wyniki badań endoskopowych w zespole hematurii bólu lędźwiowego: Koncentryczne skrzepy w Wszerzach kielichowych

Streszczenie

zespół hematurii bólu lędźwiowego (lphs) stanowi znaczne obciążenie, zarówno dla pacjentów dotkniętych chorobą, jak i dla osób zaangażowanych w postępowanie medyczne i diagnostykę. Do tej pory diagnoza LPHS pozostaje jednym z wykluczenia, z pewnymi spekulacjami dotyczącymi zakresu rzeczywistej patologii. Zgłaszamy wyniki ureteroskopowe w 2 przypadkach LPHS. Wyniki te zapewniają obiektywne potwierdzenie podstawowej patologii w trudnym do opanowania procesie chorobowym.

1. Wprowadzenie

zespół krwiomoczu lędźwiowego (LPHS) opisuje konstelację cech klinicznych, w tym nawracający ból w boku i przerywany krwiomocz bez łatwo rozpoznawalnej przyczyny . Historycznie LPHS był związany z chorobą psychiczną i jest obecnie powszechnie uważany za rodzaj zaburzenia bólu somatoform . Multidyscyplinarne strategie leczenia bólu obejmują leki przeciwbólowe, blokadę nerwów, odnerwienie nerek i (lub) nefrektomię z autotransplantacją . Chociaż niektóre badania sugerują, że długoterminowe rokowanie jest zwykle doskonałe, wielu urologów i pacjentów zakwestionowałoby to.

2. Metody

dwóch pacjentów z ciężkim przewlekłym bólem boku przerywanym krwiomoczem brutto oceniano po laboratoryjnym i radiograficznym nie udało się określić rozpoznawalnej patologii, wzbudzając podejrzenie rozpoznania LPHS. Pacjenci poddawani byli ocenie ureteroskopowej techniką no-touch. Ureteroskopową ocenę wykonano po stronie, w której pacjent zgłaszał ból i / lub krwawy wypływ z otworu moczowodu.

po świadomej zgodzie i wywołaniu znieczulenia ogólnego przeprowadzono oględziny pęcherza moczowego za pomocą sztywnego cystoskopu 19 Fr. Następnie wprowadzono ureteroskop 6/7, 5 Fr Wolf semirigid i kaniulowano otwór moczowodowy strony objawowej bez użycia prowadnicy. Ureteroskop był zaawansowany pod bezpośrednim widzeniem przy użyciu minimalnego ręcznego nawadniania solą fizjologiczną, przy użyciu pompy Jednofunkcyjnej Boston Scientific. Ureteroskopia półokrągła została wykorzystana do poziomu bliższego moczowodu. Prowadnica Boston Scientific sensor Guidewire (0,035″) została przesunięta przez kanał roboczy do wierzchołka ureteroskopu, a następnie wycofano ureteroskop, stosując przerywaną fluoroskopię, aby potwierdzić, że prowadnica nie posunęła się poza punkt kontroli ureteroskopowej. Elastyczny ureteroskop Olympus URF-P3 został następnie ponownie obciążony dyskietką przewodu czujnika i wysunięty pod kierunkiem fluoroskopu do punktu ostatniej kontroli, po czym usunięto prowadnicę. Następnie przeprowadzono systematyczną kontrolę całego układu zbiorczego za pomocą elastycznego ureteroskopu, dbając o minimalne nawadnianie podczas całego zabiegu. Laser Holmowy był utrzymywany w gotowości na wypadek, gdyby patologia miała zostać zidentyfikowana i mogła zostać skutecznie ablowana. Po zakończeniu zabiegu zbadano moczowód, ponieważ pobrano ureteroskop w celu oceny urazu, a ponieważ żaden z nich nie został zidentyfikowany, stent moczowodowy nie został pozostawiony na miejscu.

3. Wyniki

pacjent 1 to 26-letnia kobieta z 3-letnią historią silnego bólu prawej flanki i krwiomoczu brutto od 2003 roku. Jej ból został opisany jako kłujący i zlokalizowany w dolnej części pleców i prawej flance z promieniowaniem do dolnej części brzucha. Zgłaszała epizody intensywnego bólu co trzy do czterech miesięcy, które trwały 2-4 tygodnie, z zauważalnym podstawowym poziomem bólu między zaostrzeniami. Po bólu w 2004 roku pacjent został poddany zabiegowi umieszczenia stentu moczowodowego i ureteroskopowej ekstrakcji Niewielkiego kamienia, a następnie wykonano tomografię komputerową z kontrastem i bez kontrastu, która nie wykazała kamieni, mas ani wodonercza. Na początku 2005 roku u pacjenta wystąpiły nawroty objawów, w tym ból, gorączka i krwiomocz mikroskopowy. Tomografia komputerowa z kontrastem dożylnym i bez niego, uzyskana w tym czasie, nie wykazała żadnych oznak kamicy nerkowej, wodonercza ani masy nerek. W normalnych badaniach obrazowych pacjent był leczony dożylnie antybiotykami z ewentualnym złagodzeniem objawów. Pod koniec 2005 roku pacjent został przyjęty do szpitala z silnym bólem prawej flanki, gorączką i krwiomoczem. Jej próbka moczu zawierała dużą ilość krwi bez organizmów, oznak infekcji, pozytywnej kultury i cytologii. Uzyskano konsultację nefrologiczną w celu badania zapalenia nerek, w której wykazano prawidłowy Poziom dopełniacza w surowicy i badanie Anca, ujemne przeciwciało przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu C oraz ujemny wynik testu przeciwciała przeciw podstawnemu antygłębuszkowemu. Dalsze badania obejmowały niezrównany angiogram TK nerki w celu oceny wad rozwojowych AV. Następnie podjęto decyzję o wykonaniu obustronnej diagnostycznej ureteroskopii podczas tego epizodu bólu i krwiomoczu brutto. Wykonano prawe sztywne i elastyczne ureteroskopie, metodą bezprzewodową, bezdotykową z minimalnym płynem do irygacji. Z każdego fornixa otaczającego wszystkie kielichy układu zbierającego, bez identyfikowalnych mas i nowotworów (Zobacz dodatkowe wideo w materiale uzupełniającym dostępnym online pod adresem http://dx.doi.org/10.1155/2008/721850). Pacjent otrzymywał szpitalną konsultację w zakresie leczenia bólu i był przyjmowany przez Neurontin w dawce 300 mg trzy razy na dobę i Dilaudid w dawce 4-8 mg co cztery do sześciu godzin. Pacjent obecnie poszukuje porady dotyczącej bardziej agresywnych metod leczenia, takich jak nefrektomia lub autotransplantacja.

pacjent 2 to 18-letnia kobieta z 2-letnim ostrym bólem lewego boku z przerywanym krwiomoczem brutto. W 2005 roku pacjentka trafiła do zewnętrznej placówki i przeszła ureteroskopową ocenę bólu w boku. Niewielki naczyniak został podobno zidentyfikowany i kauteryzowany podczas tej oceny. Ponadto stwierdzono, że u pacjenta występuje refluks pęcherzowo-moczowodowy o niskim stopniu nasilenia, a w 2006 r.przeprowadzono zabieg deflux z łagodzeniem bólu związanego z oddawaniem moczu. Jednak ból nie związany z oddawaniem moczu utrzymywał się, a pacjentkę poddano laparoskopowej ocenie ginekologicznej w 2006 roku. To wykazało obecność uchyłka Meckela i kilka małych plamek endometriozy, a pacjent został poddany uchyłkowi, wycięciu wyrostka międzykręgowego i fulguracji endometriozy. Pacjent nadal miał przerywane napady silnego bólu lewej strony, często wymagające wizyt ER i znacznych ilości narkotyków dożylnie. Pacjent przeszedł kilka tomografii komputerowej z kontrastem IV lub bez, które nie wykazały żadnych oznak kamicy nerkowej, mas lub wodonercza.

ambulatoryjna konsultacja nerek została poproszona i przeprowadzono pełną nijaką pracę dla jej krwiomoczu, w tym mikroskopię moczu i cytologię, angiogram CT, 24-godzinne badania zbierania moczu i ujemne zapalenie nerek. Następnie została poddana ocenie lewego ureteroskopu z wykorzystaniem bezprzewodowej techniki bezdotykowej, która ponownie wykazała podobny wzór rozproszonego krwawienia w schemacie pierścieniowych skrzepów z każdego fornixa otaczających wszystkie kielichy układu zbierającego lewej nerki. Pacjent otrzymywał stacjonarną konsultację w zakresie leczenia bólu i był kontynuowany za pomocą Levsin 0,25 mg co 24 godziny, plastra fentanylu 50 µg co 72 godziny, Dilaudid 8 mg co 4 godziny, Neurontin 300 mg trzy razy na dobę i Flexeril 10 mg trzy razy na dobę. Ostatecznie pacjentka zdecydowała się na lewostronną nefrektomię z autotransplantacją do prawego dolnego kwadrantu brzucha z ustąpieniem objawów. Pacjentka od tego czasu rozwinęła ból prawej flanki sugerujący LPHS w jej przeciwległej nerce, i przeszedł dokanałowe umieszczenie cewnika, umieszczenie cewnika zewnątrzoponowego, a ostatnio prawy dolny blok bólu powięziowego quandrant.

4. Dyskusja

chociaż niektóre badania sugerują, że długoterminowe rokowanie dla LPHS jest doskonałe, wielu urologów i pacjentów z LPHS zakwestionowałoby to. Częstość spontanicznego ustąpienia objawów bólowych w LPHS odnotowano zwykle występują w okresie 2-5 lat . W przypadku osób bez ustąpienia bólu rokowanie może być słabe, a leczenie może obejmować multidyscyplinarne podejście zarówno z usługami zarządzania bólem (przewlekłe leki przeciwbólowe, blokada nerwów, otwarte lub laparoskopowe odnerwienie nerek i/lub nefrektomia z autotransplantacją), jak i ocena psychiatryczna (lphs jest uważany przez niektórych za rodzaj somatoform Pain disorder ).

uważa się, że patogeneza bólu bocznego związanego z LPHS wynika z krwotoku kłębuszkowego naczyń włosowatych w wyniku niedrożności kanalików i obrzęku śródmiąższowego . Z biegiem czasu, przewlekły obrzęk uważa się spowodować rozdęcie otoczki, ból, i dalsze rurowej niedrożności i krwotoku. Zgodnie z naszą wiedzą, jesteśmy pierwszymi, którzy zgłaszają wyniki endoskopowe LPHS. U obu chorych na LPHS wykonano diagnostyczną ureteroskopię przy użyciu minimalnego płynu do irygacji (w celu uniknięcia wzdęcia miednicy nerkowej) i bezprzewodowej techniki bezdotykowej (w celu wykluczenia jatrogennej, traumatycznej przyczyny krwawienia). U obu pacjentów z każdego fornixa otaczającego wszystkie kielichy układu zbierającego zidentyfikowano pierścieniowe skrzepy odpowiadające niedawnemu krwotokowi(Fig.1(A) i 1 (b)). Ponieważ diagnoza jest pierwszym krokiem w zrozumieniu patofizjologii, stawiamy hipotezę, że te wyniki endoskopowe mogą reprezentować kliniczną, endoskopową manifestację krwotoku kłębuszkowego i niedrożności, która nie została wcześniej zgłoszona.

(a)

(b)

(a)
(b)

Rysunek 1

Ureteroskopowe obrazy demonstrujące pierścieniowe skrzepy otaczające każdy kielich w układzie zbiorczym.

ważne jest, aby zdać sobie sprawę, że zarówno pacjenci z LPHS przeszedł nijakie pełnej pracy-up, z ct urogram, ct angiografii, konsultacji nefrologii, i badania laboratoryjne. Wszystkie inne uleczalne przyczyny bólu i krwiomoczu należy wykluczyć w tych przypadkach. Po wykluczeniu jednak endoskopia górnych dróg moczowych wykazująca krwiomocz i koncentryczne skrzepy kielichowe mogą wzmocnić diagnozę LPHS i potwierdzić obecność zaburzenia fizjologicznego w tej słabo poznanej chorobie. To obiektywne potwierdzenie choroby może spowodować bardziej ostateczne diagnozy LPHS, choć większa seria jest potrzebne do potwierdzenia wyników. Takie dowody wspierające są krytyczne, ponieważ bardziej agresywne leczenie bólu i/lub metody chirurgiczne są rozważane przez pacjenta i jego rodzinę.

Materiały uzupełniające