zatorowość płucna (PE) występuje, gdy tętnica płucna zostaje zablokowana—zwykle przez skrzep krwi, który zerwał się z miejsca pochodzenia i embolizował lub migrował do płuc. Jeśli błędnie zdiagnozowany, nierozpoznany lub nieleczony, PE może spowodować śmierć szybko-w ciągu zaledwie godziny. Jest śmiertelny w 26% przypadków.
masywny PE, zdefiniowany jako powodujący 50% lub więcej niedrożności łóżka naczyń włosowatych w płucach, może spowodować wstrząs obturacyjny z hipoperfuzją ogólnoustrojową (mała pojemność minutowa serca i ostre nadciśnienie płucne z niewydolnością prawej komory). Należy natychmiast zaradzić, aby uratować życie pacjenta.
prawdziwa częstość występowania PE nie jest znana. Szacunki wahają się od 500,000 do 780,000 przypadków rocznie w Stanach Zjednoczonych. Nieodkryte PE jest częstym odkryciem sekcji zwłok, z szacunkami ponad 400 000 niezdiagnozowanych przypadków pośmiertnych. Ze względu na wysoką śmiertelność i wyzwania diagnostyczne, jakie stwarza, klinicyści muszą być sumienni w zapobieganiu PE, rozpoznawaniu go wcześnie i zapewnianiu szybkiego i odpowiedniego leczenia.
Patofizjologia
Zwykle podstawową przyczyną PE jest zakrzepica żył głębokich (DVT) w kończynie dolnej, miednicy, a nawet kończynie górnej. (Zobacz, jak rozwija się zator płucny, klikając na ikonę PDF powyżej.)
DVT, z kolei, zazwyczaj wynika z jednego lub więcej z tych warunków: zastoju żylnego, nadkrzepliwości krwi (zwiększone krzepnięcie krwi) lub uszkodzenia wewnątrznaczyniowego. Znane zbiorczo jako Triada Virchowa, warunki te mogą wynikać z wielu sytuacji. Na przykład zastój żylny i nadkrzepliwość mogą wynikać z unieruchomienia lub regionalnych Stanów niskiego przepływu krwi spowodowanych urazem (zwłaszcza dolnych nóg), oparzeniami, wstrząsem, otyłością lub chorobami serca. Uszkodzenia wewnątrznaczyniowe mogą wynikać z centralnego dostępu żylnego lub zabiegów żylnych, gdy inwazja i manipulacja ścianą wewnętrzną żyły zwiększają agregację płytek lub produkcję fibryny, powodując tworzenie się skrzepu. (Zobacz czynniki ryzyka triady i PE Virchow, klikając na ikonę PDF powyżej.
powikłania
mogą wystąpić po zawale płucnym, chociaż zwykle pojawia się później, podczas infuzji heparyny lub innych metod leczenia. Przypuszczalnie zawał dotyczy początkowej niestabilności i rozpadu skrzepu, co skutkuje dalszą dystalną embolizacją, która zatyka podplemienne naczynia krwionośne. Zawał płuc objawia się na RTG klatki piersiowej w postaci opłucnej, w kształcie klina, zwanej garb Hamptona. Gęstość ta odzwierciedla martwicę miąższu (regiony obwodowe, w których zmniejszone ukrwienie zniszczyło tkankę) i wynika z zawału płucnego do obwodowych regionów płuc. Martwica jest związana z bólem w klatce piersiowej i krwiopluciem. Zagrażające życiu krwioplucie może wystąpić z uduszenia i zatrzymania oddechu, a nie z hemodynamicznych konsekwencji utraty krwi.
objawy podmiotowe i przedmiotowe
często ZP i DVT nie powodują objawów, przez co trudno je wykryć. U wielu pacjentów nawet rozległe badania nie potwierdzają tych zaburzeń.
kiedy pojawiają się objawy PE, mogą być niespecyficzne i obejmują:
- duszność
- suchy kaszel
- krwioplucie
- obfite pocenie się lub nagły ból w klatce piersiowej, który pogarsza się z głęboką inspiracją. Ból w klatce piersiowej zazwyczaj towarzyszy zawału płuc, jak opłucna jest jedyną częścią płuc, które mogą odczuwać ból.
cięższe objawy kliniczne mogą obejmować niedociśnienie, hipoksemię i utratę przytomności. Klasycznie występują one z masywnym PE, wielokrotnym PE lub propagacją skrzepu in situ.
DVT powoduje objawy przedmiotowe i podmiotowe tylko u około połowy chorych. Objawy DVT w nodze obejmują ból nogi lub łydki, zwłaszcza na zgięcie grzbietowe (pozytywny znak Homans); zaczerwienienie lub przebarwienia; i zwiększone ciepło i obrzęk w dotkniętej nogi. Wczesne rozpoznanie i postępowanie z zakrzepicą żył głębokich mają kluczowe znaczenie, pomagając zapobiegać migracji zatorów do naczyń płucnych.
diagnoza
lekarze mogą korzystać z narzędzia punktacji, takiego jak wynik Genewy, aby pomóc w diagnozie PE. Uproszczony wynik genewski opiera się na dziewięciu czynnikach ryzyka pacjenta i zmiennych klinicznych; uważa się, że u pacjentów z łącznym wynikiem 2 punktów lub mniejszym prawdopodobieństwo wystąpienia PE jest niewielkie.
na przykład, gdy każdy przedmiot niesie jeden punkt, Załóżmy, że pacjent:
- ma w przeszłości zakrzepicę żył głębokich (DVT) lub PE (1 punkt)
- ma 65 lat lub więcej (1 punkt)
- ma krwioplucie (1 punkt).
całkowity wynik tego pacjenta wynosi 3 punkty, co oznacza podwyższone przewidywanie PE, które wymaga dalszej interwencji diagnostycznej.
testy szczegółowe
w warunkach szpitalnych najczęstszym badaniem radiologicznym jest RTG klatki piersiowej. Jednak nie jest ani wrażliwy, ani specyficzny dla PE. Częściej, X-ray pomaga zidentyfikować warunki, które mogą naśladować PE. W przypadku PE, RTG klatki piersiowej zwykle wykazuje minimalną lub brak wybrzuszenia. Rzadko Na zdjęciu rentgenowskim mogą pojawić się bardziej szczegółowe wskaźniki PE, takie jak znak Westermarka (zmniejszona objętość krwi), hiperlucencja (zmniejszona gęstość) i garb Hamptona (który pojawia się w obwodowych regionach płuc). Ultrasonografia (w tym ultrasonografia dwustronna) może być stosowana w celu zlokalizowania pierwotnych skrzepów w kończynach.
głębokie żyły miednicy są trudne do oceny za pomocą tych nieinwazyjnych testów, więc dodatkowe testy mogą być wykonane, jeśli kliniczne podejrzenie PE jest wysokie. Wentylacja płuc/perfuzja (V / Q) skanowanie radioizotopów może wykryć skrzep krwi, który utrudnia przepływ krwi do płuc. Chociaż przydatne, gdy wyniki badań ujawniają normalne lub wysokie prawdopodobieństwo, wynik V/Q o średnim prawdopodobieństwie jest niejednoznaczny dla PE.
angiografia płucna może być użyta do wykazania, gdzie skrzep odcina dopływ krwi do naczynia. Wzmocniona kontrastem spiralna tomografia komputerowa może być mniej inwazyjna, a teraz jest częściej stosowana do wizualizacji skrzepów krwi i diagnozowania PE.
dodatkowe badania, takie jak echokardiografia, elektrokardiografia, rezonans magnetyczny i badania laboratoryjne (takie jak badanie D-dimerem), mogą być zlecone w celu wykrycia innych warunków lub dalszego wykluczenia, wsparcia lub potwierdzenia PE.
od czasu wprowadzenia w latach 90. XX wieku test D-dimeru stał się ważny w przypadku podejrzenia zaburzeń zakrzepowych, chociaż pozytywne wyniki mogą być trudne do zinterpretowania. Wynik ujemny praktycznie wyklucza zakrzepicę; wynik dodatni może wskazywać na zakrzepicę, ale nie wyklucza innych stanów, takich jak choroby wątroby, niewydolność nerek lub serca lub rak. Dlatego pozytywny test D-dimeru na ogół uzasadnia dodatkowe badania w celu wykluczenia lub wsparcia innych chorób i stanów.
Postępowanie
celem leczenia jest powstrzymanie ewolucji PE poprzez ograniczenie rozprzestrzeniania się istniejącego skrzepu lub zapobieganie tworzeniu się nowego skrzepu i embolizacji. Pacjent z potwierdzonym PE może otrzymać leki przeciwzakrzepowe lub trombolityczne lub poddać się zabiegowi chirurgicznemu.
hemodynamicznie znaczący PE często jest wskazaniem do trombolizy (lizy skrzepu), a nie tylko do leczenia przeciwzakrzepowego. Rozmnażanie skrzepów In situ można skutecznie leczyć za pomocą leków przeciwzakrzepowych, jeśli interwencja rozpoczyna się wcześnie, a cele terapeutyczne są osiągane i utrzymywane. Stosowanie nomogramów heparyny może pomóc lekarzom osiągnąć te cele i zminimalizować niepowodzenie.
chociaż heparyna i warfaryna nie Liz istniejących skrzepów, pomagają zapobiegać krzepnięciu skrzepu i pozwalają organizmowi naturalnie Liz skrzepu. Naturalny proces lityczny trwa kilka miesięcy, aby rozbić skrzep i rekannulizować naczynie, dlatego konieczne jest długotrwałe działanie przeciwzakrzepowe. Warfaryna (Coumadin) podaje się doustnie, ale nie działa przez kilka dni; zazwyczaj podaje się ją w połączeniu z heparyną dożylną, dopóki nie osiągnie się odpowiedniego Międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR). Celem leczenia przeciwzakrzepowego jest osiągnięcie INR od 2 do 2,5 przez okres od 3 do 6 miesięcy. Możliwe działania niepożądane leków przeciwzakrzepowych obejmują siniaki i krwawienia.
Wspólna Komisja zauważa, że leki przeciwzakrzepowe są bardziej prawdopodobne niż inne leki, aby spowodować szkody ze względu na ich złożone dawkowanie, niewystarczające monitorowanie i niespójne przestrzeganie przez pacjentów. Regularne monitorowanie INR i nauczanie pacjentów o terapii są niezbędne, aby pomóc im osiągnąć pożądane rezultaty.
leki trombolityczne
leki trombolityczne silnie rozpuszczają się lub ulegają lizie, ale mogą powodować natychmiastowe i ciężkie krwawienia. Są zarezerwowane dla pacjentów niestabilnych hemodynamicznie. Szybko działające leki trombolityczne-t-PA (alteplaza) i R-PA (reteplaza)—są najczęściej stosowanymi lekami trombolitycznymi.
filtr IVC
filtr żyły głównej dolnej (IVC) może być stosowany w celu zapobiegania embolizacji skrzepu do płuc. W tej procedurze cewnik służy do umieszczenia filtra w IVC. Praktyczne wytyczne dla odzyskiwalnego IVCs obejmują trzy podstawowe wskazania do umieszczenia IVC: bezwzględny, względny i profilaktyczny.
- bezwzględne wskazania obejmują nawracającą ostrą lub przewlekłą żylną chorobę zakrzepowo-zatorową oraz przeciwwskazania, powikłania lub niemożność utrzymania odpowiedniego leczenia przeciwzakrzepowego.
- względne wskazania obejmują swobodną zakrzepicę żył głębokich, masywny PE, nieskuteczność lub powikłania leczenia przeciwzakrzepowego i przewlekłe PEs leczonych zakrzepowo-karterektomią.
- wskazania profilaktyczne obejmują takie stany, jak uraz, przedłużające się procedury chirurgiczne i niektóre choroby (na przykład migotanie przedsionków). (Patrz Case study: Upadek, złamanie i nagły kryzys klikając na ikonę PDF powyżej.) Odzyskiwalne filtry IVC należy usunąć, gdy tylko ochrona przed PE nie jest potrzebna.
Embolektomia
Embolektomia (usuwanie skrzepu) może być wykonana za pomocą cewnika Fogarty ’ ego lub może być osiągnięta chirurgicznie poprzez nacięcie w naczyniu w celu ręcznego usunięcia skrzepu. Zwykle stosowany jako ostateczność, procedura może być wymagana w celu usunięcia dużego skrzepu lub gdy leki trombolityczne są przeciwwskazane lub nieskuteczne.
standardowa praktyka w profilaktyce DVT
profilaktyka DVT powinna być stosowana u wszystkich pacjentów szpitalnych, zwłaszcza u pacjentów o ograniczonej sprawności ruchowej (np. w oddziałach intensywnej opieki medycznej lub zakładach rehabilitacji lub rozszerzonej opieki). Odpowiednie nawodnienie jest niezbędne do zmniejszenia lepkości krwi i nadkrzepliwości. Wczesne usunięcie centralnych linii żylnych zmniejsza ryzyko uszkodzenia wewnątrznaczyniowego. U unieruchomionych pacjentów należy jak najszybciej rozpocząć ćwiczenia w zakresie ruchu i fizykoterapię (zwłaszcza kończyn dolnych), aby pobudzić krążenie i zmniejszyć zastój żylny.
zewnętrzne urządzenia do kompresji pneumatycznej (EPC), które zapewniają szybką inflację z przerywaną kompresją pneumatyczną, mogą być stosowane u pacjentów ograniczonych do leżenia w łóżku lub niezdolnych do chodzenia z powodu urazu lub choroby. Liczne badania pokazują skuteczność EPC, z poprawą lokalnego przepływu hemodynamicznego główną korzyścią. Ponadto EPC zwiększa aktywność fibrynolityczną w krwi układowej.
wykazano, że podskórne dawkowanie heparyny opartej na masie ciała lub rutynowe podawanie heparyny o niskiej masie cząsteczkowej (LMWH) zapobiega zakrzepicy żył głębokich. Stwierdzono jednak, że profilaktyka przeciwzakrzepowa z użyciem heparyny lub LMWH rozszerzona za pomocą urządzeń EPC jest skuteczniejsza w zapobieganiu zakrzepicy żył głębokich w porównaniu z samą LMWH. Uraz, zaburzenia skóry (od oparzeń), lub Zewnętrzne urządzenia mocujące lub odlewy do stabilizacji kości mogą wykluczać stosowanie EPC, zwiększając ryzyko wystąpienia DVT u pacjenta.
względy pielęgniarskie
dla każdego pacjenta szpitalnego profilaktyka zakrzepicy żył głębokich i zmniejszenie ryzyka są podstawowymi celami pielęgniarstwa. Jeśli to możliwe, należy stosować jedynie minimalną sedację, jeśli w ogóle, jako sposób na utrzymanie większej aktywności pacjentów. Należy unikać blokowania nerwowo-mięśniowego, ponieważ są one związane z DVT. Zastosowanie skal sedacyjnych może zapewnić bardziej spójne podejście do dawkowania sedacji, podobnie jak protokoły sedacji i analgezji.
wdrożenie i utrzymanie środków profilaktycznych jako standardowej praktyki zapobiegania zakrzepicy żył głębokich są niezbędne. Protokoły zarządzania respiratorem i odsadzenia również mogą mieć kluczowe znaczenie dla przywrócenia poziomu aktywności i uwolnienia pacjentów od wentylacji mechanicznej.
upewnij się, że znasz czynniki ryzyka DVT i PE oraz objawy przedmiotowe i podmiotowe. Należy pamiętać, że w przypadku potwierdzenia lub silnego podejrzenia PE leczenie należy rozpocząć natychmiast. Pamiętaj, aby monitorować pacjentów pod kątem bólu, lęku i działań niepożądanych przeciwzakrzepowych (takich jak krwawienie) i zapewnić odpowiednie interwencje.
wybrane referencje
American College of Chest Physicians. Leczenie przeciwzakrzepowe i trombolityczne, wyd. 8: wytyczne ACCP. Klatka piersiowa. 1 czerwca 2008; (6): 133. http://chestjournal.chestpubs.org/content/133/6_suppl.toc. [Dostęp 4 Sierpnia 2010]
Habashi NM, Andrews PL, Scalea TM. Terapeutyczne aspekty zespołu zatoru tłuszczowego. Kontuzja. 2006; 37(suppl 4): S68-73. Przegląd. Erratum w: kontuzja. 2007;38(10):1224.
Shaughnessy K. masywny zator płucny. Pielęgniarka. 2007;27(1):39-53.
obaj autorzy pracują w R Adams Cowley Shock Trauma Center w Baltimore w stanie Maryland. Penny L. Andrews jest pielęgniarką personelu; Nader M. Habashi jest dyrektorem medycznym Multitrauma Critical Care unit. Planiści i autorzy tej działalności CNE nie ujawnili żadnych istotnych relacji finansowych z żadnymi spółkami komercyjnymi związanymi z tą działalnością.