diagnóstico diferencial das dores de cabeça crônica diária: um algoritmo de abordagem baseada em

Basicamente, em um paciente onde foram excluídos, seja pela história clínica ou por investigação apropriada, secundário de síndromes de dor de cabeça, o próximo passo é dividir o principal dores de cabeça com base na média mensal de frequência dos ataques. Ao fazê-lo, dividimos os doentes em frequência baixa a moderada (<15 dias de dor de cabeça por mês) ou em frequência elevada (≥15 dias de dor de cabeça por mês). Em segundo lugar, com base na duração média de um típico ataque de dor de cabeça não tratada, classificamos ainda mais a síndrome de dor de cabeça como de curta duração (<4 h por dia) ou de longa duração (4 h) .

algoritmo para classificar dores de cabeça primárias com base na frequência e duração

as dores de cabeça diárias crónicas de menor duração (Fig. 3)

como discutido anteriormente, as dores de cabeça que acontecem em mais de 15 dias por mês, por menos de 4 horas por dia, geralmente não são referidos como CDHs. Pertencem a um grupo chamado trigeminal autonomic cephalalalgias (TACs) . Os Tac incluem a cefaleia episódica e crônica do aglomerado, hemicrania paroxística e crônica, dor de cabeça neuralgiforme curta unilateral com injeção conjuntival e síndrome de laceração (SUNCT), e dor de cabeça hipnic.

Curta duração dores de cabeça

O Tac são caracterizados por uma dor unilateral na trigeminal de distribuição, com ipsilateral autonômica recursos. A doença mais comum nesta família é enxaqueca (CH). A dor de CH é descrita variadamente como afiada, chata, perfurante, tipo faca, perfurante ou facada, em contraste com a dor pulsante da enxaqueca. Ele geralmente atinge o pico em 10-15 minutos, mas permanece excruciantemente intenso por uma média de 1 hora dentro de um intervalo de duração de 15-180 minutos. Durante esta dor, os pacientes têm dificuldade em ficar quietos, exibindo muitas vezes agitação marcada e inquietação, e características autônomas são geralmente óbvias. Depois de um ataque, o paciente permanece exausto por algum tempo .Como CH, as hemicranias paroxismais são caracterizadas por ataques unilaterais de dor trigeminal e características autonômicas. Em contraste com CH, o paroxística hemicranias tem três características principais: (1) mais freqüente (mais de cinco por dia); (2) curta duração (2-30 min); e (3) absoluto resposta a doses terapêuticas de indometacina. São raros .

o terceiro TAC, o SUNCT, é uma dor de cabeça primária muito rara. Os critérios de diagnóstico requerem pelo menos 20 ataques de alta frequência (3-200 por dia) de facadas orbitais unilaterais, supraorbitais ou temporais ou dor pulsante, com duração de 5-240 s e acompanhados por injeção conjuntival ipsilateral e lacrimação. Os ataques são caracteristicamente dramáticos, com dor moderadamente severa atingindo a intensidade em 3 s e rasgamento proeminente .

a dor de cabeça Hipnic é uma perturbação primária da dor de cabeça dos idosos, caracterizada por ataques de curta duração (normalmente 30 minutos) de dores nocturnas na cabeça que despertam o paciente a uma hora constante a cada noite, em muitos casos em mais noites do que não. Não ocorre fora do sono. A dor de cabeça hipnic é geralmente bilateral (embora a unilateralidade Não exclua o diagnóstico)e geralmente leve a moderada, muito diferente da dor unilateral orbital ou periorbital de dor intensa de cabeça de grupo. As características autônomas estão ausentes .

dores de cabeça diárias Crónicas de longa duração (Fig. 4)

existem quatro Cdi de longa duração, que são discutidos aqui. De acordo com os critérios S-L, Todos os subtipos são subdivididos com ou sem uso excessivo de medicação. De acordo com a segunda edição da Classificação Internacional dos distúrbios da dor de cabeça (ICHD-2), um CDH com uso excessivo de medicação deve ser classificado como dor de cabeça excessiva de medicação (MOH), independentemente do fenótipo. Portanto, na seção seguinte nós primeiro descrevemos os quatro subtipos do CDH e depois separadamente descrevemos MOH.

CDHs de longa duração

Crônica ronic ou transformado enxaqueca

termos enxaqueca crônica (CM) e transformados enxaqueca (TM) são freqüentemente usados como sinônimos, embora desde a publicação do ICHD-2 isso não é mais apropriado . Embora os dois estejam relacionados, são entidades clínicas diferentes com definições específicas.

os doentes com MT / CM têm tipicamente uma história passada de enxaqueca. É mais frequente em mulheres com antecedentes de enxaqueca sem aura. Os indivíduos normalmente relatam um processo de transformação ao longo de meses ou anos, e à medida que a dor de cabeça aumenta na frequência, os sintomas associados tornam-se menos graves e frequentes. O processo de transformação freqüentemente termina em um padrão de dor de cabeça diária ou quase diária que se assemelha a dor de cabeça de tipo tensão crônica, com alguns ataques de enxaqueca completa sobrepostos . No contexto clínico, a transformação da enxaqueca está mais frequentemente relacionada com o uso excessivo da medicação aguda, mas a transformação pode ocorrer sem o uso excessivo. Na população mais geral, a maioria dos casos de MT não estão relacionados com o uso excessivo da medicação . Nestes casos, podem estar envolvidos múltiplos factores de risco.

os critérios S-L identificam três potenciais ligações à enxaqueca na RM: (a) uma história anterior de enxaqueca definida pela ICHD; (B) um período de aumento da frequência da cefaleia; e (c) crises sobrepostas concomitantes de enxaqueca que cumprem os critérios da IHS. TM é subdividido em COM ou sem uso excessivo de medicação. Se a enxaqueca se desenvolver frequentemente de novo num indivíduo anteriormente sem dor de cabeça, o diagnóstico é uma nova dor de cabeça persistente diária de acordo com os critérios S-L.

os critérios ICHD-2 para CM inicialmente exigiam 15 ou mais dias de enxaqueca por mês, mas estes critérios mostraram ser demasiado restritivos para a prática clínica e investigação . Consequentemente, os critérios ICHD-2 para CM (ICHD-2R) foram recentemente revistos no Apêndice da classificação (Tabela 3) . O CM-R é agora definido pela CDH mais 8 ou mais dias de enxaqueca, como evidenciado pelas dores de cabeça que satisfazem os critérios ICHD-2 para enxaqueca sem aura ou dor de cabeça com resposta ao tratamento agudo com um medicamento específico para enxaqueca (composto triptano ou ergotamina). Como já foi dito, se os indivíduos estão a usar medicamentos agudos em excesso, devem ser classificados como tendo MOH .

Um recente estudo comparou os critérios para a CM-R e TM em uma dor de cabeça especialidade clínica. Dos 158 doentes com MTT, apenas 5, 6% cumpriram o antigo critério ICHD – 2 para CM. De acordo com a ICHD-2R, um total de 92, 4% cumpriu os critérios revistos para CM (p<0, 001 vs. ICD-2), o que representa uma melhoria significativa. Os indivíduos com MT e sobre-utilização da medicação devem ser classificados como MOH (Tabela 4), e não CM+, de acordo com a ICHD-2R. no entanto, o mesmo estudo avaliou a proporção de doentes que tiveram ≥8 dias de enxaqueca por mês. Dos 399 indivíduos com TM+, apenas 10,2% poderiam ser classificados como CM+ na ICHD-2. No entanto, a maioria (349, 86, 9%) teve ≥8 dias de enxaqueca por mês e pode ser classificada como MOH e CM provável na ICHD-2R (p<0, 001 vs. ICHD-2). O estudo concluiu que os novos critérios para CM abordam a maior parte das críticas à ICHD-2 e devem ser adotados na prática clínica e pesquisa. Na população onde o uso de medicamentos agudos para enxaqueca é menos comum, o Acordo entre ICD-2R CM e TM pode ser menos robusto .

CM/TM em adolescentes e adultos

existem Diferenças quanto à apresentação clínica da TM em adolescentes e adultos. A maioria dos adultos com MTT têm menos de 15 dias de enxaqueca completa por mês e mais dias de dor de cabeça semelhante a dor de cabeça de tipo tensão do que de enxaqueca. Em contraste, a MTT nos adolescentes está repleta de crises de enxaqueca. O excesso de medicação é mais comum em adultos (84, 0%) do que em adolescentes (58, 9%).

Fenótipo de CM/TM alterações ao longo do tempo

Em um estudo recente de 402 indivíduos com TM, a proporção dos ataques de enxaqueca diminuiu com a idade (com um aumento proporcional de cefaléia do tipo tensional ataques), a partir de 71% com idade inferior a 30 anos, 22% em 60 anos de idade ou acima. Foi maior nos doentes com menor intervalo entre o início da enxaqueca e o início da CDH (menos de 5 anos, p=0, 003), e nos doentes com um início mais recente de CDH (menos de 6 anos, p<0, 0001). Estes achados sugerem que CM (15 ou mais dias de enxaqueca por mês) é o primeiro estágio da cronicidade da enxaqueca na maioria dos pacientes. Subsequentemente, a frequência das crises de enxaqueca claras diminui. Assim, CM pode ser visto como o estágio anterior da TM, e ambos são diferentes estágios evolutivos de um processo crônico enxaqueca .

O conceito de que no início do processo de transformação mais dor de cabeça dias preencher critérios para a enxaqueca, e como a doença evolui, a dor de cabeça ataques se tornam menos típicos, também tem sido suportado por um adolescente de estudo, onde aqueles com início recente CDH foram muito mais propensos a ter 15 ou mais enxaqueca dias por mês (74.5% vs. de 25,8%, p<0.001) .

porque o fenótipo da CM/TM muda ao longo do tempo, CM é frequentemente mal diagnosticado como CTTH.

dor de cabeça de tensão crónica

CTTH representa metade dos casos de HDC encontrados em estudos populacionais, mas apenas uma pequena fracção dos Encontrados em clínicas especializadas . É o único CDH que a ICHD-eu considerei como um único diagnóstico. Os critérios permaneceram pouco alterados na ICD-II. apesar do fato de que os critérios ICHD-I e ICHD-II distinguem entre episódicos e CTTH, o último tipo de dor de cabeça permanece surpreendentemente mal estudado. Isto pode ser parcialmente explicado pela confusão entre CTTH e TM com uma baixa frequência de crises de enxaqueca sobrepostas.

a prevalência de CTTH é marcadamente menor do que a de cefaleias episódicas tipo tensão (ETTH), a doença de cefaleias primária mais prevalente. As suas estimativas de prevalência ao longo de um ano variam entre 1,7% e 2,2% . A preponderância feminina do CTTH é maior do que a do ETTH, mas inferior à da enxaqueca. Nos EUA, a prevalência de CTTH foi de 2, 8 nas mulheres e 1, 4 nos homens, com um rácio global de prevalência de gênero de 2, 0. A prevalência de CTTH aumenta com a idade .

as características de dor distintivas da CTTH são a localização bilateral, a qualidade não abundante, a intensidade ligeira a moderada e a ausência de agravamento por actividade física de rotina. A dor não é acompanhada por náuseas, embora apenas uma fotofobia ou fonofobia Não exclua o diagnóstico. Em outras palavras, CTTH é definido pelo que não é (ou seja, enxaqueca) .

os critérios S-L reservam o diagnóstico de CTTH se a CDH se desenvolver abruptamente (de novo). Infere-se que isso também é verdade nos critérios ICHD-II, embora esta característica da evolução seja descrita nas notas, mas não faz parte dos critérios formais.

nova dor de cabeça persistente diária

CDH pode começar sem uma história de evolução da dor de cabeça episódica. O NDPH é caracterizado pelo início relativamente abrupto de um CDH primário contínuo; ou seja, um paciente sem uma síndrome anterior de cefaleia desenvolve um CDH que não se encaixa. O paciente está se lembrando das circunstâncias, local e data em que a dor de cabeça começou é uma característica patognomônica. É o novo início desta principal dor de cabeça diária que é a característica mais importante . As características clínicas da dor não são consideradas na realização do diagnóstico, o que simplesmente requer ausência de história de evolução da enxaqueca ou ETH . A ICHD-II aborda a NDPH como um único diagnóstico em aqueles com um novo início de CDH que se assemelha a CTTH. Um novo aparecimento de CDH com características enxaquecas não pode ser classificado como NDPH de acordo com o critério ICHD-II, enquanto que a classificação S-L permite este diagnóstico em pacientes com características de dor de cabeça de enxaqueca ou ETH se a doença surge abruptamente.

Hemicrania continua

HC é provavelmente a cefaleia primária mais frequentemente não reconhecida. HC é uma dor crónica, unilateral, geralmente confundida com TM . Ambas as doenças são caracterizadas por dor unilateral crónica com exacerbações dolorosas sobrepostas. No HC, as exacerbações dolorosas estão frequentemente associadas a características autonómicas ipsilaterais tais como injecção conjuntival, lacrimação e ptose. Na TM, exacerbações são mais tipicamente acompanhadas por náuseas, fotofobia e fonofobia. Além disso, os doentes com HC geralmente não têm antecedentes de enxaqueca episódica. Na TM, os ataques aumentam de frequência ao longo do tempo. Se as dores de cabeça são de longa data, o paciente pode não se lembrar de como eles começaram. Embora a dor flutue em HC, normalmente não tem o padrão de exacerbações típicas da TM na manhã e no final do intervalo de dosagem. É aconselhável oferecer aos doentes com HDC unilateral um ensaio terapêutico com indometacina antes de outra intervenção (doses até 225 mg/dia durante três a quatro dias).

Medication overuse headache

the ICHD-II classifies MOH under Chapter 8 (headache attributed to a substance or its withdrawal), under the topic 8.2 (MOH). MOH é subdividido em sete grupos, mais um tópico adicional para o provável MOH . Os critérios de diagnóstico e a quantidade crítica de consumo de medicação são apresentados na Tabela 4. De acordo com a ICHD-II, um diagnóstico de MOH é basicamente estabelecido quando duas situações são cumpridas: 1. O consumo de medicação aguda está além de uma dose crítica; 2. Há um CDH.

embora os critérios tradicionais exigissem a demonstração de melhoria após a desintoxicação, os critérios revistos para a MOH não o fazem. Só requer um CDH e uso excessivo de medicação. Além disso, a ICHD-II não sugere que a investigação subsidiária é necessária em todos os casos, mas requer que, pelo menos clinicamente, o provedor excluir distúrbios secundários que não o uso excessivo de medicação.