Paciente 1
Paciente 1 foi um 32-year-old mulher Branca com um histórico de graves, o início do sono e o sono insônia de manutenção de muitos anos de duração, associada a graves dia fadiga. A hora média de dormir da paciente era 23:00, Ela não tomou hipnóticos, e levou 13 horas para adormecer. Cerca de metade da semana, ela experimentou pensamentos intrusivos associados à sua incapacidade de adormecer. Ela nunca teve síndrome das pernas inquietas.
uma vez que a doente estava a dormir, o seu parceiro de cama não testemunhou ressonar, episódios de apneia ou bruxismo. Ela não se atirou e virou durante a noite, e sua cama não estava em desordem pela manhã. Ela teve algum sono falando, mas sem sonambulismo ou comer. Ela acordou várias vezes por noite, começando meia hora depois de cair do sono, sufocando e ofegando como se estivesse estrangulando. Depois de recuperar o fôlego, levou-a de meia hora a duas horas para voltar a dormir. Ela teve pesadelos duas ou três noites por semana.
o paciente despertou para um alarme às 9 da manhã após cinco a nove horas de sono. Ela às vezes era refrescada, e mais sono era mais refrescante. Ela frequentemente acordava com dor de cabeça, boca seca, congestão nasal e garganta dorida. A paciente não dormiu durante o dia, mas ela se sentiu muito sonolenta enquanto conduzia e sonolenta/fatigada durante seu curso como estudante de pós-graduação em um campo relacionado à saúde.
a revisão dos sistemas pelo paciente foi notável para a dor articular / muscular e sentimentos de “dormência e formigueiro”.”Ela não experimentou ansiedade ou depressão. O historial médico dela não era nada comum, e a única medicação dela era um contraceptivo oral.
a Figura 1 ilustra os resultados do questionário da doente no momento da sua consulta inicial. A Pontuação da ESS do doente foi de 1, 24, indicando ausência de sonolência, e a Pontuação da FSS foi de 5, 1/7, 0 (fadiga moderada a grave). A pontuação no ISI foi 26/28, indicando insónia grave, e a pontuação no BSQ foi 29/85, indicando a presença de excitação somática. (Em nossa pesquisa anterior, sujeitos de controle saudáveis pontuaram em ou abaixo de 20/85 .)
as pontuações dos quatro questionários completados pela paciente 1 para quantificar a gravidade de sua insônia crônica (Índice de gravidade da insônia), excitação somática (questionário de sensações corporais), fadiga (escala de gravidade da fadiga) e sonolência (escala de sono de Epworth). O eixo x de cada gráfico mostra a duração, em meses, da nossa interação com o paciente, e o eixo y mostra todo o intervalo de pontuação para cada questionário. A data do procedimento cirúrgico é indicada por um marcador na grelha superior de cada gráfico. A figura indica um alto nível de insônia gravidade, fadiga gravidade, e a excitação somática por mais de 2 anos antes de avanço maxilomandibular com um prompt de diminuir a gravidade de todos os três sintomas no pós-operatório
No exame físico, a paciente foi de 168 cm de altura e pesava 62 kg (índice de massa corporal 22,0 kg/m2). A pressão sanguínea era de 134/87 mmHg, e o pulso de 75/minuto. A aparência do paciente era a de hipoplasia da face média (maxilar) com uma mandíbula saliente. O exame de sua boca demonstrou uma mordida aberta (com seus molares opostos, sua mordida permaneceu aberta anteriormente; Fig. 2). Seu palato duro era de arcos altos e estreito com um palato alongado e macio. Sua língua parecia muito grande para o tamanho de sua cavidade oral, com sua ponta descansando na mordida aberta(Fig. 2). Suas amígdalas não foram ampliadas, e sua pontuação Mallampati foi de 2. O resto do exame foi normal.
o paciente 1 é “mordida aberta”.”Com ela molares opostos, o paciente mordida é aberta anterior com a ponta da língua em repouso na abertura
O paciente polysomnogram demonstrado uma latência de sono de 189.5 minutos, com um tempo total de sono de 138 minutos. Seu sono foi dividido em dois períodos de aproximadamente 1 hora composto em grande parte dos estágios N1 e N2 com uma pequena quantidade de N3 em cada período. (Non-rapid eye movement sleep is classified as three stages of increasing depth: N1, N2, and N3.) Ela não tinha movimentos oculares rápidos (REM) sono. Seu padrão de fluxo de ar durante o sono foi em grande parte leve limitação de fluxo de ar inspiratório na ausência de ressonar audível. O seu Índice de apneia-hipopneia foi de 0, 4/hora, e o seu Índice de perturbações respiratórias (IDR) (incluindo a excitação relacionada com o esforço respiratório) foi de 15, 2 / hora, consistente com a OSA ligeira a moderada .
o doente regressou ao laboratório do sono uma semana depois para um estudo de titulação nasal de CPAP, mas dormiu tão mal como durante o polissonograma de diagnóstico. O CPAP Nasal a 6 cmH2O foi prescrito, empiricamente, para a ligeira limitação do fluxo de ar inspiratório do paciente. A paciente tentou dormir em casa com CPAP nasal, mas ela foi incapaz de tolerar isso. Devido à idade jovem da paciente, a severidade de sua insônia e fadiga, sua mordida aberta, e as implicações estéticas de sua hipoplasia maxilar, os médicos da medicina do sono recomendaram MMA, e o paciente concordou com uma consulta cirúrgica maxillofacial.
o cirurgião maxilofacial determinou que as maxilas do paciente foram retroposicionadas com uma via aérea nasal estreita. Sua mandíbula não foi retroposicionada, mas teve que ser avançada para ampliar seu espaço posterior das vias aéreas (Fig. 3a, cefalografo lateral Esquerdo). O cirurgião maxilofacial recomendou um avanço maxilar LeFort 1 com avanço separado de cada maxila, posicionando-os para ampliar as vias aéreas nasais(Fig. 3); uma osteotomia sagital de ramus dividida bilateral para alongar o corpo da mandíbula, posicionando a língua para a frente (Fig. 3); e uma osteotomia anterior inferior mandibular para avançar ainda mais a língua e criar um queixo mais proeminente (genioplastia) (Fig. 3). Antes da cirurgia, no entanto, a paciente passou por uma correção de sua mordida aberta por um ortodontista, um processo que levou aproximadamente 1 ano.
cefalogramas laterais do paciente 1 Pré-operatório (a) e pós-operatório (b), bem como uma ilustração da cirurgia associada ao avanço maxilomandibular do paciente. a hipoplasia da face média do paciente, com a seta horizontal destacando a ponta da língua na mordida aberta. A linha um pouco vertical branca colocada sobre a base da língua ilustra sua proximidade com a parede posterior faríngea. Os três elementos do avanço maxilomandibular são os LeFort 1 (LF), avanço dos maxilares; o bilaterais sagital dividir ramus osteotomia (BSSRO), a criação de um “trombone apresentação de” avanço da mandíbula; e um ântero-inferior osteotomia mandibular (AIMO) ou “genioplasty,” mover para a frente a inserção do genioglossus para a mandíbula. B cefalograma lateral pós-operatório do paciente 1. A hipoplasia da face média foi corrigida, e a mordida aberta foi fechada pela intervenção ortodôntica. A linha vertical branca destaca o espaço aumentado entre a base da língua e a parede posterior faríngea
a paciente foi submetida a um procedimento MMA 2 anos e 4 meses após sua primeira consulta de sono(Fig. 3b, um cefalografo lateral Esquerdo pós-operatório ilustrando a Ortodontia e MMA). No primeiro dia pós-operatório, a paciente teve pouco inchaço e relatou ao cirurgião que ela tinha dormido “muito bem” na noite anterior. Em 6 semanas, a paciente relatou que tomou de 5 a 15 minutos para ela adormecer, ela não acordou ofegante, e que ela voltou a dormir rapidamente depois de despertares, que eram geralmente relacionados para fora distúrbios (seu cachorro). Ela já não tinha pesadelos, e ela já não tinha dores articulares/musculares, que ela percebeu que tinha sido causada por “tensão muscular”.”O paciente não estava mais usando opióides e estava usando pouco analgésico de qualquer tipo para dor pós-operatória. A gravidade da insônia do paciente, o nível de excitação somática e a gravidade da fadiga permaneceram consistentemente elevados por mais de 2 anos até a cirurgia ser realizada. Todas as pontuações do questionário normalizaram em 6 semanas sem mais intervenção (Fig. 1). Alguns meses pós-operatório, a paciente aceitou uma oferta de trabalho em outro estado e não voltou para um polissomnograma para avaliar objetivamente o efeito do MMA em seu sono e respiração.
o doente 2
o doente 2 era um homem caucasiano de 22 anos de idade referido pelo seu psiquiatra para problemas com o seu sono de longa duração. Às vezes, ele dormia durante toda a noite, sem problemas, mas despertava sem cansaço e fatigado, incapaz de lidar com as atividades diárias. Às vezes, ele era incapaz de dormir por três ou quatro noites consecutivas e não podia funcionar de todo. Sua incapacidade de dormir era episódica, sem padrão e sem gatilho. Ele relatou ingestão mínima de cafeína e negou abuso de substâncias ou uso recreativo de drogas. Ele tinha tentado uma variedade de medicamentos, e nenhum tinha melhorado seu sono (zolpidem, escitalopram, trazodona, e melatonina). Ele foi incapaz de manter um emprego ou frequentar a faculdade, que foi a razão pela qual ele pediu uma avaliação do sono.Nas noites em que não conseguia adormecer, o doente tinha pensamentos intrusivos, mas não tinha síndrome das pernas inquietas. Uma vez adormecido, o paciente não ressonou, testemunhou apneia, ou acordou sufocado ou ofegante. Ele realmente moeu os dentes. Ele era um dorminhoco inquieto, e sua cama estava em desordem pela manhã. Ele não estava ciente de andar ou falar durante o sono. Ele teve pesadelos duas vezes por mês.
durante a infância do paciente, seu pediatra o Enviou para um polisomnograma. O resultado foi “inconclusivo”, e ele nunca voltou para o especialista em Medicina do sono para acompanhamento. Com a idade de 15 anos, ele teve um expansor de palato por cerca de 8 meses, mas ele tinha “um monte de problemas” com ele, e foi descontinuado. Além de sua insônia, ele teve infecções crônicas nos seios nasais, ansiedade, transtorno bipolar, déficit de atenção/hiperatividade, enxaquecas, doença de refluxo gastroesofágico e síndrome do intestino irritável. Ele não tomou medicamentos.
O paciente ESS pontuação foi 3/24, indicando que nenhuma sonolência; sua FSS pontuação foi de 5.2/7.0, indicando moderada a grave fadiga; sua ISI pontuação de 17/28 caracterizada grave do início do sono a insônia sem dormir, problemas de manutenção; e a sua BSQ pontuação de 33/85 foi consistente com a presença de excitação somática. O paciente completou uma escala de auto-notificação de depressão, o questionário de saúde do paciente-9 (PHQ-9), na qual ele marcou 21/27, depressão grave, com ideação suicida mais de metade de seus dias. Assim, os dados do questionário reflectiram depressão grave com insónia grave de início do sono, caracterizada por excitação somática e fadiga grave(Fig. 4).
pontuações dos mesmos quatro questionários ilustradas na Fig. 1: Insomnia Severity Index, Body Sensations Questionnaire, Fatigue Severity Scale, and Epworth Sleepiness Scale, evaluating the severity of insomnia, somatic arousal, fatigue, and sleepiness, respectively. Estes questionários foram preenchidos pelo paciente 2 durante sua avaliação e tratamento. O eixo x de cada grafo fornece a duração, em meses, de nossa interação com o paciente, e o eixo y fornece todo o intervalo de pontuação para cada questionário. A data do procedimento cirúrgico é indicada por um marcador na grelha superior de cada gráfico. Como o paciente 2 experimentou transtorno bipolar, uma escala de depressão, o questionário de saúde de nove itens, é ilustrado na parte inferior da figura. A figura indica um nível elevado, mas um pouco variável, de gravidade da insónia, excitação somática, fadiga/sonolência e efeito depressivo durante um pouco mais de 1 ano antes do avanço maxilomandibular, com uma diminuição rápida e persistente na gravidade de todos os sintomas no pós-operatório. O ligeiro aumento do nível de stress do paciente (questionário de sensações corporais) e fadiga (cerca do mês 24) coincide com a sua deslocalização para o sudoeste dos Estados Unidos. O último conjunto de pontuações foi obtido após a transferência foi concluída
No exame físico, o paciente tinha de altura de 178 cm, e seu peso foi de 109 kg (IMC de 34,4 kg/m2). O doente tinha aumentado 18 kg durante os 6 meses anteriores, após uma dor intensa nas costas, que limitou a sua actividade. A pressão sanguínea era de 127/80 mmHg com pulso periférico de 80. Suas vias aéreas orais foram caracterizadas por um palato duro, com um palato macio alongado e uma pontuação de Mallampati de 3. O restante do exame físico foi normal.
na manhã seguinte ao polissomnograma do paciente, ele alegou que ele tinha levado um “longo tempo” para adormecer e que ele tinha dormido, levemente, por apenas 3 a 4 horas. O polissomnograma demonstrou uma latência de sono de 28 minutos (o limite superior do normal é de 30 minutos), um tempo total de sono de 375 minutos, e uma eficiência de sono de 89% (normal). A percentagem de sono N2 aumentou ligeiramente (60%); a latência REM foi prolongada (tempo para o início do sono REM 148,5 minutos); e a percentagem de sono REM diminuiu (14%). O índice de apneia-hipopneia do doente foi de 6, 2 com um IDR de 12.2, consistente com a OSA ligeira .
Para tratar o paciente leve OSA, nós prescrito nasal autotitrating CPAP (APAP), com limites de pressão de 4 cmH2O e 8 cmH2O. Simultaneamente, ele foi encaminhado para um cirurgião bucomaxilofacial para ser considerado curativo MMA. Após semanas de tentativa de dormir com APAP nasal, o paciente foi incapaz. Encaminhamos o paciente para um dentista para um dispositivo de avanço mandibular, e ele foi para uma consulta, mas ele não comprou um dispositivo. O cirurgião maxilofacial disse ao paciente que ele era um candidato para MMA, mas que ele primeiro teria que ter seus dentes do siso removidos e permitir 6 meses para a cura. Ele escolheu que lhe tirassem os dentes do siso.
enquanto o doente esperou 6 meses, o seu padrão de sintomas continuou sem diminuir. Ele experimentou vários dias consecutivos “sem dormir” seguido por uma noite melhor, mas sem uma melhoria em sua fadiga diurna ou seu efeito. Ele temia que sua capacidade intelectual estava se deteriorando. Ele também expressou ceticismo sobre sua insônia melhorando depois do MMA.
aproximadamente 1 ano após ter sido visto pela primeira vez, o doente regressou ao SBUSDC. Seus sintomas eram sempre piores durante o final do outono e inverno, e ele sentiu que eles estavam piorando. Ele queixou-se de insônia grave, fadiga, e sonolência com dores de cabeça de tensão em dias alternados e dor crônica nas costas que estava sendo tratada com injeções. Sua pontuação em ISI foi 24/28, e sua pontuação em BSQ foi 47/85, indicando insônia grave com excitação somática marcada. Sua pontuação FSS foi de 6, 3 / 7, 0, indicando fadiga grave, e sua pontuação PHQ-9 foi de 17 / 27, indicando depressão moderadamente sintomática (Fig. 4). O paciente foi encorajado a prosseguir com o MMA como um procedimento curativo para todos os seus sintomas, e ele deixou a nomeação comprometida em prosseguir com o MMA.
o MMA do doente foi realizado 13 meses após a sua consulta inicial sobre o sono. O procedimento incluiu um avanço maxilar de LeFort 1, uma osteotomia biliar do ramo sagital para alongar o corpo da mandíbula, posicionando a língua para a frente, e uma osteotomia mandibular inferior anterior (genioplastia) para avançar ainda mais a língua e criar um queixo mais proeminente (o procedimento ilustrado na figura). 3). A figura 5 demonstra a anatomia das vias aéreas superiores do paciente antes e depois da cirurgia.
os cefalogramas laterais do paciente 2 antes e depois do avanço maxilomandibular. Os dois cefalogramas à esquerda são vistas midsagittais destacando as estruturas de tecidos moles. No início, o doente demonstrou estreitamento das vias respiratórias na base da língua, com alargamento após o procedimento. Os dois cefalogramas à direita destacam a anatomia óssea e ilustram o procedimento LeFort 1, a osteotomia biliar do ramus dividido sagital da mandíbula, e a genioplastia (ver Figura. 3 legenda)
o efeito do MMA na insônia do paciente veio rapidamente. Às 6 semanas do pós-operatório, o paciente observou “sono mais descansado”, sentindo-se cansado e pronto para a cama no final da tarde/noites e despertando mais facilmente de manhã. No pré-operatório, ele tinha exigido um alarme muito alto para despertá-lo, enquanto no pós-operatório, ele despertou para seu celular vibrante. No geral, o paciente se sentiu melhor, e sua família notou. Aos 7 meses de pós-operatório, o paciente dormia uma média de 8 horas por noite, o que ele considerou um resultado “fantástico”.
um efeito imprevisto do procedimento MMA foi uma grande perda de peso. O paciente observou que, embora ele não fizesse dieta ou aumentasse seu exercício, ele não estava “constantemente desejando calorias”, e ele comeu “significativamente menos”, indo mais longo entre lanches e refeições. O paciente perdeu 19 kg entre sua visita inicial e sua visita final 23 meses depois.
em 7 meses, o efeito do paciente tinha melhorado muito, e sua confiança em sua saúde melhorada tinha aumentado muito. Ele foi aceito em um programa de faculdade online e fez planos para se mudar de Long Island para uma cidade no sudoeste dos Estados Unidos, onde suas oportunidades de equilibrar o trabalho com a escola e recreação foram melhores. As pontuações do questionário do paciente no ano seguinte à cirurgia (Fig. 4) demonstrar a resolução rápida e persistente de sua insônia, fadiga, excitação somática (BSQ) e depressão.
Polissonografia foi realizada 9 meses pós-operatória. Na manhã seguinte ao estudo, o paciente alegou não saber quanto tempo levou para adormecer e que ele dormiu mal em comparação com a casa, por 5 a 6 horas. O polissomnograma demonstrou uma latência de sono de 7,5 minutos, um tempo total de sono de 346,5 minutos, e uma eficiência de sono de 75%. Comparado com o seu primeiro polissonograma, o sono do paciente estava menos consolidado. Depois de inicialmente adormecer durante 45 minutos, o paciente acordou durante quase 2 horas antes de voltar a dormir durante o resto da noite. A percentagem de sono N2 foi ligeiramente aumentada (58%); a latência REM foi prolongada (223,5 minutos); e a percentagem de sono REM foi normal (19%). O doente continuou a ter uma respiração desordenada do sono com um índice de apneia-hipopneia de 3, 3 e um IDR de 6, 8, Deixando de cumprir os critérios para a OSA (IDR ≥ 15 num indivíduo assintomático) . O agravamento da manutenção do sono do paciente foi atribuído a um” efeito da primeira noite”, o sono mais leve, menos contínuo de um indivíduo” saudável ” dormindo em um ambiente novo .
o doente 3
o doente 3 foi uma mulher caucasiana de 27 anos de idade, referida para uma avaliação do sono pelo seu cirurgião maxilofacial, a quem foi referida para artroplastia temporomandibular (TMJ) após anos de bruxismo. Aos 15 anos de idade, ela teve um trabalho ortodôntico realizado e foi dito que ela precisava de “cirurgia de TMJ”, mas ela não tinha um procedimento naquela época.
após consulta do sono, o paciente reconheceu ser um “pobre adormecido” ao longo da vida.”Ela foi para a cama às 21: 30 depois de tomar um suplemento de magnésio e adormeceu em 30 a 60 minutos. Em torno de seu período menstrual, no entanto, sua latência do sono aumentou muito, e ela alegou ter episódios de insônia completa que durou de 3 dias para 1,5 semanas. Enquanto aguardava o sono, a paciente reconhecia desconforto nas pernas e experimentava alucinações hipnagógicas visuais ungidas com paralisia. Uma vez adormecida, a paciente estava inquieta, ressonando, ranger os dentes, e experimentando apneia, o que ocasionalmente a despertou em um estado de respiração ofegante. Aproximadamente três vezes por semana, ela experimentou um pesadelo recorrente de ser presa / ferida. O paciente também teve insônia de manutenção do sono, despertando três ou quatro vezes por noite e tomando meia hora, cada vez, para voltar a dormir.
o paciente acordou às 7:00 da manhã sem respirar, apesar de geralmente ter dormido 8 horas. Ela acordou com congestão nasal, boca seca, Garganta dorida e, muitas vezes, dor de cabeça. Durante o dia, ela estava sonolenta e fatigada, particularmente após noites em que ela não dormia de todo. Ao dirigir, ela podia adormecer em luzes vermelhas e passou por períodos em que acreditava estar acordada, mas não se lembrava de eventos.
o doente tinha um septo nasal desviado com rinite/sinusite e alergias nasais sazonais. Ela também experimentou ansiedade e foi receitada fluoxetina (20 mg) por seu ginecologista, seu único medicamento, que forneceu algum alívio.
no exame físico, o doente tinha 158 cm de altura e pesava 59 kg (IMC 23, 6 kg/m2). A pressão arterial foi de 111/69 mmHg e o pulso periférico de 70. Suas vias aéreas superiores foram notáveis por TMJ desarticuladas com uma mandíbula posteriormente deslocada(Fig. 6; pontos de vista pré-operatórios). Suas vias aéreas orais foram caracterizadas por uma pontuação de Mallampati de 3 com um palato estreito e duro de arqueado e 1+ amígdalas.
anatomia orofaríngea da paciente 3 antes e depois da cirurgia maxilofacial para substituir as articulações temporomandibulares e aliviar a apneia obstrutiva do sono. Pré-operatório, os condilos mandibulares degeneradores do paciente podem ser vistos desarticulados da fossa glenóide do osso temporal, circulados com uma linha branca fina na visão lateral do osso. Consequentemente, o corpo mandibular (e o queixo, na visão lateral do tecido mole) recuou, e as vias aéreas são marcadamente estreitadas. O procedimento cirúrgico incluiu uma artroplastia, uma osteotomia LeFort 1, e uma osteotomia anterior inferior mandibular (genioplastia; ver também Fig. 5). As próteses condilares customizadas serviram tanto para articular com a fossa glenóide e para avançar o corpo mandibular, tornando desnecessária uma osteotomia sagital do ramus. 3 legend). A visão lateral e frontal mostra o hardware implantado durante a cirurgia e os suspensórios aplicados pelo ortodontista. A visão pós-operatória do tecido mole mostra o alongamento da linha da mandíbula e das vias aéreas faríngeas alargadas.
a avaliação do questionário do doente revelou uma pontuação ESS de 15/24, ou sonolência moderada; uma pontuação FSS de 4.9/7.0, ou fadiga moderada; uma pontuação ISI de 9/28, insónia subclínica (a visita do doente não coincidiu com a insónia grave na altura do seu período); e uma pontuação BSQ de 39/85, aumento da excitação somática (Fig. 7).
resultados da doente 3 nos mesmos quatro questionários preenchidos pelos doentes 1 e 2 durante o tratamento (ver Fig. 1 legend). Após o conjunto inicial de questionários, a paciente foi colocada em autotitração nasal de pressão contínua positiva das vias aéreas, que ela usou, com Cumprimento excepcional, por 6 meses antes de completar o segundo conjunto de questionários. No pós-operatório, todas as pontuações do paciente melhoraram para níveis minimamente sintomáticos. A data do procedimento cirúrgico é indicado por uma marca no topo da linha de grade de cada gráfico
por causa das queixas do paciente, sugerindo respiratórios do sono, síndrome das pernas inquietas, e hipnagógico alucinações com paralisia (sintomas de narcolepsia), o paciente foi submetido a diagnóstico polissonografia, seguido por um teste múltiplo de latência do sono (MSLT). A fluoxetina não foi interrompida antes dos estudos.
na noite do polissonograma, o paciente passou 499 minutos na cama dormindo por 364,5 minutos, uma eficiência de sono de 73%. A latência do sono foi prolongada aos 102 minutos. O sono NREM foi caracterizado por uma percentagem reduzida de N2 (36%) e aumento de N3 (33%). A latência REM aumentou aos 132,5 minutos com uma percentagem normal de sono REM (24%). O doente ressonou com um índice de apneia hipopneia de 5, 8 e um IDR de 10, 9. Não foram observados movimentos das pernas consistentes com a perturbação periódica do movimento das pernas. Durante a excitação do sono, a atividade eletromiográfica (EMG) do couro cabeludo foi acentuadamente aumentada, e houve explosões episódicas de aumento da atividade EMG do queixo durante todo o estudo, mas as erupções curtas e repetitivas da atividade EMG do queixo comumente observadas com bruxismo foram ausentes. Durante o MSLT, o paciente não dormiu durante quatro de cinco tentativas de sesta. A latência do sono da sesta restante foi de 17 minutos sem início REM. O doente foi diagnosticado com OSA ligeira associada a insónia crónica e síndrome de TMJ.O cirurgião maxilofacial decidiu realizar uma osteotomia LeFort 1 com avanço maxilar e genioplastia, juntamente com artroplastia TMJ bilateral. A artroplastia foi feita usando próteses condilares feitas sob medida que não só substituíram os condilos mandibulares do paciente, mas também empurraram o corpo mandibular para a frente, tornando desnecessária uma osteotomia biliar Ramus dividida sagital. Antes da cirurgia, o cirurgião maxilofacial encaminhou a paciente para ortodontia corretiva para alinhar sua mordida pós-operatória (Fig. 6). Enquanto aguardava a cirurgia, o paciente foi prescrito APAP nasal com limites de pressão de 5 cmH2O e 8 cmH2O, uma faixa de pressão apropriada para sua osa leve.
o doente regressou para acompanhamento aproximadamente 6 meses após o início da APAP nasal. O seu relatório de conformidade para os 30 dias anteriores à sua nomeação demonstrou o uso diário de APAP com almofadas nasais com uma média de 8 horas e 42 minutos por noite. A pressão nasal média foi de 6.6 cmH2O com 95% da noite passada a pressões abaixo de 7,9 cmH2O (seu limite de pressão superior era 8,0 cmH2O). A paciente relatou que sua latência habitual do sono tinha diminuído para 10 minutos desde o início da APAP nasal, e ela já não experimentou alucinações hipnagógicas com paralisia. Durante sua menstruação, ela não ficou mais acordada “por dias”, mas ainda levou “2 a 3 horas” para adormecer. Durante o sono, ela não mais acordou sufocada e ofegante, mas ela acreditava que ela ainda estava machucando. Seus despertares nocturnos foram ligeiramente diminuídos em frequência, e ela foi capaz de voltar a dormir em 10 minutos. De manhã, ela não mais acordou com congestão nasal e dor de cabeça. No geral, ela acreditava que sua capacidade de concentração tinha melhorado, mas sua ansiedade não tinha melhorado.
as pontuações do questionário da doente reflectiram a melhoria da sua condição (Fig. 7). A Pontuação da ESS diminuiu para 6/24. A pontuação de FSS diminuiu para 3, 6/7, 0, e a pontuação de BSQ diminuiu para 31/85. A pontuação do ISI manteve-se inalterada em 10/28. O nível persistentemente elevado de excitação somática e fadiga foram consistentes com a continuação, se mais suave, insônia e ansiedade do paciente.
aproximadamente 8 meses após a sua visita de acompanhamento, a artroplastia/MMA do doente foi realizada. A visão pós-operatória na Fig. 6 demonstrar o trabalho cirúrgico e ortodôntico realizado. Imediatamente no pós-operatório, a paciente interrompeu sua APAP nasal, e 6 semanas no pós-operatório, ela teve polissonografia repetida.
na noite do polissonograma pós-operatório, o paciente passou 477,5 minutos na cama, dormindo durante 422.5 minutos, uma eficiência normal de sono de 88%. Sua latência do sono foi muito reduzida de seu estudo inicial para 21,5 minutos. Comparado com seu polissonograma inicial, seu sono NREM ficou mais leve com aumento de N1 (26%), N2 normal (55%), e diminuiu N3 (5%). A latência REM manteve-se prolongada a 177 minutos com diminuição do sono REM (14%). O índice de apneia-hipopneia do paciente diminuiu para 0, 9 com um IDR de 3, 0, abaixo do limiar para um diagnóstico de OSA. O sono leve do paciente com atraso, diminuição do sono REM foi atribuído a um ” efeito da primeira noite “ocorrendo em um paciente” saudável ” dormindo pela primeira vez em um ambiente novo .
o doente regressou ao SBUSDC aproximadamente 2 meses após o seu polissonograma pós-operatório. Ela relatou melhoria adicional em seus sintomas a partir de seus níveis usando APAP nasal, resolução completa de sua insônia (mesmo durante seu período menstrual), e melhoria adicional em sua capacidade cognitiva e ansiedade (embora ela não tenha interrompido a fluoxetina). Suas pontuações no questionário refletiram sua melhoria acentuada, com a pontuação ESS, pontuação FSS, pontuação BSQ, e pontuação ISI todos minimizados. A melhoria foi reconfirmada por outro conjunto de pontuações do questionário 3 meses depois (Fig. 7).