10 maja 2018 r. przez personel NCI
FDG PET/CT skany od pacjenta z przerzutowym rakiem nerkowokomórkowym.
w dniu 16 kwietnia, Food and Drug Administration (FDA) zatwierdziła leki immunoterapii nivolumab (Opdivo) i ipilimumab (Yervoy) w połączeniu jako początkowy, lub pierwszego rzutu, leczenie pacjentów z zaawansowanym rakiem nerki, którego choroba ma pośredni lub złe rokowanie.
jest to pierwszy schemat immunoterapii zatwierdzony przez FDA do wstępnego leczenia pacjentów z rakiem nerki. Nivolumab został wcześniej zatwierdzony do leczenia pacjentów z zaawansowanym rakiem nerki, u których choroba pogorszyła się po leczeniu standardową terapią pierwszego rzutu.
nowe zatwierdzenie oparto na wynikach międzynarodowego badania klinicznego III fazy. W badaniu tym pacjenci z zaawansowanym rakiem nerki o średnim lub niskim ryzyku, którzy otrzymali kombinację immunoterapii, żyli dłużej i byli bardziej narażeni na kurczenie się guzów w porównaniu z osobami leczonymi sunitynibem (Sutent). Wyniki badania, które było finansowane przez Bristol-Myers Squibb i Ono Pharmaceutical, zostały zgłoszone 5 kwietnia w New England Journal of Medicine (NEJM).
lepsze wyniki z immunoterapią
w badaniu o nazwie Checkmat 214 wzięło udział prawie 1100 pacjentów z wcześniej nieleczonym zaawansowanym rakiem nerkowokomórkowym (RCC), który jest najczęstszym typem raka nerki. (W tym badaniu zaawansowany RCC został zdefiniowany jako rak, który nie był podatny na potencjalnie leczniczą operację lub radioterapię lub który miał przerzuty do innych obszarów ciała.)
uczestnicy zostali losowo przydzieleni do grup otrzymujących nivolumab i ipilimumab, które są immunologicznymi inhibitorami punktów kontrolnych, a następnie nivolumab w monoterapii jako leczenie podtrzymujące lub sunitynib, inhibitor angiogenezy, który jest standardowym leczeniem u pacjentów z zaawansowanym rakiem nerki.
u większości pacjentów w każdej z leczonych grup występowała choroba średniego lub niskiego ryzyka. Onkolodzy używają ugruntowanych czynników ryzyka do kategoryzacji pacjentów z zaawansowanym rakiem nerki do korzystnych, pośrednich i słabych grup ryzyka. U około 75% wszystkich pacjentów z zaawansowanym rakiem nerki występuje choroba pośredniego lub niskiego ryzyka.
po 18 miesiącach od rozpoczęcia leczenia 75% pacjentów leczonych kombinacją immunoterapii nadal żyło, w porównaniu z 60% pacjentów leczonych sunitynibem. Mediana czasu obserwacji wynosząca 25 miesięcy nie została osiągnięta mediana czasu przeżycia całkowitego u pacjentów leczonych skojarzoną immunoterapią. U pacjentów leczonych sunitynibem było to 26 miesięcy.
u większej liczby pacjentów otrzymujących kombinację immunoterapii niż u sunitynibu wystąpiła obiektywna odpowiedź nowotworowa (42% w porównaniu do 27%), w tym całkowita odpowiedź (9% w porównaniu do 1%), co oznacza, że nowotwór nie był już wykrywalny.
u mniejszej liczby pacjentów leczonych nivolumabem i ipilimumabem niż w przypadku sunitynibu wystąpiły ciężkie działania niepożądane (46% w porównaniu z 63%). Jednak więcej pacjentów w grupie immunoterapii przerwało leczenie z powodu działań niepożądanych (22% vs 12%). Stwierdzono osiem zgonów prawdopodobnie związanych z leczeniem wśród pacjentów leczonych nivolumabem i ipilimumabem, badacze badania donoszą, a cztery wśród pacjentów leczonych sunitynibem.
pomimo występowania działań niepożądanych i większego odsetka pacjentów przerywających leczenie, pacjenci otrzymujący kombinację immunoterapii zgłaszali wyższą jakość życia w całym badaniu.
pacjenci z chorobą korzystnego ryzyka lepiej radzili sobie z sunitynibem
poprawa przeżywalności i wskaźnika odpowiedzi nowotworowej u pacjentów z chorobą pośredniego i słabego ryzyka leczonych kombinacją immunoterapii nie była obserwowana u pacjentów z chorobą korzystnego ryzyka.
w rzeczywistości, wśród pacjentów z RCC o korzystnym ryzyku, pacjenci leczeni sunitynibem mieli wyższy wskaźnik odpowiedzi nowotworowej niż pacjenci leczeni nivolumabem w skojarzeniu z ipilimumabem (52% w porównaniu z 29%) i dłuższy czas przeżycia bez progresji choroby (25,1 miesiąca w porównaniu z 15,3 miesiąca), zauważył Brendan D. Curti, M. D., Providence Cancer Institute, Portland, lub, w towarzyszącej redakcji w NEJM.
autorzy badania uznali różne wyniki dla pacjentów z chorobą korzystnego ryzyka, ale stwierdzili, że wyniki powinny być „interpretowane z ostrożnością ze względu na eksploracyjny charakter analizy, małą próbkę podgrupy i niedojrzałość danych dotyczących przeżycia.”Jednak kontynuowali, rozbieżne wyniki” podkreślają potrzebę lepszego zrozumienia leżących u podstaw procesów biologicznych napędzających odpowiedzi na te dwa różne schematy leczenia.”
Eric Jonasch, M. D., genitourinary onkolog z University of Texas MD Anderson Cancer Center, dodał, że wyniki u pacjentów korzystnego ryzyka sugerują, że ich nowotwory mogą mieć inną biologię, która może być zdefiniowana przez brak komórek odpornościowych w mikrośrodowisku nowotworu.
„myślę, że musimy przeprowadzić dalsze badania, aby naprawdę zrozumieć z perspektywy, jakie są różnice między pacjentami korzystnymi, średnimi i ubogimi”, powiedział dr Jonasch, który nie był zaangażowany w badanie.
wychodząc poza blokowanie dopływu krwi do guza
od 2005 r.FDA zatwierdziła wiele leków, takich jak sunitynib, które celują w angiogenezę, wzrost nowych naczyń krwionośnych, które odżywiają guzy, w leczeniu raka nerki. W przeciwieństwie do leków przeciwangiogenezie, nivolumab i ipilimumab działają poprzez blokowanie białek, które odstraszają lub tłumią odpowiedź immunologiczną przeciwko guzom.
nowe zatwierdzenie prawdopodobnie zmieni sposób leczenia pacjentów, powiedział dr Jonasch. Teraz pacjenci z chorobą pośredniego lub niskiego ryzyka prawdopodobnie otrzymają nivolumab i ipilimumab jako początkowe leczenie, zasugerował.
„myślę, że kluczowym pytaniem jest teraz, jaka jest właściwa strategia w zakresie łączenia inhibitorów punktu kontrolnego z innymi inhibitorami punktu kontrolnego lub z lekami celowanymi, takimi jak lenwatynib lub kabozantynib, i jakie są te strategie, które dają nam pełne odpowiedzi i trwałe odpowiedzi”, powiedział dr Jonasch.
podstawowe biologiczne mechanizmy odpowiedzi guzów i rozwoju oporności na te strategie leczenia muszą zostać zbadane, aby klinicyści mogli lepiej zidentyfikować osoby, które mogą najbardziej odnieść korzyści z danej strategii, wyjaśnił.
zarówno Dr Jonasch, jak i dr Curti sugerują, że całkowity wskaźnik odpowiedzi obserwowany przy kombinacji immunoterapii przesuwa poprzeczkę w przypadku leczenia pacjentów z zaawansowanym RCC.
„9% kompletny wskaźnik odpowiedzi będzie prawdopodobnie nowym standardem, który będziemy dążyć do przekroczenia, próbując poprawić te wyniki”, powiedział dr Jonasch.