dyskusja
okolica podkapsułkowa nerki jest potencjalną przestrzenią, w której może gromadzić się płyn, powodując kompresję miąższu nerki. Podkapsułkowe krwiaki nerek są zwykle związane z urazem nerek i są dobrze znanymi powikłaniami ESWL. Przyczyny spontanicznego krwiaka obejmują nowotwory, choroby naczyniowe, infekcje, choroby torbielowate, wodonercze, stan przedrzucawkowy i dyskrazje krwi. W literaturze nie opisano przypadków litotrypsji śródkomorowej.
w niniejszym artykule omawiamy nasze doświadczenia w przypadku krwiaka podkapsułkowego/okołonerkowego po URS. Krwiak Subcapsular we wcześniej wyliczonej etiologii jest spowodowany urazem naczyń nerkowych lub miąższu nerki. U naszego pacjenta nie było wyraźnego urazu PC lub miąższu nerki, a procedura operacyjna była spokojna. Najbardziej prawdopodobnym wyjaśnieniem rozwoju krwiaka może być uraz PC podczas manipulacji przewodnikiem lub podwyższone ciśnienie wewnątrzrenalne prowadzące do pęknięcia cudzołożnicy, oddzielenia kapsułki od miąższu i krwiaka. Prawdopodobna etiologia krwiaka może być wyjaśniona urazem spowodowanym przewodem podczas dostępu podczas ureteroskopii.
stan kliniczny tych pacjentów różni się znacznie w zależności od stopnia i czasu trwania krwawienia. Ostry początek bólu bocznego lub brzucha jest najczęstszym objawem. U innych pacjentów może wystąpić krwiomocz, wyczuwalna masa lub oznaki utraty krwi.
dyskutowano o leczeniu krwiaków podkapsułkowych nerek. Poradziliśmy sobie z tym pacjentem przez przebarwienia krwiaka i przezskórnej nefrostomii w związku z ciężką utrzymującą się gorączką i bólem. Zgodnie z literaturą, małe, bezobjawowe krwiaki ustępują szybko i samoistnie i są zwykle zarządzane przez postępowanie zachowawcze. Leczenie zachowawcze obejmuje antybiotyki, kontrolę bólu z monitorowaniem czynności życiowych, stężenie kreatyniny w surowicy i stężenie hemoglobiny.
wskazania do wczesnej interwencji obejmują nieznośny ból, powikłania infekcyjne, niestabilne funkcje życiowe z powodu niekontrolowanego krwawienia oraz kompresję nerek i niedokrwienie z nieżywotnym miąższem nerek. W przypadku dużych krwiaków należy rozważyć ewakuację w celu zapobiegania zaburzeniu czynności nerek i potencjalnemu nadciśnieniu wtórnemu, a nawet skrócenia ustępowania. Funkcja nerek cierpiących krwiak może być zagrożona w większym lub mniejszym stopniu po krwiaka występuje, ale przy normalnej nerki przeciwnej, nie będzie znaczących zmian laboratoryjnych w ogólnej funkcji nerek. Jednak dwustronny krwiak może prowadzić do bezmoczu. Po umieszczeniu warkocza na krwiak subkapsularny pacjent dobrze zareagował, a gorączka i ból ustąpiły. Nie było wyjścia drenażu z warkocza, a także USG wykazało rozdzielczość w wielkości krwiaka, więc podjęto decyzję o usunięciu warkocza. W literaturze opisano różne małoinwazyjne podejścia do drenażu.
drenaż przezskórny, dekorowanie laparoskopowe może być wykonane w celu zmniejszenia agresywności chirurgicznej u pacjentów ze stabilnymi czynnościami życiowymi, ale z nieznośnym bólem lub uciskiem nerek. Jeśli krwiak jest szybko postępujący lub funkcje życiowe pogarszają się, konwencjonalny drenaż przez otwartą operację z użyciem lumbotomii mogą być wykonywane.
w tym przypadku preferujemy pigtaile przezskórne jako operację otwartą, podczas aktywnego krwawienia, zwykle kończy się niestety nefrektomią.
w opinii Héctor Pastor Navarro et al., gdy natychmiastowy stan ostry został rozwiązany, a pacjent i rozmiar krwiaka są stabilne, krwiak powinien być ewakuowany jako opóźniony zabieg awaryjny 8-15 po jego wystąpieniu, gdy aktywne krwawienie zatrzymałoby się i nie wystąpiłoby jeszcze zwłóknienie.