Sekwencjonowanie IGHV i TP53: kliniczne zastosowanie w przewlekłej białaczce limfocytowej (CLL)

Autor: MCL Edukacja * sierpień 12, 2019

podziel się tym:

wygasa: sierpień 12, 2022

prezenter

, jest dyrektorem medycznym w Mayo Clinic Laboratories i posiada tytuł naukowy profesora medycyny laboratoryjnej i patologii.

masz pytania?

skontaktuj się z nami: [email protected].

transkrypcja i referencje

wprowadzenie

Cześć, jestem Matt Binnicker, dyrektor Wirusologii klinicznej i wiceprzewodniczący praktyki w Zakładzie Medycyny Laboratoryjnej i patologii w Mayo Clinic. W tym miesiącu gorący temat, Dr. Curt Hanson omówi zastosowanie laboratoryjnych markerów prognostycznych u pacjentów z przewlekłą białaczką limfocytową lub PBL. Podkreśli znaczenie analiz molekularnych dla sekwencjonowania IGHV i TP53 u tych pacjentów. Mam nadzieję, że spodoba ci się gorący temat w tym miesiącu i chcę osobiście podziękować za umożliwienie Klinice Mayo możliwości bycia partnerem w opiece zdrowotnej twojego pacjenta.

dziękuję za to wprowadzenie, Matt. Jako Dr Binnicker wspomniał, będę dziś mówić o roli immunoglobulin ciężkich łańcuch zmienny (IGHV) sekwencjonowania i TP53 sekwencjonowania w ocenie pacjentów z przewlekłą białaczką limfocytową (CLL).

ujawnienia

nie mam ujawnień.

dzisiejszy zarys

nasze dzisiejsze cele to przede wszystkim zrozumienie zastosowania markerów prognostycznych u pacjentów z PBL; po drugie, podkreślenie znaczenia analiz molekularnych dla sekwencjonowania IGHV i TP53 u pacjentów z PBL; po trzecie, aby zrozumieć, w jaki sposób analiza mutacji IGHV dostarcza informacji prognostycznych w PBL i może pomóc w informowaniu klinicystów o możliwych decyzjach dotyczących leczenia; i wreszcie, uznając, że mutacje TP53 zidentyfikowane w badaniach sekwencjonowania są związane ze słabymi wynikami, ponieważ pacjenci ci są bardziej narażeni na standardowe schematy terapeutyczne.

krótki przegląd CLL

Zacznijmy więc od krótkiego przeglądu CLL. CLL jest nowotworem małych dojrzałych komórek B i jest najczęstszą białaczką diagnozowaną u dorosłych. Mediana wieku w momencie rozpoznania wynosi około 70 lat. Około 10% przypadków występuje u pacjentów w wieku poniżej 55 lat, a 5-letni wskaźnik przeżycia jest dość dobry na poziomie ponad 80%. Jego przebieg kliniczny, jednak, będzie się ogromnie różnić od bycia leniwym i powoli postępujący do bardziej postępującego przebiegu, który wymaga agresywnego leczenia. To właśnie ta zmienność w przebiegu klinicznym napędzała rozwój markerów prognostycznych i nowych protokołów leczenia w PBL, a ostatecznym celem jest zidentyfikowanie tych, którzy potrzebują bardziej agresywnego podejścia terapeutycznego w porównaniu z tymi, u których najlepsze jest podejście hands-off. Z tego powodu różne markery prognostyczne zostały opracowane w miarę upływu czasu w PBL. Obejmowały one systemy stopniowania klinicznego, markery surowicy, markery immunofenotypowe i anomalie genetyczne. Co równie ważne, terapie postępującej choroby w PBL szybko rozszerzyły się wraz ze znaczną poprawą przeżycia całkowitego.

markery prognostyczne CLL: oparte na przepływie

podczas gdy początkowe markery prognostyczne były procesami Rai i Binet stage, wszystkie następne markery były oparte na przepływie. Większość z nas zna CD38 i ZAP70, ponieważ były dodatkowymi markerami prognostycznymi w CLL. Niestety, żaden z nich nie stał się niezależnym markerem w czasie, przy czym oba mają do 30% niezgody w porównaniu do statusu mutacji IGHV. Podsumowując, CD38 i ZAP70 nie mogą być używane jako zamiennik statusu mutacji IGHV w określaniu rokowania i, rzeczywiście, przerwaliśmy wykonywanie tych testów dla pacjentów tutaj w Mayo Clinic. Chcę wspomnieć o jednym innym znaczniku opartym na przepływie, CD49d. ze wszystkich znaczników przepływu, jest to ten, który może mieć rolę prognostyczną. Jednak obecnie nie jest to część międzynarodowego indeksu prognostycznego, o którym będę mówił później.

markery prognostyczne CLL: ryby

Większość jest świadoma roli, jaką fluorescencja hybrydyzacji in situ (FISH) odgrywa w rokowaniu CLL. Ważne jest, aby zdać sobie sprawę, że markery ryb nie są diagnostyką PBL, ponieważ anomalie te można znaleźć w innych zaburzeniach limfocytów B niskiego stopnia. W PBL, 13q – jest z pewnością związane z dobrym rokowaniem, trisomia 12 jest zazwyczaj związane z rokowaniem pośrednim, 11Q – jest związane ze złym rokowaniem, a wreszcie, delecja 17p – lub p53 jest związana z bardzo złym rokowaniem. Ma stosunkowo małą częstość występowania w momencie rozpoznania, ale znacznie większą częstość występowania po leczeniu fludarabiną.

markery prognostyczne CLL: IGHV

następnie chcę porozmawiać o regionie zmiennym łańcucha ciężkiego immunoglobuliny lub IGHV. Istnieją przede wszystkim dwa możliwe wyniki tego testu. Pierwszą z nich jest niezmutowana IGHV, która jest zdefiniowana jako sekwencja łańcucha ciężkiego immunoglobuliny z CLL mająca mniej niż 2% różnicy w sekwencjach pary zasad w porównaniu z referencyjną sekwencją linii zarodkowej. Stan niezmutowany wiąże się z gorszym rokowaniem, a około 40% wszystkich CLL zostanie niezmutowanych w momencie rozpoznania. Jest to w przeciwieństwie do zmutowanego IGHV, który jest zdefiniowany jako sekwencja CLL o większej lub równej tej 2% różnicy od sekwencji łańcucha ciężkiego linii zarodkowej. Stan ten wiąże się ze znacznie lepszym rokowaniem klinicznym. Należy zwrócić uwagę na istotną różnicę w przeżywalności ogólnej pomiędzy tymi dwiema kategoriami. Tak, IGHV ma wyraźny związek z medianą przeżycia pacjentów z PBL, i jako taki jest obecnie stosowany w celu pomocy klinicystom w podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia i identyfikacji pacjentów, którzy mogą korzystać z nowoczesnych terapii, takich jak inhibitory BTK, takie jak ibrutinib.

markery prognostyczne CLL: TP53

ważne jest również, aby zdawać sobie sprawę z roli sekwencjonowania TP53 dla mutacji punktowych w CLL, która jest powiązana, ale oddzielona od ryb dla 17P -. Oba mają podobną częstość występowania w diagnostyce i leczeniu po fludarabinie, ale ważne jest, aby wiedzieć, że jeden może mieć mutacje punktowe, nie mając nieprawidłowości ryb i odwrotnie. Dlatego ważne jest, aby oba testy zostały wykonane. Oba te czynniki wiążą się ze słabymi wynikami, a pacjenci mogą być stosunkowo oporni na standardowe schematy chemioterapii i chemioimmunoterapii. Znacznie lepiej radzą sobie w leczeniu małocząsteczkowymi inhibitorami BTK, takimi jak kinaza 3-fosfatydyloinozytolu lub bcl2. Venetoclax jest przykładem inhibitora BCL2 w użyciu dzisiaj. Tak więc, ocena zarówno 17p-przez FISH i TP53 przez sekwencjonowanie ma wartość prognostyczną i może pomóc w podejmowaniu decyzji terapeutycznych w rutynowej praktyce.

typowe zastosowanie „ryzyka” u pacjentów z PBL

ten następny slajd przechodzi przez etapowy proces, w którym nasi klinicyści stosują ryzyko do decyzji klinicznych u pacjentów z PBL. Przede wszystkim wstępna ocena ryzyka opiera się na statusie mutacji FISH i IGHV. Niższym ryzykiem, jak widać, byłby status zmutowany z testem Fish niskiego ryzyka, a konwersja byłaby prawdziwa dla identyfikacji pacjentów wyższego ryzyka. W przypadku pacjentów niskiego ryzyka tradycyjne leczenie byłoby chemioimmunoterapią. W przypadku nietolerancji leczenia lub progresji choroby lub u pacjentów z wyższym ryzykiem, zdecydowanie rozważa się zastosowanie inhibitora BTK, takiego jak ibrutynib. Następnie leczenie będzie przejść do innych inhibitorów małocząsteczkowych, jeśli pacjent ma progresję choroby z ibrutynibem.

Międzynarodowy Indeks prognostyczny (CLL-IPI): badanie

jedno z najlepszych i najbardziej wszechstronnych badań, jakie widziałem w CLL, doprowadziło do opracowania międzynarodowego indeksu prognostycznego (CLL-IPI). W badaniu tym uczestniczyło ponad 3400 pacjentów wcześniej nieleczonych w ramach badania międzynarodowego. Przeprowadzono zewnętrzną walidację z wykorzystaniem ponad 800 pacjentów z PBL z Kliniki Mayo, i okazało się, że było tylko pięć parametrów potrzebnych do podzielenia tych pacjentów na cztery grupy ryzyka. Grupy te wyraźnie oddzielone w zależności od wyników i czasu do leczenia. Tak więc, CLL-IPI doprowadziło do poprawy stopnia zaawansowania klinicznego, co z kolei pozwoliło nam lepiej przetestować nowe leki w tych grupach wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka.

IGHV i TP53 zalecane przez IWCLL

te wytyczne, które zostały zaktualizowane w 2018, są podsumowane w tej tabeli. Możesz zobaczyć zalecane testy zarówno w diagnostyce, jak i przed leczeniem. Ważne jest, aby podkreślić zalecenie, że testy mutacji TP53 i IGHV powinny być wykonywane przed leczeniem pacjentów z PBL.

podsumowanie CLL-IPI

oto podsumowanie systemu klasyfikacji ryzyka CLL-IPI. Jest to ważony system punktacji oparty na pięciu czynnikach ryzyka, przy czym P53 ma najwyższy wynik 4. IGHV i beta-2-mikroglobulina w surowicy mają 2 punkty, a stadium kliniczne i wiek 1. Więc widać, że wynik prognostyczny może biegać w dowolnym miejscu od 0 do 10. Grupa bardzo wysokiego ryzyka ma wynik od 7 do 10, a jeśli przyjrzeć się dokładnie liczbom, można zobaczyć, że jedynym sposobem, aby dostać się do tej grupy bardzo wysokiego ryzyka jest posiadanie nieprawidłowości P53, czy to przez mutację punktową, czy przez Status ryb. Najbardziej prawdopodobnym sposobem dostania się do grupy wysokiego ryzyka jest posiadanie nieprawidłowości IGHV i/lub beta-2-mikroglobuliny. Tak więc, powracający temat dzisiaj-znaczenie IGHV i TP53 badania molekularne u naszych pacjentów z PBL.

PBL-IPI i całkowity czas przeżycia

ta krzywa przeżycia Kaplana-Meiera z kohorty Mayo wyraźnie pokazuje wyraźne różnice w całkowitym czasie przeżycia między różnymi kategoriami ryzyka PBL-IPI. Grupa bardzo wysokiego ryzyka ma 3½ roku przeżycia dla 50% populacji, podczas gdy grupa niskiego ryzyka nie osiągnęła nawet tego progu po 13 latach obserwacji.

uproszczone zastosowanie CLL-IPI

więc jak to jest stosowane w prawdziwej opiece nad pacjentem z CLL? Ten slajd przedstawia bardzo uproszczone zastosowanie CLL – IPI w praktyce klinicznej. Po pierwsze, z pewnością nie polecam tego jako dogmatu w leczeniu klinicznym, ale przynajmniej daje wyobrażenie o tym, jak te grupy ryzyka mogą być stosowane klinicznie. W przypadku grupy niskiego ryzyka klasyczne leczenie PBL jest zasadniczo „czekać i obserwować”, ponieważ pacjenci ci mają bardzo małe prawdopodobieństwo progresji choroby. Grupa pośrednia zazwyczaj musi być obserwowana dokładniej, ale ci pacjenci zwykle nie wymagają leczenia, chyba że wystąpią objawy. To kolejne dwie grupy, wysokie i bardzo wysokie ryzyko, które zazwyczaj wymagają leczenia. Grupa bardzo wysokiego ryzyka, która miałaby nieprawidłowości TP53, może być traktowana jako część protokołu eksperymentalnego, ponieważ typowa chemioterapia lub chemioimmunoterapia może nie być najlepszym rozwiązaniem.

podsumowanie

Podsumowując, nasza wiedza na temat CLL stale rośnie. Wraz z pojawieniem się technologii molekularnych jest to tak ważne, że właściwe testy są zamawiane z góry u pacjentów z PBL. W dzisiejszym świecie to coś więcej niż cytometria przepływowa i diagnoza. Musimy mieć pewność, że u tych pacjentów zostaną zamówione odpowiednie testy prognostyczne. Mam nadzieję, że przedstawiłem wam CLL-IPI jako stosunkowo prosty, ale elegancki sposób na podzielenie pacjentów na odpowiednie grupy prognostyczne. Wiemy, że testy FISH są dobrze znane i zrozumiałe, ale musimy zdać sobie sprawę, jak ważna jest analiza mutacji IGHV w dostarczaniu krytycznych informacji prognostycznych i jak może pomóc w informowaniu klinicystów o decyzjach dotyczących leczenia. I wreszcie, mutacje zidentyfikowane w badaniach sekwencjonowania TP53 są związane ze słabymi wynikami u pacjentów i mogą być oporne na standardowe schematy chemioterapii i chemioimmunoterapii.

dziękuję za uwagę. Mam nadzieję, że byłem w stanie zapewnić nowy wgląd w zrozumienie CLL i krytyczną rolę laboratorianów i patologów mają w pracy i oceny tych pacjentów.

dodatkowe zasoby

CAP Today Webinar: Użyteczność kliniczna IGHV w PBL i preferowane praktyki testowania

MCL Education

this post was developed by our Education and Technical Publications Team.