Le 10 mai 2018 par le personnel du NCI
TEP / tomodensitométrie FDG d’un patient atteint d’un carcinome rénal métastatique.
Le 16 avril, la Food and Drug Administration (FDA) a approuvé les médicaments d’immunothérapie nivolumab (Opdivo) et ipilimumab (Yervoy) en association comme traitement initial ou de première intention pour les patients atteints d’un cancer du rein avancé dont la maladie a un pronostic intermédiaire ou médiocre.
Il s’agit du premier schéma d’immunothérapie approuvé par la FDA pour le traitement initial des patients atteints d’un cancer du rein. Le Nivolumab a déjà été approuvé pour traiter les patients atteints d’un cancer du rein avancé dont la maladie s’était aggravée après un traitement de première intention standard.
La nouvelle approbation était basée sur les résultats d’un essai clinique international de phase 3. Dans l’essai, les personnes atteintes d’un cancer du rein avancé à risque intermédiaire ou faible qui ont reçu l’association d’immunothérapie vivaient globalement plus longtemps et étaient plus susceptibles de voir leurs tumeurs rétrécir que celles traitées par sunitinib (Sutent). Les résultats de l’essai, financé par Bristol-Myers Squibb et Ono Pharmaceutical, ont été publiés le 5 avril dans le New England Journal of Medicine (NEJM).
Meilleurs résultats avec l’immunothérapie
L’essai, appelé Échec et mat 214, a impliqué près de 1 100 patients atteints d’un carcinome rénal avancé (CCR) non traité, qui est le type de cancer du rein le plus courant. (Pour cette étude, le CCR avancé a été défini comme un cancer qui ne se prêtait pas à une chirurgie ou à une radiothérapie potentiellement curative ou qui s’était métastasé dans d’autres zones du corps.)
Les participants ont été assignés au hasard pour recevoir soit le nivolumab plus l’ipilimumab, qui sont tous deux des inhibiteurs du point de contrôle immunitaire, suivi du nivolumab seul comme traitement d’entretien, soit le sunitinib, un inhibiteur de l’angiogenèse qui est un traitement standard pour les patients atteints d’un cancer du rein avancé.
La majorité des patients de chaque groupe de traitement présentaient une maladie à risque intermédiaire ou faible. Les oncologues utilisent des facteurs de risque bien établis pour classer les patients atteints d’un cancer du rein avancé en groupes à risque favorable, intermédiaire et faible. Environ 75% de tous les patients atteints d’un cancer du rein avancé ont une maladie à risque intermédiaire ou faible.
18 mois après le début du traitement, 75% des patients traités par l’association d’immunothérapie étaient encore en vie, contre 60% de ceux traités par le sunitinib. À un suivi médian de 25 mois, la survie globale médiane des patients traités par l’association d’immunothérapie n’avait pas été atteinte. Pour les patients traités par sunitinib, il était de 26 mois.
Plus de patients affectés à l’association d’immunothérapie qu’au sunitinib ont présenté une réponse tumorale objective (42 % contre 27 %), y compris des réponses complètes (9 % contre 1 %), ce qui signifie que leur cancer n’était plus détectable.
Dans l’essai, moins de patients traités par nivolumab et ipilimumab que par sunitinib ont présenté des effets indésirables graves (46 % contre 63 %). Cependant, un plus grand nombre de patients du groupe immunothérapie ont arrêté le traitement en raison d’effets secondaires (22% contre 12%). Il y a eu huit décès probablement liés au traitement chez les patients traités par nivolumab et ipilimumab, ont rapporté les chercheurs de l’essai, et quatre chez les patients traités par sunitinib.
Malgré la prévalence des effets secondaires et un pourcentage plus élevé de patients arrêtant le traitement, les patients ayant reçu l’association d’immunothérapie ont déclaré une meilleure qualité de vie tout au long de l’étude.
Les patients atteints d’une maladie à risque favorable se sont mieux comportés avec le Sunitinib
Les améliorations des taux de survie et de réponse tumorale observées chez les patients atteints d’une maladie à risque intermédiaire et faible traités par l’association d’immunothérapie n’ont pas été observées chez les patients atteints d’une maladie à risque favorable.
En fait, parmi les patients présentant un CCR à risque favorable, ceux traités par sunitinib avaient un taux de réponse tumorale plus élevé que ceux traités par nivolumab plus ipilimumab (52% contre 29%) et une survie sans progression plus longue (25,1 mois contre 15,3 mois), a noté Brendan D. Curti, MD., du Providence Cancer Institute, Portland, OU, dans un éditorial d’accompagnement dans NEJM.
Les auteurs de l’étude ont reconnu les résultats différents pour les patients atteints d’une maladie à risque favorable, mais ont déclaré que les résultats devaient être « interprétés avec prudence en raison de la nature exploratoire de l’analyse, du petit échantillon de sous-groupe et de l’immaturité des données de survie. »Cependant, ont-ils poursuivi, les résultats disparates »soulignent la nécessité de mieux comprendre les processus biologiques sous-jacents conduisant aux réponses à ces deux schémas thérapeutiques différents. »
Eric Jonasch, MD, un oncologue génito-urinaire du MD Anderson Cancer Center de l’Université du Texas, a ajouté que les résultats chez des patients à risque favorable suggèrent que leurs tumeurs peuvent avoir une biologie différente qui pourrait être définie par un manque de cellules immunitaires dans le microenvironnement tumoral.
« Je pense que nous devons mener d’autres études pour vraiment comprendre d’un point de vue quelles sont les différences entre les patients favorables, intermédiaires et à faible risque », a déclaré le Dr Jonasch, qui n’a pas participé à l’étude.
Au-delà du blocage de l’apport sanguin tumoral
Depuis 2005, la FDA a approuvé de nombreux médicaments comme le sunitinib qui ciblent l’angiogenèse, la croissance de nouveaux vaisseaux sanguins qui nourrissent les tumeurs, pour traiter le cancer du rein. Contrairement aux médicaments antiangiogenèse, le nivolumab et l’ipilimumab agissent en bloquant les protéines qui dissuadent ou atténuent une réponse immunitaire contre les tumeurs.
La nouvelle approbation changera probablement la façon dont les patients sont traités, a déclaré le Dr Jonasch. Maintenant, les patients atteints d’une maladie à risque intermédiaire ou faible recevront probablement du nivolumab et de l’ipilimumab comme traitement initial, a-t-il suggéré.
« Je pense que la question clé est maintenant de savoir quelle est la bonne stratégie en termes de combinaison d’inhibiteurs de points de contrôle avec d’autres inhibiteurs de points de contrôle ou avec des médicaments ciblés comme le lenvatinib ou le cabozantinib, et quelles sont ces stratégies en termes de réponses complètes et de réponses durables », a déclaré le Dr Jonasch.
Les mécanismes biologiques sous-jacents expliquant pourquoi les tumeurs répondent et développent une résistance à ces stratégies de traitement doivent être étudiés afin que les cliniciens puissent mieux identifier les personnes qui pourraient être les plus susceptibles de bénéficier d’une stratégie particulière, a-t-il expliqué.
Le Dr Jonasch et le Dr Curti suggèrent tous deux que le taux de réponse complet observé avec l’association d’immunothérapie fait bouger la barre pour le traitement des patients atteints de CCR avancé.
« Le taux de réponse complète de 9% sera probablement la nouvelle norme que nous nous efforcerons de dépasser en essayant d’améliorer ces résultats », a déclaré le Dr Jonasch.