dyskusja
w obecnym badaniu poprawa stanu czynnościowego po 13 przypadkach nieuszkodzonych spiralnych złamań śródręcza, które były leczone zachowawczo, powodowała pomiary siły chwytu, które były porównywalne z nieuszkodzoną dłonią, średnio przez 87 tygodni. Sugeruje to, że skrócenie związane z nieporuszającymi się spiralnymi złamaniami śródręcza nie ma istotnego wpływu na moc i funkcjonowanie ręki, a teoretyczny powód operowania tych złamań może nie uzasadniać operacji w tych przypadkach.
spiralne złamania śródręcza mogą spowodować skrócenie wału śródręcza (9). Ponieważ to skrócenie może teoretycznie prowadzić do spadku siły, w leczeniu tych złamań często stosowano podejście chirurgiczne w celu zachowania długości śródręcza (16). Dzięki szerokiej gamie otwartych i zamkniętych technik chirurgicznych i ich skuteczności w przywracaniu długości śródręcza, Chirurdzy mają tendencję do obniżania progu wyboru mocowania operacyjnego tych złamań ze względu na ich strach przed skróceniem śródręcza i jego wpływem na moc (13,16,33). Zamknięta redukcja chirurgiczna jest mniej skuteczna w przywracaniu długości niż techniki otwarte, dlatego też otwarta redukcja i fiksacja wewnętrzna (ORIF) są zwykle podejściem operacyjnym z wyboru (5).
ważne jest, aby chirurdzy zdali sobie sprawę, że samo podejście chirurgiczne może spowodować uszkodzenie interossei, które zapewniają moc zgięcia MCP dłoni. Zagraża to również odzyskiwaniu energii w dłoni. Ponadto narażenie złamań, okostnej i ścięgien na rozwarstwienie oraz na krew, która wypełnia wycięte płaszczyzny tkanek, powoduje blizny i sztywność. Z tych właśnie powodów niektórzy (10) preferują konserwatywne Postępowanie w przypadku nieporuszających się spiralnych złamań śródręcza.
istnieje kilka badań, które dokumentują długoterminową naturalną historię odzyskiwania energii w nieoperowanych, nieporuszających się spiralnych złamaniach śródręcza. Jest to ważne pytanie, ponieważ operacja tych złamań ma na celu utrzymanie optymalnego odzyskiwania energii. Jeśli skrócenie, które występuje w tych nieoperacyjnych kościach śródręcza, nie powoduje zmniejszenia mocy w rzeczywistości, uzasadnienie operacji ma tylko podstawę w niedokładnej teorii.
istnieje znaczna zmienność w literaturze w odniesieniu do maksymalnej ilości skrócenia wynikającego ze złamania nadgarstka i dopuszczalnych granic takiego skrócenia (1,9,12,14-21,31). Opublikowane wytyczne dotyczące stopnia skrócenia śródręcza, który jest zgodny z dobrym zakresem funkcji ręki w całej literaturze od 2 mm do 10 mm (9). Różne badania przyjęły aż 6 mm (34), 8 mm (35) i 10 mm (1,14) skrócenia bez kompromisów w funkcji ręki. Z drugiej strony, badania przeprowadzone zarówno przez Low i wsp. (20), jak i przez Pereirę i wsp. (21) wykazały, że skrócenie śródręcza >3 mm zmniejsza zarówno siły zgięcia, jak i wyprostu generowane przez mięśnie zewnętrzne ręki w stawie MCP. Wyniki te były zgodne z wynikami Jupitera i Belsky ’ ego (19), którzy zgłaszali wewnętrzną/zewnętrzną nierównowagę ze skróceniem podłużnym >3 mm.
Meunier i wsp. (12) wyjaśniają, że krótka długość włókien i wysoki kąt proporcji między dłonią i grzbietem sprawiają, że są one optymalne do generowania siły w dłoni. Niestety, mięśnie te będą zatem funkcjonować optymalnie tylko w niewielkim zakresie długości włókien mięśniowych i są podatne na nawet minimalne zmiany w architekturze kostnej. Ich badania wykazały, że stały liniowy spadek mocy międzykostnej występuje przy proksymalnym tłumaczeniu śródręcza, szczególnie zauważając, że 2 mm skrócenia koreluje ze spadkiem mocy o 8%.
pomimo tego związku między skracaniem śródręcza a zmniejszoną mocą odnotowanego w literaturze, zarówno Eglseder i wsp. (16), jak i Strauch i wsp. (9) wykazały w badaniu zwłok, że skracanie śródręcza w izolowanych spiralnych złamaniach śródręcza jest ograniczone odpowiednio do 3,7 mm i 5 mm przez związanie głębokiego poprzecznego więzadła śródręcza z przylegającymi nienaruszonymi śródręczami. Ponadto Eglseder i wsp. (16) stwierdzili, że ten stopień skrócenia nie powoduje ograniczenia funkcjonalnego przy braku silnego kątowania lub deformacji obrotowej. Wyniki te sugerują, że deficyty mocy związane z niescisoringowymi izolowanymi spiralnymi złamaniami śródręcza mogą być zatem również ograniczone.
ograniczone badania kliniczne, które obecnie istnieją w odniesieniu do wyników zachowawczo leczonych złamań spiralnych śródręcza, wydają się potwierdzać wyniki badań eglsedera i wsp. (16) oraz Straucha i wsp. (9). W prospektywnym badaniu przeprowadzonym przez Al-Qattan(10), 42 pacjentów z tym złamaniem leczono szyną nadgarstka dłoniowego i natychmiastowym unieruchomieniem wszystkich stawów palców. U wszystkich pacjentów siła chwytu stopniowo wzrastała w ciągu pierwszego roku, osiągając średnio maksimum 94% siły w nieuszkodzonej dłoni. Opóźnienie przedłużenia było początkowo obserwowane u wszystkich rannych palców, jednak nie było już wykrywalne u żadnego pacjenta po sześciu miesiącach od urazu. Pełny zakres ruchu uzyskano również u prawie wszystkich pacjentów w ciągu sześciu miesięcy i nie stwierdzono przypadków nieunion, złożonego regionalnego zespołu bólowego lub powikłań związanych z szyną. Wszyscy pacjenci wrócili do pracy w ciągu dwóch do ośmiu tygodni.
w innym badaniu, Eglseder i wsp. (16) retrospektywnie ocenili 24 przypadki izolowanych przemieszczonych spiralnych złamań czwartego palca śródręcza, które były zarządzane albo operacyjnie za pomocą ORIF lub przezskórnego mocowania drutu K, albo nieoperacyjnie za pomocą krótkiego ramienia odlewanego z aluminiowym wysięgnikiem dla czwartego palca. Zauważono, że średnie początkowe skrócenie w obu grupach było ograniczone do 3,1 mm. nie było ostatecznego skrócenia po rekonstrukcji anatomicznej w Grupie Operacyjnej, podczas gdy długość śródręcza została zmniejszona o 2,22 mm po leczeniu zachowawczym. Pomimo tych różnic w końcowej długości, maksymalna siła chwytu poszkodowanej dłoni była w obu przypadkach o 4 do 10 kg mniejsza od strony przeciwległej. Spośród czterech pacjentów leczonych operacyjnie, jeden doświadczył złożonego regionalnego zespołu bólowego, podczas gdy dwóch innych doświadczyło niepowodzeń zawodowych związanych z bólem i subiektywną utratą zakresu ruchu. Nie było skarg pacjentów ani ograniczeń zawodowych utrzymywanych przez konserwatywnie zarządzaną grupę. W obu tych badaniach warto zauważyć, że chociaż końcowa siła chwytu była zmniejszona u wszystkich pacjentów, niezależnie od grupy leczonej, nie było żadnych dolegliwości funkcjonalnych ani ograniczeń w żadnym z przypadków zarządzanych zachowawczo.
oba powyższe badania potwierdzają obecną hipotezę, że skrócenie związane z niesprzyjającymi spiralnymi złamaniami śródręcza nie ma w rzeczywistości znaczącego wpływu na moc i funkcjonowanie ręki, a przywrócenie anatomicznej długości za pomocą operacji może nie być konieczne do osiągnięcia optymalnej mocy. W rzeczywistości, operacja na ten problem może być poddawanie pacjentów niepotrzebnego ryzyka i powikłań.
niestety, wprowadzenie konwencjonalnych implantów zaburza biologię, a fiksacja operacyjna może spowodować powikłania, które są szkodliwe dla końcowego wyniku (13,36). Możliwe jest wyeksponowanie płytki, uszkodzenie implantu, powierzchowne lub głębokie zakażenie, sztywność stawów, przywarcie lub pęknięcie ścięgien oraz niedowład, opóźnione połączenie lub brak zjednoczenia (30,36). Ponadto procedury te są kosztowne, wymagają specjalnego sprzętu (24,28) i niekoniecznie mogą poprawić odzyskiwanie energii poza to, co osiąga się przy zastosowaniu konserwatywnego podejścia. W przeglądzie 45 złamań śródręcza stabilizowanych przez ORIF przy użyciu miniaturowych płytek lub śrub, Trevisan i wsp. (28) odnotowali średnie zmniejszenie siły chwytu o 3,2±10,1%, które utrzymywało się na stałym poziomie po dwóch latach od złamania; Ponadto stwierdzono stopień powikłań wynoszący 31,1%. Westbrook i wsp. (13) nie zauważyli istotnej różnicy w pomiarach siły chwytu po małych złamaniach kości śródręcza palca, które były albo leczone ORIF poprzez mocowanie płytkowe lub K-wire, albo zachowawczo bez próby redukcji. Jednak u 27 pacjentów, którzy przeszli poszycie, u dwóch rozwinęły się powierzchowne infekcje, a u czterech usunięto płytki z powodu bólu lub sztywności stawu MCP. U dwóch z tych pacjentów wystąpiły trwałe ubytki zgięcia stawu MCP, a u jednego rozwinął się złożony regionalny zespół bólowy. Wyniki te potwierdzają wyniki wyżej wymienionego badania przeprowadzonego przez Eglsedera i wsp. (16), w którym nie wykazano istotnej różnicy w obniżeniu siły chwytu końcowego pomiędzy grupą spiralnych złamań śródręcza leczonych operacyjnie i zachowawczo. U trzech z czterech pacjentów poddanych zabiegowi chirurgicznemu wystąpiły jednak powikłania, podczas gdy U 20 pacjentów leczonych zachowawczo nie wystąpiły żadne dolegliwości. Ponieważ prawie całkowite odtworzenie długości śródręcza uzyskuje się metodą chirurgiczną, można postulować, że deficyty mocy wynikające z postępowania operacyjnego tych złamań mogą być związane z uszkodzeniem tkanek miękkich i powikłaniami wynikającymi z samego zabiegu chirurgicznego.
Ponadto niniejsze badanie dostarcza jedynie dowodów poziomu IV.
podsumowując, chirurgiczne odtworzenie długości śródręcza od dawna jest tradycyjnym podejściem do nieścisających spiralnych złamań śródręcza, opierającym się na założeniu, że skrócenie śródręcza zagraża funkcjonowaniu. Wyniki uzyskane z obecnego badania potwierdzają inne w literaturze (9,10,16), które pokazują, że utrata długości nadgarstka związana z tymi złamaniami jest ograniczona do stopnia skrócenia, który nie jest zgodny z deficytami mocy wystarczająco dużymi, aby znacząco wpłynąć na regenerację funkcjonalną ręki. Ponadto przegląd wyników siły chwytu po różnych podejściach do wewnętrznego mocowania ujawnił wyniki podobne do tych uzyskanych za pomocą technik konserwatywnych (13,16,28). Odpowiednio przeprowadzone prospektywne randomizowane kontrolowane badanie wyników leczenia zachowawczego w porównaniu z chirurgicznym na mocy jest uzasadnione.