gaan eigenlijk zieker zijn, wat niet kan worden gemeten met een zuiver anatomisch scoringssysteem van de ernst van de verwonding. Ook van nota, in alle groepen van de ernst van de verwonding waren een groter aantal penetrerende traumaonderwerpen in de STICU en deze patiënten neigen om hogere scherpte te hebben die meer geavanceerde therapeutische interventies, schade-controleprocedures enz.vereisen. Onze gegevens bevestigden dat patiënten in de STICU en penetrerende traumapatiënten meer operaties hadden en meer open buikbuik. Onze regressieanalyse voor sterfte suggereert dat penetrerend trauma een voorspeller van sterfte is die ook de bovenstaande aanname ondersteunt.
het is ook van belang dat in de subgroep stomp trauma van patiënten de STICU statistisch ziekere patiënten had, maar hun resultaten waren hetzelfde als in de niet-STICU-groep. De STICU-groep had ook bij voorkeur meer open buikpatiënten, wat de hogere infectiegraad in deze groep kan verklaren. Een recent artikel van Levy et al. had een vergelijkbaar raadsel waaruit bleek dat significant ziekere patiënten werden behandeld door intensivisten. Zelfs met een agressieve neiging die overeenkomt met de intensivistische groep had hogere sterftecijfers. Andere niet-kwantificeerbare pertinente factoren waren:: intensivist-gebaseerde zorg werd overweldigend verstrekt in academische centra waar patiënten met meer comorbiditeiten de neiging om behandeling te zoeken, en meer transfers van externe instellingen kwam naar IC ‘ s met intensivist dekking. De meerderheid van deze patiënten zijn te hoge scherpte voor kleinere instellingen. Daarom waren onze patiënten, net als de Levy paper, waarschijnlijk onevenredig zieker, maar dit kon niet statistisch worden aangetoond dat de resultaten enigszins scheef waren.
wij zijn van mening dat het intensivistische model dat we gebruiken mogelijk heeft bijgedragen aan onze resultaten. Ongeacht de fysieke locatie werden al onze patiënten behandeld door een intensive care team onder leiding van een chirurg met extra kwalificaties in chirurgische kritieke zorg en uitgevoerd door ervaren verplegend personeel. In tegenstelling tot de Levy paper, de meeste studies hebben aangetoond dat het intensivist model verbetert resultaten onafhankelijk van de locatie, vooral bij patiënten die niet de meest geavanceerde verpleging trauma zorg nodig hebben. Deze aanpak wordt bevestigd door de recente nadruk op een intensivistisch model van zorg op de IC. Young en Birkmeyer keken naar de potentiële daling van de sterftecijfers wanneer intensivisten constant beschikbaar waren. Ze baseerden hun berekeningen op de aanbeveling van de Leapfrog Group. Onderzoek van negen studies toonde een relatieve daling van de mortaliteit aan, variërend van 15% tot 60% , wat ongeveer 53.850 levens redde. Dergelijke intensivistische modellen tonen voordeel over specialiteiten. Suarez et al. gericht op een neurowetenschappelijke IC populatie. Ze vonden dat de aanwezigheid van een neurokritisch zorgteam een onafhankelijke voorspeller was van verminderde mortaliteit in het ziekenhuis en de duur van het verblijf in het ziekenhuis. Russell et al. evalueerde de resultaten op een neurowetenschappelijke intensive care nadat de verpleegkundigen van de acute zorg aan het team werden toegevoegd. De patiënten onder leiding van de verpleegkundigen hadden kortere verblijfsduur en lagere urineweginfecties met kostenbesparingen van meer dan twee miljoen dollar. Nathens et al. gebruikte data uit een grote multicenter studie om de relatie tussen een open versus een intensivist model voor trauma IC zorg te evalueren. Het intensivist-model omvatte zowel gesloten eenheden waar het management werd geleid door een intensivist als eenheden waar de patiënten samen met een intensivist werden beheerd. Ze vonden een grote daling van de mortaliteit in het ziekenhuis na trauma, met name bij de oudere bevolking. In een studie die gegevens van een breed scala van ICU ‘ s, provonost et al. aangetoond dat IC ‘ s waar alle zorg werd geleid door de intensivist de IC en ziekenhuissterfte alsook de IC en de verblijfsduur van het ziekenhuis hadden verminderd. Andere studies hebben de waarde van de intensivist aangetoond, zelfs wanneer hij / zij niet fysiek aanwezig is. Rosenfeld et al. een observationele studie uitgevoerd waarin vergelijkingen werden gemaakt van een tijd waarin intensivisten beschikbaar waren als dat nodig was om een tijd waarin ze continu aanwezig waren via remote monitoring inclusief videoconferentie en computergebaseerde datatransmissie. Ze lieten een afname zien van complicaties, verblijfsduur op de intensive care, kosten op de intensive care en sterfte.
onze studie ondersteunt het concept van gespecialiseerde IC-zorg, die op de juiste wijze wordt triaged tussen Trauma en niet-Trauma IC ‘ s. De meer ernstig gewonde stomp trauma patiënten, levensbedreigende penetrerende trauma slachtoffers,” schade-controle ” situaties, multi-systeem trauma met de mogelijkheid van multi-orgaan falen en patiënten met risico op massale transfusie, abdominale compartiment syndroom, acute respiratoire falen, extremiteit compartiment syndromen moeten bij voorkeur worden geplaatst in de Trauma ICUs. Het is deze selecte groep van ernstig gewonde patiënten die de jarenlange ervaring in complexe trauma zorg die alleen een operatie/ Trauma IC kan bieden vereisen. De locatie van de IC is misschien niet zo belangrijk voor de minder ernstig gewonde patiënten, zolang hun management wordt geleid door een IC-team bestaande uit een chirurgische intensivist en toegewijd, ervaren verplegend personeel. Triage van de zwaarst gewonde patiënten naar een speciale STICU is cruciaal voor het waarborgen van een optimale overleving.