pęknięcie uchyłka kielicha wtórne do Ureteroskopii: rzadkie powikłanie

Streszczenie

przedstawiamy przypadek 45-letniej kobiety, u której doszło do pęknięcia prawego uchyłka kielicha spowodowanego ureteroskopią. Piętnaście godzin po operacji miała silny ból prawego boku i wysoką gorączkę (38,9°c). Tomografia komputerowa wykazała wynaczynienie moczu i krwawienie wewnątrz uchyłka. Zdiagnozowano pęknięcie uchyłka kielicha, dlatego kontynuowaliśmy podawanie antybiotyków i leków przeciwbólowych. Dostała gorączki w 4 dniu pooperacyjnym i została wypisana ze szpitala w 7 dniu pooperacyjnym. Ze względu na przerzedzenie kory nerkowej w uchyłku, ureteroskopia wiąże się z ryzykiem pęknięcia uchyłka kielichowego.

1. Wprowadzenie

uchyłek kielicha są wrodzonymi zaburzeniami czynności nerek, a kamienie często znajdują się w uchyłku kielicha . W przypadku kamieni wtórnych do uchyłka kielichowego często wskazana jest litotrypsja ureteroskopowa (URSL) ze względu na wysoki wskaźnik powodzenia i niski wskaźnik powikłań . Chociaż istnieją pewne doniesienia o skutecznym leczeniu kamieni moczowodowych wtórnych do uchyłka kielicha, istnieje kilka doniesień o powikłaniach spowodowanych przez zabiegi. Przedstawiamy tutaj rzadki przypadek pęknięcia uchyłka kielicha spowodowanego ureteroskopią.

2. Prezentacja przypadku

do naszej przychodni przyszła 45-letnia kobieta z silnym bólem prawego boku. Jej przeszłość medyczna obejmowała kamienie moczowodowe wtórne do prawego uchyłka kielicha. Oprócz dawnego kamienia moczowodowego w uchyłku kielichowym znajdował się również kamień. Sześć miesięcy przed tą wizytą przeszła URSL na kamicę moczowodu. Jej przeszłość chirurgiczna obejmowała cesarskie cięcie. Nie brała żadnych leków. Badanie fizykalne mieściło się w granicach normy. Bazując na jej przeszłości, podejrzewaliśmy nawracający kamień moczowodowy. Wykonaliśmy tomografię komputerową i zdiagnozowaliśmy kamień nerki prawej w jej złączu moczowodowo-miedniczkowym (ryc. 1). Jej kolka była bardzo silna i była bardzo otyła(jej wzrost wynosił 162,8 cm, masa ciała 97,6 kg, a wskaźnik masy ciała 36,8 kg/m2). Dlatego zdecydowaliśmy, że preferowany jest URSL, który był taki sam jak w przypadku poprzedniego prawego kamienia moczowodowego.

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

Rysunek 1

(a, b) obraz z tomografii komputerowej na pierwszej wizycie pokazujący kamień nerkowy w uchyłku kielichowym prawej nerki. (c, d) obraz przedoperacyjnej tomografii komputerowej pokazuje prawy kamień moczowodowy (5 × 5 mm) i wodonercze. Kamień w uchyłku chyba przesunął się do górnego moczowodu.

jej przedoperacyjne badanie moczu nie wykazało bakteriurii, a jej badanie hematologiczne i badanie laboratoryjne mieściły się w granicach normy.

dziesięć dni po wizycie w naszej przychodni wykonaliśmy URSL. Dożylne podawanie ceftriaksonu w dawce 1 g rozpoczęto 30 minut przed ureteroskopią. Pacjent został umieszczony w pozycji litotomii i udrapowany w sposób sterylny, w znieczuleniu ogólnym. Najpierw zaobserwowano cewkę moczową i pęcherz moczowy, a obustronne otwory moczowodowe zidentyfikowano za pomocą sztywnego uretrocystoskopu 22,5 Fr (cystoskopy, Olympus, Tokio, Japonia). Po drugie, do prawego moczowodu bez prowadnicy wprowadzono ureteroskop semirigid 6/7, 5 Fr (Ultrathin, Richard Wolf, Knittlingen, Niemcy). Przeprowadzono obserwację moczowodu, ale nie stwierdzono kamieni moczowodowych w złączu moczowo-miedniczkowym. Wstawiliśmy prowadnicę i 12 Fr cyfrowy elastyczny ureteroskop (URF-V, Olympus) został przeniesiony do prawej miednicy nerkowej. Nawadnianie przerywane było kontrolowane ręcznie przy najniższym ciśnieniu za pomocą strzykawki o pojemności 50 ml. Obserwowaliśmy wszystkie kielichy systematycznie, aby potwierdzić celowany kamień. Nie udało się jednak zidentyfikować kamienia moczowodowego ani uchyłka kielicha. W końcu przerwaliśmy procedurę operacyjną. Czas trwania zabiegu operacyjnego wynosił 38 minut, a ureteroskopowego 25 minut. Ze względu na krótki czas trwania operacji nie umieściliśmy stentu moczowodowego.

piętnaście godzin później pacjent poczuł silny ból prawego boku i przeszedł gorączkę (38,9°c). Tomografia komputerowa wykazała wynaczynienie okołonerkowe moczu i krwawienie wewnątrz uchyłka (ryc. 2). Zdiagnozowaliśmy pęknięcie uchyłka kielicha wtórne do ureteroskopii. Zbadaliśmy Posiew moczu i zaczęliśmy ceftriakson 2 g dziennie. W 4. dniu pooperacyjnym doszło do zaniku gorączki, a w 7. dniu pooperacyjnym przerwaliśmy podawanie ceftriaksonu i rozpoczęliśmy podawanie doustnych antybiotyków (tebipenem pivoxil 300 mg na dobę), kierując się zgłoszoną hodowlą moczu (np.coli o rozszerzonym spektrum beta laktamazy). W 14. dniu pooperacyjnym przebiegała bezobjawowo, w związku z czym przerwała przyjmowanie doustnych antybiotyków. W 3 miesiącu pooperacyjnym wykonaliśmy tomografię komputerową i potwierdziliśmy całkowite ustąpienie wynaczynienia.

Rysunek 2

obraz z tomografii komputerowej w dniu 1. pooperacyjnym, pokazujący wynaczynienie moczu i zapadnięcie uchyłka kielicha. Obszar uchyłka o dużej gęstości wskazywał na krwawienie z powodu pęknięcia.

3. Dyskusja

pacjent w tym raporcie doświadczył pęknięcia prawego uchyłka kielicha wtórnego do ureteroskopii. Niestety podczas operacji nie znaleźliśmy kamieni nerkowych ani moczowodowych. Spekulujemy, że celowany kamień został spontanicznie przekazany, gdy pacjent czekał na URSL.

pęknięcie uchyłka kielichowego jest rzadkim powikłaniem, ale ważnym czynnikiem zarówno dla pacjentów z uchyłkiem kielichowym, jak i urologów wykonujących zabiegi ureteroskopowe.

uchyłki kielicha są rzadkimi wrodzonymi objawami kielicha nerkowego. Częstość występowania wynosi od 0,21 do 0,6% dożylnych schematów urogramów zarówno u dorosłych, jak i u dzieci . W uchyłku kielichowym często występują kamica górnych dróg moczowych. Stwierdzono, że występują one w tempie 48,9% w górnych biegunach, 29,7% w środkowych biegunach i 21,4% w dolnych biegunach . Gdy kamienie staną się objawowe, wskazane są interwencje operacyjne . W przypadku kamieni uchyłkowych URSL jest dobrą opcją chirurgiczną, ponieważ ma większą skuteczność niż litotrypsja fali uderzeniowej, a także niższe wskaźniki powikłań i niższy poziom dyskomfortu niż przezskórna nefrolitotomia lub laparoskopowa nefrolitotomia .

ogólnie rzecz biorąc, URSL ma stosunkowo niewiele powikłań pooperacyjnych. Globalne badanie przeprowadzone przez Biuro Badań Klinicznych Towarzystwa Endourologicznego wykazało, że ogólny odsetek powikłań pooperacyjnych URSL wynosił 3,5% . Większość z nich została sklasyfikowana jako Clavien Grade I lub II, a pęknięcie miedniczki nerkowej lub kory nerkowej nie było zgłaszane .

pęknięcie kielicha nerkowego jest również rzadkim zjawiskiem. Gershman et al. poinformował opisowy przegląd, który wykazał przyczyny nerkowe lub pęknięcie kielicha . W tym przeglądzie stwierdzono tylko cztery pęknięcia jatrogenne na 108 i nie było przypadków wtórnych do zabiegów ureteroskopowych . Na podstawie tych ustaleń uważamy, że jest to pierwszy przypadek, który pokazuje pęknięcie uchyłka kielicha wtórne do ureteroskopii.

w tym przypadku zaobserwowano dwa istotne klinicznie objawy. Po pierwsze, powinniśmy byli wykonać badanie przedoperacyjne, które potwierdziło obecność kamienia, aby zapobiec niepotrzebnym zabiegom ureteroskopowym. Po drugie, ponieważ w uchyłku kielicha występuje rozrzedzenie kory nerkowej, może istnieć anatomiczna kruchość. Dlatego podczas wykonywania URSL w przypadku kamieni z uchyłkiem kielichowym należy rozważyć dekompresję okołooperacyjną ciśnienia wewnątrzgałkowego przez osłonkę dostępową moczowodu lub stent moczowodowy pooperacyjny, aby zapobiec pęknięciu uchyłka kielichowego.

4. Wniosek

uchyłki kielicha są rzadkie, ale często związane z kamicą górnych dróg moczowych. W przypadku litotrypsji ureteroskopowej należy wziąć pod uwagę ryzyko pęknięcia uchyłka kielichowego, a także rozważyć wprowadzenie osłony dostępu do moczowodu i (lub) pooperacyjnego podwójnego stentu J.

konflikty interesów

autorzy oświadczają, że nie występują w nich konflikty interesów.

podziękowania

autorzy chcieliby uznać Editage (https://www.editage.jp/) za edycję w języku angielskim.