the undiagnosed Essex-Lopresti injury

The Essex-Lopresti injury is een zeldzame complexe verwonding van de onderarm bestaande uit een fractuur van het hoofd van de radius, een breuk van het interosseus membraan en een verstoring van het distale radiulnaire gewricht. Hoewel genoemd naar Peter Essex-Lopresti, die twee gevallen rapporteerde in 19511, wordt algemeen aangenomen dat de eerste beschrijving dateert uit 1946 in een artikel van Curr en Coe.2 Het is meestal het gevolg van een val op de uitgestrekte hand. Een longitudinale kracht wordt overgebracht door de pols naar het hoofd van de radius die is gebroken.1,3 als er voldoende kracht wordt uitgeoefend zal het hoofd van de straal ontwrichten, waarna het interossale membraan scheurt, het distale radioulnaire gewricht wordt verstoord en de straal migreert proximaal waardoor de patiënt met een complexe instabiliteit van de onderarm.4,5 de verwonding wordt vaak gemist omdat de aandacht is gericht op de breuk van het hoofd van de radius.6 de symptomen in de onderarm en pols kunnen minimaal zijn in dit stadium. Tussen 0.3% en 5% van alle fracturen van het hoofd worden geassocieerd met een verwonding aan het interosseus membraan.7 na een paar weken ervaart de patiënt ulnocarpale pijn in de pols met beperking van de beweging als gevolg van de relatieve prominentie van de ellepijp.8,9 naarmate de radius korter wordt, nemen de pijn en bewegingsbeperking bij de elleboog toe. Hoewel verkorting tot 2 mm kan optreden na een eenvoudige breuk van het hoofd en kan worden opgevangen door intacte distale radioulnaire ligamenten,10,11 Grotere verkorting dan dit suggereert sterk een Essex-Lopresti letsel. Kleine verschillen in ulnaire variantie tussen de gewonde en onbeschadigde polsen moeten ook worden gewaardeerd.In 1988 hebben Edwards en Jupiter6 de verwondingen aan Essex-Lopresti ingedeeld in drie typen: type I, een fractuur van het hoofd met een groot verplaatst fragment en minimale of geen verbrijzing die vatbaar is voor open reductie en inwendige fixatie; type II, een verbrijzelde fractuur die niet kan worden gereconstrueerd. Excisie van het hoofd met een silastische vervanging (Dow Corning, Arlington, Tennessee) wordt aanbevolen om proximale migratie van de schacht van de straal te voorkomen;6 Type III, chronische gevallen met onherleidbare proximale migratie van de radius. De twee patiënten in hun serie werden behandeld door verkorting van de ellepijp omdat intra-operatieve tractie de lengte van het radius niet kon herstellen.6

de mogelijkheden voor de behandeling van type III-letsels zijn beperkt en controversieel. Er is geen overeengekomen strategie vanwege de zeldzaamheid van de blessure. Sinds 1951 zijn er slechts 20 gevallen beschreven door zeven auteurs.1,3,7,11-14 Ons doel was om een standaard aanpak van deze schade vast te stellen.

patiënten en methoden

tussen 1999 en 2005 behandelden we 12 patiënten met een niet eerder gediagnosticeerd type-III Essex-Lopresti letsel en ten minste 3 mm radiale verkorting. Er waren zeven mannen en vijf vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 44,9 jaar (26 tot 54). Tien patiënten hadden bijkomende verwondingen aan de bovenste ledematen, twee hadden meerdere verwondingen en slechts twee hadden geïsoleerde Essex-Lopresti laesies (tabel I). De operatie werd bij 11 patiënten gemiddeld 4,6 maanden (1 tot 16) na de oorspronkelijke verwonding uitgevoerd en bij één patiënt na 18 jaar. De operatieve behandeling van elke patiënt wordt weergegeven in Tabel I. vervanging van het hoofd van de radius werd uitgevoerd bij tien patiënten; een monopolaire prothese (Link, Hamburg, Duitsland) werd gebruikt in negen, en een bipolaire prothese (Tornier, Burscheid, Duitsland) in een (Fig. 1). Eén moest worden verwijderd vanwege losraken (geval 8) en één werd tweemaal herzien voor losraken (geval 9). Drie patiënten ondergingen een Sauve-Kapandji-procedure, waaronder degene waarvan de monopolaire prothese werd verwijderd. De Sauve-Kapandji procedure bestaat uit een arthrodese van het distale radioulnaire gewricht met de ellepijp hoofd wordt geschroefd aan de basis van de distale radius na compensatie voor de voorwaartse beweging van de ellepijp. Tegelijkertijd wordt de rotatie van de onderarm hersteld door een segment van de ellepijp van ongeveer 12 mm lang te resecteren. Dit veroorzaakt een iatrogene pseudartrose in het gebied van de ellepijp. Het proximale ulnaire segment neemt dan de functie van een roterend gewricht aan.15,16

de Follow-up vond plaats door middel van klinisch en radiologisch onderzoek met een gemiddelde van 29,2 maanden (2 tot 69). De functie van de bovenste ledematen werd gemeten met behulp van de Disability of Arm, schouder and Hand (DASH) outcome questionnaire.17 op deze schaal geeft een score van 0 de normale functie aan en 100 de maximale handicap. Het bewegingsbereik werd gemeten in de elleboog, onderarm en pols. De elleboogfunctie werd geëvalueerd met behulp van de Morrey Elbow Performance Score.18 een score van 95 tot 100 vertegenwoordigt een uitstekend resultaat, 80 tot 95 goed, 50 tot 80 gemiddeld en minder dan 50, slecht. De polsfunctie werd gemeten met behulp van de aangepaste Mayo polsscore.19 Scores tussen 91 en 100 geven een uitstekende functie aan, 80 tot 90 goed, 65 tot 79 matig en minder dan 65, slecht. Het distale radioulnaire gewricht werd klinisch onderzocht op instabiliteit.

de gripsterkte werd gemeten met een Jamar-dynamometer (Fabrication Enterprises Inc., White Plains, New York) met behulp van de andere hand als een controle. Na drie opeenvolgende bilaterale metingen werd de gripsterkte in de gewonde pols uitgedrukt als een percentage van de controle, waardoor een correctiefactor van 1,07 voor de dominante hand over de niet-dominante.20

de tevredenheid van de patiënt werd bepaald door middel van een vragenlijst. De patiënten moesten aangeven of zij tevreden waren met het resultaat van hun operatie, of het de pijn had verminderd en de mobiliteit had verbeterd en of zij achteraf dezelfde procedure opnieuw zouden ondergaan.

anteroposterior en laterale röntgenfoto ‘ s werden genomen van de gewonde elleboog en onderarm en van beide polsen.

resultaten

de gemiddelde postoperatieve DASH score was 55 (37 tot 83) en de Morrey Elbow Performance score was 72,2 (39 tot 92). De buiging van de elleboog was van een gemiddelde vaste buiging van 25° (0 ° tot 40°), tot 117,1° (90° tot 135°). De gemiddelde pronatie was 43,3° (5° tot 90°) en de supinatie was 68,8° (5° tot 90°).

de gemiddelde Mayo polsscore was 61,3 (35 tot 80); De gemiddelde dorsiflexion was 47,1° (25° tot 80°) en de gemiddelde palmaire flexie was 47,1° (30° tot 60°). Er waren geen tekenen van polsinstabiliteit. De gemiddelde preoperatieve proximale radiale migratie was 7,25 mm (5 tot 10) en postoperatief was de waarde 0,25 mm (0 tot 11).

de gemiddelde gripsterkte was 68,5% (39,6% tot 91%).3%) van de onaangetaste Zijde Wanneer een correctiefactor van 1,07 in aanmerking werd genomen voor dominantie.

in vier gevallen konden we een bevredigende of goede functie bereiken door simpelweg de radiale kop te vervangen. Deze patiënten herwonnen ook een uitstekende gripsterkte (gemiddeld 89,2% (87% tot 91,3%)), hoewel de patiënten de verlichting van pijn belangrijker vonden.In twee gevallen werd het Essex-Lopresti letsel gecombineerd met een Monteggia fractuur. Deze patiënten hadden alleen een gemiddelde of slechte functie met een zwakke grip. De aanwezigheid van een breuk van de schacht van de ellepijp maakte niet alleen de diagnose problematischer vanwege de moeilijkheid om de werkelijke relatieve lengte van de radius vast te stellen, maar maakte ook de operationele herschikking van het radioulnaire gewricht moeilijker te beoordelen.

In twee andere gevallen veroorzaakte carpale dislocatie praktische moeilijkheden bij het aanpassen van het distale radioulnaire gewricht.

tien patiënten waren tevreden met de resultaten van hun operatie en zeiden dat zij onder dezelfde omstandigheden de procedure opnieuw zouden ondergaan. Twee waren niet tevreden omdat hun mobiliteit niet verbeterde. De pijn was verminderd in 11, en zeven verklaarden dat hun mobiliteit was verbeterd.

discussie

het beheer van de schade aan Essex-Lopresti blijft een probleem omdat er geen duidelijke strategie is voor de behandeling ervan. De weinige gepubliceerde cases1, 3, 7, 11-14, 21 geven geen duidelijke richting.

wij zijn van mening dat de belangrijkste factor het herstel is van het juiste longitudinale verband tussen de radius en de ellepijp. De proximale en distale radioulnaire gewrichten moeten volledig worden verminderd om de onderarm te stabiliseren. Dit kan worden bereikt door het hoofd van de radius te vervangen, wat de proximale migratie corrigeert, of door het verkorten van de distale ellepijp.3,11-13 resectie van de kop van de radius alleen is ongepast.3

het vervangen van de kop is onder deze omstandigheden een veeleisende operatie. De distale radioulnaire verbinding moet worden verminderd door radiale tractie en gehouden met een Kirschner draad. De grootte van het implantaat kan ook lastig zijn, omdat een te kleine prothese tot instabiliteit leidt. In de toekomst kan het mogelijk zijn om modulaire prothesen te gebruiken (Fig. 2). De traditionele silicium prothese wordt niet aanbevolen vanwege de hoge mate van complicaties.12 de plaats van allografts van het hoofd is onduidelijk. In 1997 rapporteerden Szabo et al13 succes in twee gevallen, maar meer recentelijk bereikten Karlstad et al12 slechts een bevredigend resultaat bij één van de vier patiënten.

de Sauve-Kapandji-procedure kan nuttig zijn wanneer het distale radioulnaire gewricht onstabiel blijft, ondanks het herstel van de normale radioulnaire uitlijning.3,7,16 we hebben met succes drie patiënten behandeld met behulp van deze techniek (Fig. 3). Alle drie fuseerden stevig en herwonnen een goede grip. Ondanks rapporten in de literatuur van het tegendeel,22-24 er was geen osseous overbruggen van de ulnaire defect en geen irritatie van de ulnaire zenuw.16 Daecke en Martini3 en Neuber et al7 hebben vergelijkbare goede resultaten gemeld.

er is gesuggereerd dat, indien de instabiliteit aanhoudt, een radioulnaire synostose (de operatie met één been onderarm) moet worden uitgevoerd om verdere radiale migratie te voorkomen.9 Dit resulteert echter in volledig verlies van onderarmrotatie en wordt niet aanbevolen.25 pogingen om het interosseus membraan te reconstrueren met behulp van de Palmaris longus pees blijven in een experimenteel stadium.Onze gevallen illustreren dat het functionele resultaat van een Essex-Lopresti-verwonding afhangt van de aanwezigheid en de aard van de eventueel daarmee samenhangende schade. Ze benadrukken ook de aanzienlijke kracht die nodig is om de osseous kolom van de radius en interosseous ligamenten verstoren. De meeste gemelde gevallen zijn geassocieerd met soortgelijke verwondingen.1,4,6,7,13,14

Hoewel wij ons hebben geconcentreerd op het niet-gediagnosticeerde Essex-Lopresti letsel, willen wij het belang benadrukken van het maken van de juiste diagnose in de acute fase. Wanneer er een verplaatste fractuur van het hoofd van de radius, met name wanneer deze is ontwricht, moet de pols zorgvuldig worden onderzocht op pijn, instabiliteit en prominentie van de ellepijp, vergezeld van pijn op pronatie en supinatie van de onderarm. Als röntgenfoto ‘ s van beide polsen in twee vlakken wijzen op een proximale verschuiving van de straal van meer dan 1.9 mm, zou een Essex-Lopresti-verwonding moeten worden vermoed en een Mr-aftasten van de gehele onderarm worden uitgevoerd om schade aan het interosseous membraan en ulnocarpal ligamentcomplex te identificeren.10,11 de diagnose kan worden gecompliceerd door de aanwezigheid van bijbehorende verwondingen.

het is niet mogelijk het functionele resultaat van een niet-gediagnosticeerde Essex-Lopresti-verwonding in het individuele geval te voorspellen. De resterende handicap zal echter tot een minimum worden beperkt als de radius en ellepijp opnieuw worden uitgelijnd en de kop van de radius wordt vervangen. Als dit de onderarm niet stabiliseert, raden we de Sauve-Kapandji procedure aan bij arthrodese, het distale radioulnaire gewricht.

er zijn geen voordelen in welke vorm dan ook ontvangen of zullen worden ontvangen van een commerciële partij die direct of indirect verband houdt met het onderwerp van dit artikel.