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PARA EL EDITOR:

Los estudios previos no han logrado llegar a un consenso sobre el mejor tratamiento del trombo venoso ovárico (TVO). El propósito de este estudio es evaluar si los resultados de los pacientes cambian en función del tratamiento, específicamente la anticoagulación. Se analizaron los pacientes con cualquier diagnóstico que contuviera las palabras «coágulo» o «trombo» de enero de 2010 a mayo de 2015 en el sistema de Medicina Penn. Si se identificó a un paciente con un TVO basado en hallazgos radiológicos, la extracción de datos se realizó mediante una revisión retrospectiva de la historia clínica. De los 1.436 pacientes identificados durante el período de inclusión, se identificaron 50 con TVO. Doce sujetos no recibieron tratamiento, uno fue tratado con aspirina, 3 fueron tratados con anticoagulación y antibióticos, y 30 recibieron anticoagulación sola. La duración media del seguimiento fue de 23,7 meses. La duración media de la anticoagulación fue de 13,2 semanas. Diez pacientes tenían imágenes que mostraban resolución de OVT después de la anticoagulación, mientras que 2 que no recibieron anticoagulación tenían resolución de OVT confirmada radiográficamente. Cinco pacientes tratados con anticoagulación terapéutica presentaron TVO persistente después del tratamiento, mientras que 4 que no recibieron anticoagulación presentaron TVO persistente en las imágenes de seguimiento. No se observó recurrencia sintomática ni hemorragia en ningún sujeto. No se encontró una correlación estadísticamente significativa entre el tratamiento y la ausencia de tratamiento en términos de desenlaces generales para los pacientes diagnosticados de TVO. De acuerdo con nuestros hallazgos, a menos que un TVO sea sintomático, de naturaleza séptica o asociado con otra trombosis venosa profunda (TVP) que requiera tratamiento, un TVO detectado incidentalmente no necesariamente justifica la terapia anticoagulante.

La OVT es una afección rara que se ha asociado con el período posparto, neoplasias malignas, cirugía abdominal y pélvica, enfermedad inflamatoria pélvica y enfermedad inflamatoria intestinal.1-3 Se ha reportado que ocurre en el 0,05% al 0,16% de los embarazos, principalmente en el período posparto, y hasta el 2% de las cesáreas.4-6 Se han propuesto varias teorías para explicar el aumento del riesgo de TVO en los períodos periparto y posparto, incluyendo estasis o daño venoso, endometritis y aumento de la circulación del factor de von Willebrand y los factores de coagulación I, II, VII, VIII, IX y X. 4, 7-9 El diámetro de la vena ovárica se triplica en el embarazo, y el flujo sanguíneo en las venas después del parto disminuye,lo que lleva a la estasis.5,6 La TVO ocurre en la vena gonadal derecha hasta en el 90% de los casos, probablemente debido a su mayor longitud, múltiples válvulas incompetentes y la dextrorotación del útero grávido.2,4,5

La presentación clásica de la TVO es la tríada de dolor pélvico, fiebre y masa abdominal del lado derecho, pero también se han descrito taquicardia, hipotensión, taquipnea, dolor en el cuadrante inferior o en el costado, náuseas, vómitos, ieo y piuria.2,4,6,8,10 hemocultivos son positivos en casos raros.6,11 Los síntomas generalmente se presentan en las primeras 4 semanas después del parto, pero con mayor frecuencia se presentan en los primeros 10 días.4-6,12 Se ha sugerido que hasta el 50% de los pacientes con TVO tienen una predisposición protrombótica, como el síndrome antifosfolípido, la mutación del factor V de Leiden o la deficiencia de proteína S.1,6,13

En el pasado, la laparotomía se utilizaba como herramienta diagnóstica para la TVO y todavía se considera el patrón oro.En 8,11 Estudios previos se evaluaron diversas modalidades de diagnóstico por imágenes para diagnosticar el TVO puerperal séptico, y no se llegó a un consenso sobre qué tipo de diagnóstico por imágenes es la modalidad de elección. Un estudio mostró que la angiografía por resonancia magnética tenía 100% de sensibilidad y especificidad, la tomografía computarizada (TC) con contraste IV tenía 78% de sensibilidad y 62% de especificidad, y la ecografía Doppler color tenía 56% de sensibilidad y 42% de especificidad.14 Por el contrario, un estudio diferente mostró que la TC tenía una sensibilidad del 100% y una especificidad del 99%, y la resonancia magnética tenía una sensibilidad del 92% y una especificidad del 100%.15 Las diferencias en las sensibilidades y especificidades notificadas pueden atribuirse a intervalos de confianza amplios para la sensibilidad sin diferencia estadística real, dado que ambos estudios utilizaron estándares de referencia y equipos de imagen similares; sin embargo, esto es difícil de confirmar dado que los intervalos de confianza no fueron notificados por ambos estudios.

Dada la presentación inespecífica de la OVT, es fundamental mantener un alto nivel de sospecha porque un retraso en el diagnóstico puede conducir a complicaciones potencialmente mortales, como absceso ovárico, infarto ovárico, tromboflebitis séptica, extensión a la vena cava inferior (IVC), embolización pulmonar (EP), necrosis uterina y compresión ureteral.2,4,6,8,14,16 Cuando se incluyeron TEP sintomáticas e incidentales, se han notificado tasas de incidencia de TEP en pacientes con TEO en hasta el 13% al 25% de los casos e incluso se han observado después de una laparotomía para tratar TEO.4,11,16

Actualmente no hay directrices de tratamiento definidas para la OVT, pero las recomendaciones de tratamiento previo para la OVT sintomática y asintomática han incluido antibióticos, histerectomía, trombectomía, ligadura de venas ováricas, escisión de venas ováricas, ligadura IVC y colocación de filtros IVC.3,6,17,18 Dado que un TVO puede resolverse espontáneamente, también se ha debatido la necesidad de tratamiento, en particular la anticoagulación.3 En muchos casos, el tratamiento cuando se sospecha tromboflebitis consiste actualmente en 7 a 10 días de anticoagulación con heparina INTRAVENOSA conectada a warfarina más antibióticos de amplio espectro.12,19 Se han recomendado hasta 3 meses de warfarina si el trombo se extiende a las venas renales o a la IVC.9 Si se sospecha tromboflebitis séptica, las opciones de antibióticos incluyen ampicilina-sulbactam, piperacilina-tazobactam, ticarcilina-clavulanato o ceftriaxona más metronidazol.20 La elección de antibióticos se ha guiado por cultivos cervicales o endometriales en el pasado, cuando estaban disponibles.12

La duración adecuada de la anticoagulación en pacientes diagnosticados con TVO está todavía bajo investigación. Wysokinska et al analizaron la recurrencia de la TVP en comparación con la TVP de las extremidades inferiores para determinar la duración adecuada de la anticoagulación. El estudio incluyó a 35 pacientes con diagnóstico de TVO y a 114 pacientes con diagnóstico de TVP durante un período de 16 años. La duración media de la anticoagulación con warfarina fue de 5,3 meses en el grupo tratado con OVT y de 6,9 meses en el grupo tratado con TVP. La recidiva fue comparable entre los grupos de OTOV y TVP a 3 por cada 100 pacientes-año de seguimiento cuando se incluyó la extensión del trombo en la tasa de recidiva. Todos los acontecimientos dentro del grupo tratado con OVT ocurrieron en los primeros 2 meses después del trombo inicial. Dadas las tasas de recidiva comparables entre los grupos de TVOV y TVP, los autores concluyeron que las pautas generales de tratamiento para la TVP pueden ser aplicables a la TVOV. Recomendaron 3 meses de anticoagulación si se identificó una causa subyacente, mientras que se podría considerar un curso más largo si un TVO era idiopático.3

En un estudio se examinaron tomografías computarizadas de 50 mujeres con neoplasias malignas ginecológicas que tenían entre 3 y 20 meses de postoperatorio de histerectomía abdominal total y salpingooforectomía bilateral. Encontraron que el 80% de estos pacientes tenían OVT incidental, oclusivo y unilateral. Veinte pacientes se sometieron a tomografías computarizadas repetidas a los 3 a 24 meses que mostraron TVO inalterado. No se administraron anticoagulantes a estos pacientes. Estos sujetos se sometieron a tomografías computarizadas cada 3 meses durante un período de 2 años y no se observaron complicaciones aparentes de la TVO. Los autores argumentaron que los pacientes que no tenían evidencia radiológica de flebitis y no presentaban síntomas de EP no requerían tratamiento.7

En otro estudio se analizaron 6 pacientes con neoplasias malignas conocidas que, de forma incidental, se observaron en las tomografías computarizadas obtenidas para vigilancia después del tratamiento de sus neoplasias malignas. Ninguno de los sujetos recibió antibióticos, y solo 1 paciente fue tratado con heparina durante una semana, mientras que los otros 5 sujetos no recibieron anticoagulantes. Solo 1 paciente era sintomático y no se observaron complicaciones aparentes, incluida la EP, en ninguno de estos pacientes. Se observó que dos sujetos tenían resolución de OVT en base a las tomografías computarizadas de seguimiento sin tratamiento con anticoagulación; sin embargo, el tiempo entre el diagnóstico y el seguimiento no se definió claramente para todos los sujetos.1

Brown et al realizaron un ensayo aleatorizado prospectivo en el que se analizó el tratamiento de la OVT en el contexto de una infección pélvica. Después de 5 días de antibióticos intravenosos, a 15 sujetos que tenían fiebre persistente se les hicieron tomografías computarizadas que mostraban OVT. La mitad continuó con antibióticos solos y la otra mitad continuó con antibióticos y heparina intravenosa. No hubo diferencia estadística entre los grupos en cuanto al tiempo hasta la resolución de la fiebre o la duración de la estancia hospitalaria; sin embargo, el estudio tuvo el poder adecuado para evaluar la resolución de la fiebre por sí solo. Ninguno de los sujetos continuó con la anticoagulación al alta y no hubo complicaciones aparentes a los 3 meses de seguimiento. La hipercoagulabilidad y la extensión del trombo no fueron discutidas por los autores de este estudio.21

En estudios previos no se ha logrado llegar a un consenso sobre el mejor tratamiento de la OVT. El propósito de este estudio es evaluar si los resultados de los pacientes cambian en función del tratamiento, específicamente la anticoagulación. Planteamos la hipótesis de que no habrá diferencias en los resultados entre los pacientes anticoagulados y los no tratados por TVO.

Se realizó una revisión retrospectiva de la historia clínica de los pacientes del sistema Penn Medicine con la aprobación de la junta de revisión institucional. De enero de 2010 a mayo de 2015, nuestro centro de análisis de datos recopiló una lista de sujetos identificados en el entorno ambulatorio o hospitalario con cualquier Clasificación Internacional de Enfermedades, 9a edición (CIE-9), código correspondiente a cualquier tipo de coágulo o trombo. Este período de tiempo se seleccionó para garantizar que se pudieran extraer datos adecuados de las historias clínicas de los pacientes, ya que la mayor parte del sistema de salud se había convertido en una historia clínica electrónica en 2010. Este método se utilizó porque el OVT no lleva un código específico de CIE – 9 o CIE-10. Solo se incluyeron pacientes mayores de 18 años. Se revisaron las lecturas radiológicas de las imágenes pélvicas de los sujetos, incluidas la ecografía, la resonancia magnética, la angiografía por resonancia magnética y la TC, y se incluyeron los sujetos si los informes incluían trombos en las venas ováricas o gonadales. Dos individuos realizaron la extracción de datos para garantizar que no se analizaran los datos duplicados. Se identificó un total de 50 sujetos con TVO de 875 sujetos revisados de la historia clínica electrónica para pacientes hospitalizados y 561 sujetos revisados de la historia clínica electrónica para pacientes ambulatorios. Una vez identificados los sujetos, se extrajeron de sus gráficos los siguientes datos: raza, edad en el momento del diagnóstico, fecha del diagnóstico, antecedentes familiares de trombo, estudio hipercoagulable si procedía, lateralidad de la OVT, si la OVT era oclusiva, si la OVT se extendía a venas adyacentes, trombo previo, contexto del diagnóstico, tratamiento utilizado, duración del tratamiento, complicaciones y fecha del último contacto (Tabla 1).

De los 50 sujetos identificados, la edad promedio en el momento del diagnóstico fue de 43,4 años. El cincuenta y seis por ciento de los sujetos eran afroamericanos, el 38% caucásicos y el 6% de otra etnia. El ocho por ciento de los pacientes tenían signos o síntomas de OVT en el momento de la presentación, mientras que el 18% de los OVT se encontraron incidentalmente. El sesenta por ciento de los TVO se encontraban en la vena gonadal derecha, el 14% eran bilaterales y el 24% en la vena gonadal izquierda. El treinta y ocho por ciento de los TVO fueron oclusivos. El ocho por ciento se extendió a venas adyacentes, y a 7 sujetos (14%) se les diagnosticó trombos en otras ubicaciones en el momento del diagnóstico de OVT. Un sujeto tenía un diagnóstico de rasgo de células falciformes, mientras que otro tenía anticuerpo anticardiolipina. Once sujetos tenían una neoplasia maligna activa, 9 eran peri o posparto, 11 se sometieron a cirugía dentro de los 3 meses posteriores al diagnóstico, 3 pacientes se sometieron a cirugía a distancia y 4 tenían una infección activa en el momento del diagnóstico.

En cuanto al tratamiento, 12 sujetos no tenían tratamiento, 2 tenían filtros IVC colocados, 3 fueron tratados con antibióticos y anticoagulación, 30 recibieron anticoagulación sola y 1 recibió aspirina sola. La duración media del seguimiento fue de 23,7 meses. La duración media de la anticoagulación fue de 13,2 semanas. Doce pacientes (24%) recibieron imágenes de seguimiento. Diez pacientes tenían imágenes que mostraban resolución de OVT después de la anticoagulación, mientras que 2 que no recibieron anticoagulación tenían resolución de OVT confirmada radiográficamente. Cinco pacientes tratados con anticoagulación terapéutica presentaron TVO persistente después del tratamiento, mientras que 4 que no recibieron anticoagulación presentaron TVO persistente en las imágenes de seguimiento.

Al igual que en estudios anteriores, encontramos que la mayoría de los pacientes tenían TVO del lado derecho, y la mayoría de los TVO se encontraron en el contexto de malignidad, embarazo, posparto o postoperatorio. Hubo una preponderancia para identificar esta complicación en los pacientes afroamericanos, que representaron el 56% de los sujetos identificados. De los pacientes que presentaban dolor abdominal o pélvico, 21 tenían otras fuentes potenciales de dolor abdominal o pélvico identificadas, mientras que 15 no tenían otra explicación de su dolor que no fuera la TVE. Se identificó que el cuatro por ciento de los sujetos tenían un estado hipercoagulable, aunque en la mayoría de los pacientes este estado no se examinó. No se observó recurrencia sintomática ni sangrado en ninguno de los sujetos. Los SLp se observaron en el 4% de los sujetos de nuestro estudio, lo que es muy inferior a la tasa de complicaciones del 25% que se ha notificado previamente. Siete (14%) de los pacientes identificados en nuestro estudio fueron diagnosticados con TVP o SLP en otros lugares en el momento del diagnóstico de OVT. Estos pacientes deben ser tratados según las directrices para el tratamiento de sus coágulos respectivos.

No se encontró una correlación estadísticamente significativa entre el tratamiento y la ausencia de tratamiento en términos de desenlaces globales para pacientes diagnosticados de TVO. Las limitaciones de nuestro estudio incluyen, entre otras, el pequeño tamaño de la muestra, el carácter retrospectivo del estudio, un resultado primario (resolución de la trombosis) de importancia cuestionable y que la elección del tratamiento no se asignó al azar. De manera similar, tres de los 4 estudios anteriores citados no mostraron diferencias en los resultados entre los tratados con anticoagulación y los no tratados con anticoagulación, aunque estos estudios fueron observacionales o no recibieron la potencia adecuada. Los hallazgos del cuarto estudio se extrapolaron para justificar el tratamiento porque los pacientes con TVO tuvieron tasas de recidiva similares a las de los pacientes con TVP cuando se incluyó la extensión de TVO en las tasas de recidiva. En base a nuestros hallazgos, a menos que un TVO sea sintomático, de naturaleza séptica o descubierto con una TVP o EP coexistentes, un TVO detectado incidentalmente no necesariamente justifica la terapia anticoagulante. Este tema probablemente se exploraría mejor con un estudio de registro o un estudio basado en la población, dada la baja tasa de ocurrencia aparente.