a resolução bem sucedida de um grande trombos do apêndice auricular esquerdo e auricular esquerdo com rivaroxabano

Abstract

um homem de 79 anos de idade foi internado no hospital por exacerbação aguda de insuficiência cardíaca. O doente tinha antecedentes de fibrilhação auricular e estava planeado para cardioversão. O ecocardiograma transesofágico pré-congelado (TEE) revelou um grande trombo móvel multibulado no apêndice auricular esquerdo. O doente recusou a terapêutica com varfarina e preferiu tomar rivaroxabano. Após acompanhamento em ambulatório, 3 meses mais tarde, nenhum trombo visível foi apreciado na repetição TEE. Este caso demonstra uma resolução bem sucedida da trombose do apêndice auricular esquerdo e auricular esquerdo com o uso de rivaroxabano. Actualmente, os dados disponíveis sobre a utilização de rivaroxabano no tratamento de trombos intracardíacos são limitados. Este caso realça a necessidade de estudos adicionais para investigar os resultados e a eficiência relativa da utilização de anticoagulantes orais directos (DOACs) na lise do trombo intracardíaco. Os benefícios do DOACs em comparação com o padrão da terapia podem aumentar a conformidade do paciente, reduzir a duração da estadia e melhorar a eficácia do tratamento.

1. A fibrilhação auricular é um problema global em constante crescimento, com cerca de 2,7-6,1 milhões afetados nos Estados Unidos e cerca de 33,5 milhões afetados em todo o mundo . As alterações auriculares esquerdas, tais como o átrio esquerdo dilatado e a redução do fluxo sanguíneo do apêndice auricular esquerdo e/ou do apêndice auricular esquerdo, são factores de risco independentes para o desenvolvimento de tromboembolismo . A fim de estimar o risco mínimo anual de um evento tromboembólico nestes pacientes, usamos a ferramenta de pontuação CHA2DS2-VASc. A terapêutica anticoagulante ajuda a reduzir os riscos de acontecimentos tromboembólicos e, especificamente, em casos de fibrilhação auricular não-valvular (NVAF) . Nos casos de trombose Auricular esquerda ou auricular esquerda (LA/LAA), as orientações actuais recomendam a terapêutica com antagonistas da vitamina K (VKA). Aqui, descrevemos uma resolução bem sucedida do trombo auricular esquerdo e auricular esquerdo com o uso de rivaroxabano.

2. Relato de caso

A 79 anos, sexo masculino, com história pregressa de hipertensão arterial, fibrilação atrial (CHA2DS2-VASc , apenas no Aspirina), diabetes mellitus tipo 2, e o direito de extremidade inferior leiomiossarcoma com linfedema do membro afetado tratados com ressecção cirúrgica e radioterapia apresentada ao departamento de emergência com dispnéia de esforço, o agravamento dos membros inferiores, edema e ganho de peso. Os sinais vitais à chegada mostram pressão arterial 140/95, batimento cardíaco 80 e SpO2 98. O exame físico foi notável para batimentos cardíacos irregulares, diminuição dos sons pulmonares bilaterais, e edema da extremidade inferior bilateral grau 3+ até o sacro. O electrocardiograma (ECG) mostrou fibrilhação auricular com um novo bloqueio do ramo esquerdo (LBBB) (Figura 1). O laboratório de hemograma foi significativa para o peptídeo natriurético cerebral (BNP) 2,233 pg/ml, troponina 0.38 ng/ml, e d-dímero em 1,81 mg/l. Caso contrário, ele tinha normais metabólica de base do painel (BMP) e hemograma completo (CBC). Radiografia torácica (CXR) e tomografia computadorizada (CT) do tórax mostraram cardiomegalia e derrame pleural moderado em campos pulmonares bilaterais (Figura 2).

Figura 1

ELETROCARDIOGRAMA mostra a fibrilação atrial e LBBB.

(a)

b)

(a)
b)

Figura 2

(a) radiografia do tórax mostrou cardiomegalia com congestão pulmonar e derrame pleural bilateral. b) TC tórax com contraste mostrou efusões pleurais bilaterais moderadamente grandes, direita maior que esquerda, com cardiomegalia e refluxo de contraste IV para a CIV, consistente com congestão vascular pulmonar cardiogénica.

o ecocardiograma Transorácico (TTE) mostrou uma fracção de ejecção ventricular esquerda de 20% e hipocinese global grave. O angiograma coronário revelou doença arterial coronária mínima. A doente foi diagnosticada com cardiomiopatia não isquémica e foi tratada com lisinopril, metoprolol, espironolactona, diuréticos e enoxaparina. Apesar da gestão médica, ele permaneceu em fibrilhação auricular para a qual ele estava programado para a restauração do ritmo com ecocardiograma transesofágico- (TEE-) guiado cardioversion DC (DCCV). TEE revelou um grande trombo móvel multilobulado no apêndice auricular esquerdo ,e material séssil irregular ecogênico ligado à parede do átrio esquerdo foi visualizado(Figura 3 (a)). Consequentemente, a cardioversão foi abortada. O doente recusou a anticoagulação com a terapêutica com Cumadin e optou pelo rivaroxabano, consciente dos riscos de possível falência da anticoagulação ou de acontecimentos adversos, uma vez que não estaria no padrão da terapêutica. O doente teve alta com tratamento direccionado para doença arterial coronária e insuficiência cardíaca, assim como rivaroxabano 20 mg por dia. No seguimento subsequente no ambulatório, três meses depois, a repetição do TEE não mostrou nenhum trombo visível [Figura 3 (b)]. Não se observou evidência de acontecimentos tromboembólicos clínicos entre os encontros iniciais e de seguimento.

(a)

b)

(a)
b)

Figura 3

(a) O TEE transesofágica eixo curto de vista mostra uma grande multilobulated móvel de trombos no apêndice atrial esquerdo. B) o TEE feito 3 meses depois mostra a resolução do trombo.

3. Discussão

o padrão da terapêutica para a profilaxia de AVC em doentes com trombos intracardíacos de LA/LAA/em doentes com NVAF é a anticoagulação oral antagonista da vitamina K (VKA); contudo, existem dados limitados sobre a utilização e os resultados clínicos de inibidores directos da trombina (DOACs) para trombos diagnosticados em LA/LAA. O ensaio ROCKET-AF avaliou o tratamento da fibrilhação auricular não valvular (NVAF) com o inibidor directo do factor oral Xa (rivaroxabano) em comparação com a varfarina. O rivaroxabano foi não inferior à varfarina na prevenção de AVC ou embolismo Sistémico em doentes com NVAF . Entre os doentes excluídos estavam aqueles com estenose da válvula mitral, válvulas prostéticas e trombo ventricular esquerdo; no entanto, não há menção específica de inclusão ou exclusão de trombos LA/LAA. Os investigadores comentaram que os pacientes do grupo da varfarina estavam na faixa terapêutica INR, uma média de 55% do tempo .

de Acordo com a 2018 European Heart Rhythm Association Guia Prático sobre a utilização de nonvitamin K antagonista dos anticoagulantes orais em pacientes com fibrilação atrial em pacientes com fibrilação atrial horas de duração (ou desconhecido), desde TEE negativo para os trombos, o início de DOACs pode ser considerado com, pelo menos, um único DOAC horas antes elétrica ou farmacológica cardioversão. Caso contrário, uma estratégia alternativa seria iniciar a terapêutica DOAC durante pelo menos 3 semanas antes da cardioversão. Após cardioversão, a anticoagulação oral contínua é obrigatória durante pelo menos mais 4 semanas, independentemente da pontuação CHA2DS2-VASc . Um estudo prospectivo multicêntrico aberto, realizado por Lip et al. (Estudo X-TRA) explorou a utilização de anticoagulação oral antagonista da vitamina K para o tratamento da fibrilhação/flutter Auricular não-valvular com trombos la/LAA documentados no TEE . Isso foi baseado em 2015 COÁGULO de AF do registro, que, com um total de 156 tamanhos de amostra na população ITT em 23 instituições entre 7 país Europeu resultados do X-TRA mostrou que resolvido ou reduzido trombo após o rivaroxaban tratamento era evidente e consistente com LA/LAA trombo resolução com a terapia com AVK, sugerindo que o rivaroxaban talvez um potencial opção de tratamento para LA/LAA trombos em pacientes com NVAF ou flutter atrial .A varfarina inibe a síntese hepática dos factores de coagulação dependentes da vitamina K, impedindo a extensão da trombose de novo e trombos existentes . As limitações do uso de varfarina entre os doentes cardíacos que necessitam de terapêutica anticoagulante incluem um intervalo terapêutico estreito, interacções com alimentos e fármacos e uma farmacocinética imprevisível que requer controlos regulares e frequentes da relação normalizada Internacional (INR). Falha de anticoagulação adequada pode levar à progressão de tromboembolismo, hemorragia, repetidas internações hospitalares, necessitation de procedimentos mais invasivos, tais como a colocação de um apêndice atrial esquerdo dispositivo de fecho, aumento da carga de custos, e aumento dos riscos de morbidade e mortalidade .

rivaroxabano é aprovado para a redução do risco de acidente vascular cerebral na profilaxia contra o tromboembolismo venoso primário e secundário (TEV) e no tratamento da TEV; contudo, foram notificados dados e literatura limitados para estabelecer a utilização ou eficácia do DOACs no trombo intracardíaco estabelecido do lado esquerdo e os seus resultados. Este caso demonstra uma resolução bem sucedida de la / LAA Trombi na terapêutica DOAC, especificamente rivaroxabano. Se dados clínicos suficientes sustentarem a eficácia relativa DOAC na lise do trombo de LA/LAA/intracardíaco, os benefícios do DOAC em comparação com o padrão da terapêutica podem aumentar a adesão do doente, reduzir a duração da estadia e melhorar a eficácia do tratamento.

4. Conclusão

Actualmente, existem dados limitados sobre DOACs ou inibidores do factor Xa em casos de apendicite auricular/auricular esquerdo diagnosticada/trombos intracardíacos. Idealmente, um ensaio clínico aleatorizado bem concebido para fornecer dados significativos e orientações sobre o uso de DOACs para tais casos.

conflitos de interesses

os autores declaram que não têm conflitos de interesses.