The Patient Explanatory Model-The Health Care Blog

door Namratha Kandula, MD

bij de geboorte van de kliniek beschrijft Foucault de “klinische blik”, waarbij de arts de patiënt ziet als een lichaam dat symptomen ervaart, in plaats van als een persoon die ziekte ervaart. Zelfs in het tijdperk van het biopsyschosociale model, is het perspectief van de arts grotendeels door een biomedische lens waar biologie en gedrag ziekte veroorzaken.

daarentegen hoor ik van patiënten dat gezondheid en ziekte niet alleen het eindresultaat zijn van individuele biologie en gedrag. Wat mensen geloven en ervaren als ze ziek zijn is meestal iets veel complexers, diep verbonden met hun dagelijks leven. Onderzoek toont aan hoe mensen denken over gezondheid beïnvloedt of ze ontvankelijk zijn voor gezondheidsinformatie, bereid zijn om gezondheidsgedrag te veranderen of medicijnen nemen, en zelfs of hun gezondheid verbetert. Maar hoe worden artsen, die steeds minder tijd met patiënten kunnen doorbrengen, verondersteld hun klinische blik uit te breiden met de gezondheidsovertuigingen en-perspectieven van de patiënt?Psychiater en antropoloog Arthur Kleinman ‘ s theory of explanatory models (EMs) stelt dat individuen en groepen enorm verschillende opvattingen over gezondheid en ziekte kunnen hebben. Kleinman stelde voor dat in plaats van patiënten gewoon te vragen “waar doet het pijn”, de artsen zich zouden moeten concentreren op het ontlokken van de antwoorden van de patiënt op “waarom”, “wanneer”, “hoe” en “wat daarna.”

Kleinman stelt de volgende vragen voor om te leren hoe uw patiënt zijn of haar ziekte ziet:

1. Wat denk je dat jouw probleem veroorzaakte?

2. Waarom denk je dat het begon toen het gebeurde?

3. Wat denk je dat je ziekte met je doet?

4. Hoe ernstig is je ziekte? Denkt u dat het lang zal duren,

of zal het naar uw mening binnenkort beter zijn?

5. Wat zijn de belangrijkste problemen die uw ziekte voor u heeft veroorzaakt?

6. Waar ben je het meest bang voor?

7. Wat voor behandeling denk je dat je moet krijgen?

8. Wat zijn de belangrijkste resultaten die u hoopt te krijgen van de behandeling?

ik begon met het opnemen van de EM-vragen in het medisch interview toen ik een intern Medisch resident was in het Bellevue Hospital in New York City. In eerste instantie deed ik het om mijn eigen frustraties te verzachten toen ik me realiseerde dat veel van mijn patiënten niet doorgingen met het plan dat ik dacht dat we hadden afgesproken. Ik dacht ook dat het me zou helpen om de overtuigingen van mijn immigrantenpatiënten te begrijpen, vooral als ik te maken had met onverklaarbare symptomen.

uiteindelijk heb ik mijn aanpak vereenvoudigd tot twee vragen die ik gebruik wanneer ik een nieuwe patiënt zie: “hoe is uw gezondheid”, gevolgd door “hoe weet u dat?”Deze vragen ontsloten de patiënt en gaf me een vloed aan informatie over hoe ze zichzelf, hun lichaam en hun gezondheid zien. Afhankelijk van de antwoorden op deze vragen en de reden voor het bezoek, kan ik de EM-vragen gebruiken om de overtuigingen van de patiënt verder te onderzoeken.

in veel medische scholen worden de EM-vragen onderwezen tijdens culturele competentietraining en worden studenten aangemoedigd ze te gebruiken bij patiënten uit andere culturen of bij onverklaarbare medische symptomen. Maar het wordt steeds duidelijker dat vragen over het verklarende model van de patiënt moet worden gebruikt met alle patiënten, en in routine klinische ontmoetingen–omdat de overgrote meerderheid van de patiënten niet uit de cultuur van de biogeneeskunde.

in een nationaal onderzoek meldden patiënten dat gedeelde besluitvorming het minst vaak voorkwam in routinematige eerstelijnszorg situaties, zoals het starten met bloeddruk of lipidenverlagende geneesmiddelen. Dat is een probleem. Routine klinische ontmoetingen zijn vaak de momenten waarop patiënten worden gevraagd om belangrijke veranderingen in levensstijl te maken, met inbegrip van het nemen van een medicijn elke dag. Artsen zijn vaak gefrustreerd door patiënten ‘niet-naleving’ met voorgeschreven dieet, lichaamsbeweging en medicatie. Om zeker te zijn, zijn de oorzaken van niet-therapietrouw complex. Maar een belangrijke reden kan zijn dat de manier waarop de patiënt zijn ziekte aan zichzelf uitlegt, in strijd is met die van de arts. Onderzoek toont aan dat het verklarende model van een patiënt niet zomaar verdwijnt omdat de patiënt een klinische ontmoeting heeft gehad. Deze manieren van het waarnemen van iemands leven en gezondheid zijn diep ingebakken en betekenisvol. Ze weerspiegelen iemands ervaringen, contexten en identiteiten.

bij de meeste patiënten en in veel voorkomende klinische situaties, zoals keelpijn, hoge bloeddruk, hoog cholesterolgehalte en rugpijn, is het nuttig het verklarende model van een patiënt uit te lokken. Waarom? Omdat het begrijpen van de verklarende modellen van een patiënt me kritisch inzicht geeft in wat het belangrijkst is voor de patiënt, wat de patiënt gelooft over gezondheid en ziekte, en wat zij denken dat hen zal helpen beter te worden.

ik kan een patiënt met hoge bloeddruk niet effectief adviseren om haar dieet te veranderen of medicatie te nemen, tenzij ik haar manier begrijp om haar hypertensie uit te leggen en hoe zij denkt dat haar bloeddruk moet worden behandeld. Zodra ik dat begrijp, kunnen we haar problemen bespreken in een taal die we allebei begrijpen. Als het doel echt is om de kwaliteit en de resultaten van de gezondheidszorg te verbeteren, moet de klinische zorg worden geleid door een bijeenkomst van de expertise van de arts en wat het belangrijkst is voor de patiënt. En het werkt.

een recente klinische studie toonde aan dat een op DVD gebaseerde interventie waarbij gebruik werd gemaakt van de verhalen van echte patiënten en waarbij rekening werd gehouden met de gezondheidsovertuigingen van patiënten, de bloeddruk van Afro-Amerikaanse patiënten verbeterde, zelfs wanneer deze voorheen ongecontroleerd was.De volgende keer dat u met een patiënt bent, zelfs in de meest routine klinische ontmoeting, probeer dan uw klinische blik uit te breiden door het verklarende model van de patiënt te onderzoeken. Niet alleen brengt het je dichter bij je patiënten, maar de informatie die je leert zal je helpen om betere zorg en een gezondere patiënt.

Dr. Namratha Kandula, een Public Voices fellow bij het OpEd-Project, is algemeen internist en universitair docent aan de Feinberg School Of Medicine van de Northwestern University. Haar onderzoek naar de sociale en culturele determinanten van gezondheid is verschenen in het American Journal of Public Health.