krążenie Hiperdynamiczne w marskości wątroby: nie obwodowe rozszerzanie naczyń, ale „splanchnic steal”

wprowadzenie

ogólnie przyjmuje się, że marskość wątroby jest związana z krążeniem hiperdynamicznym i obwodowym rozszerzaniem naczyń. Oxford Textbook of Medicine opisuje kliniczne cechy „zaczerwienionych kończyn, ograniczających się impulsów i pulsacji naczyń włosowatych” w marskości, 1 oraz spoczynkowego tachykardii i niedociśnienia układowego, z doświadczalnymi dowodami zwiększonego pojemności minutowej serca i zmniejszonego całkowitego ogólnoustrojowego oporu naczyniowego, potwierdzają istnienie hiperdynamicznego krążenia. W 1988 roku Schrier i współpracowniki2 zaproponowali „hipotezę o rozszerzaniu naczyń tętniczych obwodowych”, aby uwzględnić tę hiperdynamiczną cyrkulację, a także inicjację retencji sodu i wody w marskości wątroby. Wiele późniejszych teorii zostało wyjaśnionych w celu wyjaśnienia mechanizmu leżącego u podstaw tego rozszerzania naczyń tętniczych obwodowych. Większość sugeruje wytwarzanie lub brak metabolizmu krążącej substancji rozszerzającej naczynia krwionośne, która powoduje zmniejszenie napięcia naczyniowego, rekrutację anastamoz tętniczo-żylnych i niedociśnienie ogólnoustrojowe. Zaproponowano różne kandydujące leki rozszerzające naczynia, w tym tlenek azotu, eikozanoidy, sole żółciowe, adenozynę i tachykininy, takie jak substancja P i peptyd związany z genem kalcytoniny.3 ta niezidentyfikowana substancja rozszerzająca naczynia krwionośne została pociągnięta do odpowiedzialności za zatrzymanie sodu i wody związane z wodobrzuszem, ze względu na aktywację układu współczulnego układu nerwowego, renina‐angiotensyna‐aldosteron i wazopresyna. Tlenek azotu zyskał najwięcej uwagi, 4 chociaż warto zauważyć, że istnieje niewiele dowodów na zwiększone uwalnianie podstawowego tlenku azotu w krążeniu obwodowym u pacjentów z wczesną lub zaawansowaną marskością wątroby.5-7

chociaż występuje znaczne zmniejszenie całkowitego ogólnoustrojowego oporu naczyniowego, kwestionujemy przekonanie, że marskość wątroby jest związana z obwodowym rozszerzaniem naczyń i że jest to spowodowane działaniem ogólnoustrojowej substancji rozszerzającej naczynia krwionośne. Nie jest to zgodne z obserwacjami klinicznymi lub dowodami doświadczalnymi, które wykazały niewielkie objawy rozszerzania naczyń obwodowych. Z naszego doświadczenia wynika, że u pacjentów z zaawansowaną marskością wątroby rzadko występują „zaczerwienione obwódki i pulsacje naczyń włosowatych”. Chociaż może występować rozszerzenie naczyń tętniczych w postaci pajączków i rumienia dłoniowego, ich występowanie jest nieprzewidywalne i nie koreluje z nasileniem choroby. Termografia pokazuje, że pacjenci z zaawansowaną marskością wątroby mają chłodne obwody, z bladością skóry i słabą perfuzją naczyń włosowatych.8 rzeczywiście, w kwestionariuszach klinicznych pacjenci z marskością wątroby częściej skarżą się na zimne ręce.9 pomiary hemodynamiczne wykazały, że podczas gdy splanchniczny przepływ krwi jest znacznie zwiększony, 10 przepływ krwi jest znacznie zmniejszony w górnych i dolnych limbach11, 12, a także w trzewiach pozaplanchnicznych13, w tym w mózgu.14

Jak zatem uwzględnić wyniki skurczu naczyń obwodowych w obliczu krążenia hiperdynamicznego? Proponujemy, aby Wysoka pojemność minutowa serca i niedociśnienie ogólnoustrojowe odnosiły się do wyraźnego i rozregulowanego rozszerzania naczyń splanchnicznych w następstwie rozwoju marskości wątroby i w wyniku nadciśnienia wrotnego. Zwłóknienie wątroby powoduje znaczne upośledzenie przepływu krwi wrotnej do wątroby, a Nieprawidłowe rozszerzenie naczyń splanchnicznych próbuje naprawić związane z tym zmniejszenie perfuzji wątrobowej poprzez zwiększenie przepływu krwi i ciśnienia w układzie żylnym wrotnym. Jednak zamiast nasilać perfuzję wątroby, to przekrwienie i nadciśnienie powoduje stopniowe przetaczanie krwi wrotnej do krążenia ogólnoustrojowego poprzez układowe anastamozy poboczne. Postępujące przetaczanie poboczne nasila zmniejszenie przepływu krwi wrotnej do wątroby, tworząc prawdziwe zjawisko „kradzieży”(ryc. 1). Zarówno kradzież tętnicza, jak i żylna odbywają się w tym modelu: kradzież tętnicza następuje z krążenia układowego do układu tętniczego splanchnicznego, podczas gdy kradzież żylna następuje z napływu żyły wrotnej wątroby do układu krążenia. Ta ostatnia kradzież staje się ekstremalna w zaawansowanej chorobie wątroby, gdzie przepływ krwi w żyle wrotnej może nawet ulec odwróceniu. Potwierdza to korelacja pogorszenia czynności wątroby ze zwiększeniem pojemności minutowej serca i przepływem krwi pozagrobowej (pobocznej), 15 oraz zmniejszeniem perfuzji wątrobowej.16

podstawowe konsekwencje sercowo-naczyniowe marskości wątroby wydają się być zatem spowodowane „kradzieżą splanchnicową”, w której występuje postępujące i nieubłagane rozszerzenie naczyń łóżka splanchnicowego. Mechanizmy homeostatyczne, w tym aktywacja odruchów neurohumoralnych, próbują skorygować te zaburzenia i nie prowadzą do rozszerzenia naczyń obwodowych, ale do skurczu naczyń obwodowych ze zmniejszoną perfuzją tkanek. Stężenia mediatorów zwężających naczynia krwionośne, takich jak katecholaminy, angiotensyna II i endotelina w osoczu są podwyższone i prowadzą do zwiększenia napięcia naczyń obwodowych.7, 12 układowa blokada układu współczulnego lub układu renina‐angiotensyna powoduje głębokie niedociśnienie u pacjentów z marskością wątroby.17,18 to ponownie wskazuje, że krążenie obwodowe jest pod zwiększonym napięciem zwężającym naczynia krwionośne, pomimo ogólnoustrojowego niedociśnienia i zmniejszenia całkowitego ogólnoustrojowego oporu naczyniowego: mechanizmy homeostatyczne próbujące utrzymać ciśnienie krwi pomimo opornego i uporczywego rozszerzania naczyń splanchnicznych. Wyjaśnia to również zaburzoną odpowiedź presyjną na egzogennie podawane leki obkurczające naczynia krwionośne, takie jak noradrenalina i angiotensyna II,19,20, ponieważ podstawowy napięcie naczyniowe krążenia pozaplanchnicznego jest już zwiększone, a dodatkowa stymulacja nie będzie w stanie wytworzyć takiej samej odpowiedzi przyrostowej, jak obserwowana u zdrowych ochotników.

to „wykradzenie splanchniczne” jest zgodne i pomaga w wyjaśnieniu obserwowanej odpowiedzi hemodynamicznej na dwa manewry terapeutyczne stosowane u pacjentów z marskością wątroby. Przezjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPSS) wprowadza się w celu zmniejszenia ryzyka krwawienia z żylaków poprzez złagodzenie nadciśnienia wrotnego poprzez zwiększone przetaczanie poboczne. Powoduje to nasilenie zaburzeń hemodynamicznych marskości wątroby, co prowadzi do zwiększenia pojemności minutowej serca, zmniejszenia przepływu sinusoidalnego w wątrobie i postępującego skurczu naczyń obwodowych. Natomiast terlipresyna, długo działający Analog wazopresyny, powoduje selektywne zwężenie naczyń splanchnicznych i jest stosowana w leczeniu zespołu wątrobowo-nerkowego.Podawanie terlipresyny poprawia ciśnienie krwi i czynność nerek, zmniejszając przenikanie do krążenia splanchnicowego i kierując krew do krążenia ogólnoustrojowego i nerkowego.

sugerujemy zatem, że chociaż marskość wątroby jest związana z hiperdynamicznym krążeniem i niskim całkowitym ogólnoustrojowym oporem naczyniowym, dominującym obrazem klinicznym jest wyraźne zwężenie naczyń tętniczych obwodowych. Stawiamy hipotezę, że te pozornie sprzeczne zjawiska odzwierciedlają efekt „splanchnic steal”, w którym rozregulowane rozszerzanie naczyń splanchnicowych i porto – systemowe przetaczanie indukują wysoki stan wydechowy serca związany z obwodowym skurczem naczyń pozaplanchnicznych.