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Manejo terapéutico

La cesárea predispone al embarazo con cicatriz por cesárea y a la placenta percreta(20). Hasta hace poco, estas dos anomalías se trataban como dos entidades completamente separadas. Sin embargo, los datos más recientes indican que no se trata de dos patologías separadas, sino de consecuencias de una sola anomalía(21). Si se asume una actitud expectante, el CSP probablemente se transformará en un embarazo con placenta percreta en la cicatriz y en el segmento inferior. Esta situación puede llevar a una histerectomía debido a hemorragia en casi todos los casos. El diagnóstico y el tratamiento tempranos ofrecen un pronóstico mucho mejor (17,22). Al tomar una decisión sobre el manejo en el CSP, se deben considerar los siguientes factores: tamaño del embarazo, presencia o ausencia de continuidad uterina, nivel de GCH β, deseo de permanecer fértil y estado hemodinámico de la paciente(18).

Uno de los métodos clásicos y los primeros utilizados en estos casos es el legrado uterino con inserción intrauterina secundaria de un catéter Foley(23). Fang et al., en su publicación de 2017, indican un 95% de eficacia de este manejo en CSP entre el día 31 y el 67(24). El catéter Foley, como método eficaz de hemostasia, también se utiliza en combinación con MTX, tanto sistémico como local, con una posterior punción y succión del CSP bajo guía estadounidense(25). Kanat-Pektas et al.(26) realizó un análisis transversal de los casos de CSP entre 1978 y 2014. La CSP se trató con mayor frecuencia con MTX sistémico, embolización de arterias uterinas (EAU), dilatación y legrado (D&C), histerotomía e histeroscopia. Estos métodos se utilizaron en 33.9%, 21.9%, 14.1%, 10.6% y 6,7% de los casos de CSP, respectivamente. Los métodos de tratamiento combinado se aplicaron más raramente: TA US (ecografía transabdominal) o TV US + tratamiento local MTX en el 6,6% de los casos, TV US + aspiración de saco gestacional en el 3,7% de los casos, TV US o TA US + inyección local de vasopresina o cloruro de potasio en el 1% de los casos y ligadura bilateral de arteria hipogástrica en el 0,1% de los casos. La histerectomía fue necesaria en el 1,5% de los pacientes. En muchos casos, la histerectomía es el tratamiento secundario necesario, como un «efecto» de la terapia de primera línea fallida. El análisis de Kanat-Pektas et al. sugiere que la frecuencia de la histerectomía fue 3.6%, 1.1%, 0.0%, 7.3% y 1,7% de los casos de CSP tratados con MTX sistémico, EAU, histeroscopia, D& C e histerotomía, respectivamente. La dilatación y el legrado están relacionados con el mayor riesgo de histerectomía secundaria. El riesgo es la mitad de alto con MTX sistémico. Sin embargo, no hubo un solo caso de histerectomía después de la histeroscopia. Se realizaron los siguientes procedimientos durante la histeroscopia (ordenados de acuerdo con su frecuencia):

1. extirpación histeroscópica de tejido gestacional;

2. histerotomía histeroscópica;

3. inyección histeroscópica local de MTX;

4. inyección histeroscópica de etanol local;

5. aspiración histeroscópica del saco gestacional después de la inyección local de MTX.

La eficacia de cada uno de estos métodos como tratamiento de primera línea difiere significativamente y alcanza: 92,1% para histerotomía, 61,6% para D&C, 39,1% para histeroscopia, 18,3% para EAU y 8,7% para terapia sistémica MTX.

La histerotomía más eficaz (en laparoscopia o laparotomía) se utiliza principalmente en casos de CSP más avanzados, así como en ruptura uterina y hemorragia masiva. La resección en cuña y el manejo quirúrgico del lugar de implantación permiten preservar la fertilidad (26). La localización precisa de la CSP en la laparoscopia puede plantear un problema debido a la vejiga urinaria que la cubre. En estos casos, el procedimiento se pospuso de 1 a 2 semanas para que el CSP creciera a más de 3 cm, lo que permitió su identificación precisa durante la cirugía(19).

En la mayoría de los casos, se pueden obtener mejores efectos terapéuticos mediante un tratamiento combinado y de varias etapas. Por ejemplo, después de la aplicación de MTX sistémico, los más utilizados y más efectivos son: D&C, EAU, histeroscopia y administración adicional de MTX intragenstacional bajo la guía de TV US(26).

Inicialmente, el MTX sistémico se consideró tratamiento de primera línea en el CSP. Sin embargo, a pesar de los informes iniciales optimistas sobre su eficacia, un análisis transversal de 1978-2014 mostró su eficacia relativamente baja, en el nivel de solo 8,7%. Además, algunos informes indicaron una tasa de complicaciones del 62,1%(27). Las complicaciones de este tratamiento incluyen: náuseas, estomatitis, manchado y sangrado vaginal, neumonía y alopecia. Sin embargo, vale la pena enfatizar que las posibilidades de otro embarazo exitoso después de este tratamiento pertenecen a las más altas en comparación con otros métodos. Sin embargo, el análisis de la literatura muestra que no se debe recomendar la administración sistémica de MTX como tratamiento de primera línea de la CSP. Aparte de otras causas enumeradas anteriormente, esto se debe al largo tiempo que se debe esperar para que el medicamento funcione (promedio de 4 a 16 semanas)(28). El tiempo medio de regresión tisular gestacional completa después de la monoterapia sistémica con MTX es, según Seow, de 2 meses a incluso 1 año, a pesar de que los niveles de GCH β se normalizaron antes(14). A veces, esta terapia se evalúa como ineficaz, lo que puede estar relacionado con un mayor riesgo de complicaciones cada vez más graves para el paciente. Sin embargo, Rotos, en su análisis de 2006, argumenta que la administración simultánea sistémica y local de MTX para CSP con niveles de GCH β superiores a 10.000 mLU/mL puede ser un método muy eficaz que no requiere más intervenciones(4). La administración sistémica de MTX parece ser la más eficaz para CSP con GCH β por debajo de 5.000 UI/ml, y debe limitarse a dos dosis, 1 mg/kg de peso corporal cada una, para evitar efectos adversos(14).

En el caso de utilizar la embolización de la arteria uterina como tratamiento de primera línea, se necesita una intervención adicional en más del 80% de los casos y abarca lo siguiente (ordenado de la forma más eficaz a la menos eficaz): D&C, administración local de MTX TV US+, histeroscopia y administración sistémica de MTX. Se ha encontrado que la capacidad de mantener un embarazo futuro después de los Emiratos Árabes Unidos era mínima debido a la considerable restricción del flujo en las arterias uterinas. Por lo tanto, la EAU se recomienda como tratamiento de primera línea solo en casos con sangrado abundante o sospecha de anormalidad de alto grado en la vascularización uterina.

La histeroscopia permite la visualización directa del saco gestacional y la realización de la coagulación vascular en el lugar del implante, lo que podría prevenir un sangrado abundante. El primer reporte de esta forma de tratamiento de CSP fue publicado por Wang et al. en 2005 (28). Este procedimiento es mínimamente invasivo, se caracteriza por una baja pérdida de sangre, corta duración y da la oportunidad de preservar la fertilidad. Sin embargo, aproximadamente el 61% de las histeroscopias requieren una intervención adicional en forma de mifepristona sistémica (RU-486), metotrexato sistémico o D&C. En un análisis retrospectivo de 2.037 casos de CSP, Birch Petersen et al. distinguido 14 modelos de terapia(29):

• el manejo expectante;

• sistémica el tratamiento con MTX;

• saco gestacional aspiración con aguja + MTX;

• D&C;

• la histeroscopía;

• transvaginal resección de CSP;

• Emiratos Árabes Unidos + D& C sin MTX;

• EAU + D&C + histeroscopia;

• Emiratos Árabes Unidos + D& C + MTX;

• tratamiento local y sistémico de MTX;

• laparoscopia;

• tratamiento local con MTX;

• ablación repetida por ultrasonido focalizado de alta intensidad (HIFU);

• ablación repetida de HIFU + succión gestacional histeroscópica.

Teniendo en cuenta la eficacia y la seguridad, se recomiendan cinco métodos de tratamiento de CSP dependiendo de su disponibilidad, intensidad de los síntomas y habilidad quirúrgica: resección transvaginal, laparoscopia, EAU + D&C + histeroscopia, EAU + D&C e histeroscopia(29). Cabe mencionar que los Emiratos Árabes Unidos no están ampliamente disponibles en los hospitales de atención primaria y secundaria, y requieren la presencia de un radiólogo de intervención capacitado, lo que restringe significativamente su uso en la práctica diaria. Un procedimiento interesante de nueva generación útil en el manejo de CSP es un método quirúrgico que utiliza ultrasonido enfocado de alta intensidad (HIFU). Hasta la fecha, se ha utilizado solo para el tratamiento de patologías prostáticas, pero demostró un éxito del 100% en los casos analizados de CSP.

Durante el tratamiento con CSP, es importante y necesario controlar el nivel de GCH β, ya que es un indicador de la eficacia del tratamiento. Esto se refiere principalmente a los casos en los que se aplican MTX, UAE o HIFU.