O diagnosticada Essex-Lopresti lesão

Essex-Lopresti lesão é uma rara complexo ferimento do antebraço, consistindo de uma fratura da cabeça do rádio, a ruptura do interósseo membrana e interrupção do radioulnar distal comum. Embora nomeado em homenagem a Peter Essex-Lopresti, que relatou dois casos em 1951,1 é geralmente aceito que a primeira descrição Data de 1946 em um papel por Curr e Coe.2 é geralmente o resultado de uma queda na mão estendida. Uma força longitudinal é transmitida através do pulso até à cabeça do raio fracturado.1,3 se for exercida força suficiente a cabeça do raio deslocar-se-á, após o que a membrana interosseosa se rompe, a articulação distal radioulnar é interrompida e o raio migra proximalmente deixando o paciente com uma complexa instabilidade do antebraço.4,5 a lesão é muitas vezes perdida porque a atenção é focada na fratura da cabeça do rádio.Os sintomas no antebraço e no pulso podem ser mínimos nesta fase. Entre 0.3% e 5% de todas as fracturas da cabeça estão associadas a uma lesão na membrana interosseosa.Após algumas semanas, o paciente sente dor ulnocarpal no pulso com restrição de movimento devido à proeminência relativa do ulna.8,9 à medida que o raio diminui, a dor e a restrição do movimento no aumento do cotovelo. Embora o encurtamento de até 2 mm pode ocorrer após uma simples fratura da cabeça e ser acomodado por ligamentos distais radioulnar intactos,10,11 maior encurtamento do que isso sugere fortemente uma lesão Essex-Lopresti. Devem também ser apreciadas pequenas diferenças na variação ulnar entre os pulsos feridos e não feridos.

Em 1988, Edwards e Jupiter6 classificados Essex-Lopresti lesões em três tipos: tipo I, uma fratura da cabeça com um grande deslocadas fragmento e um mínimo ou sem cominuição que é passível de redução aberta e fixação interna; o tipo II, um pulverizada fratura que não pode ser reconstruído. A excisão da cabeça com substituição silástica (Dow Corning, Arlington, Tennessee) é defendida para evitar a migração proximal do eixo do raio.;6 Tipo III, casos crónicos com migração proximal irredutível do raio. Os dois pacientes de suas séries foram tratados por encurtamento do cúbito porque a tração intra-operatória foi incapaz de restaurar o comprimento do raio.6

as opções para o tratamento de lesões do tipo III são limitadas e controversas. Não existe uma estratégia acordada devido à raridade do prejuízo. Desde 1951, apenas 20 casos foram descritos por sete autores.1,3,7,11-14 nosso objetivo era estabelecer uma abordagem padrão para este prejuízo.

doentes e métodos

entre 1999 e 2005, tratámos 12 doentes com uma lesão Essex-Lopresti Tipo III não diagnosticada anteriormente e pelo menos 3 mm de encurtamento radial. Havia sete homens e cinco mulheres com uma idade média de 44,9 anos (26 a 54). Dez doentes apresentaram lesões adicionais no membro superior, enquanto dois tiveram lesões múltiplas e apenas dois apresentaram lesões isoladas no Essex-Lopresti (Tabela I). A cirurgia foi realizada em uma média de 4, 6 meses (1 a 16) após a lesão original em 11 pacientes, e após 18 anos em um. A gestão operativa de cada paciente é mostrada na tabela I. A Substituição Da Cabeça do raio foi realizada em dez pacientes; uma prótese monopolar (Link, Hamburgo, Alemanha) foi usada em nove, e uma prótese bipolar (Tornier, Burscheid, Alemanha) em um (Fig. 1). Um teve que ser removido por causa do afrouxamento (caso 8) e um foi revisto duas vezes para afrouxamento (caso 9). Três pacientes foram submetidos a um procedimento Sauve-Kapandji, incluindo aquele cuja prótese monopolar foi removida. O procedimento Sauve-Kapandji consiste em uma artrodese da articulação distal radioulnar com a cabeça ulnar sendo aparafusada à base do raio distal depois de compensar o movimento para a frente da ulna. Ao mesmo tempo, a rotação do antebraço é restaurada através da ressecção de um segmento do cúbito de aproximadamente 12 mm de comprimento. Isto produz uma pseudartrose iatrogênica na região da ulna. O segmento proximal ulnar assume então a função de uma articulação rotativa.15, 16

o seguimento foi efectuado por exame clínico e radiológico em média 29, 2 meses (2 a 69). A função do membro superior foi medida utilizando o questionário de Avaliação da incapacidade do braço, ombro e mão (traço).17 nesta escala, uma pontuação de 0 indica função normal e 100, incapacidade máxima. O alcance do movimento foi medido no cotovelo, antebraço e pulso. A função do cotovelo foi avaliada usando a pontuação de desempenho do cotovelo Morrey.18 uma pontuação de 95 a 100 representa um excelente resultado, 80 a 95 bom, 50 a 80 média e menos de 50, pobre. A função do pulso foi medida usando a pontuação modificada do pulso Mayo.19 pontuações entre 91 e 100 indicam excelente função, 80 a 90 bom, 65 a 79 moderado e Abaixo de 65, pobre. A articulação distal radioulnar foi examinada clinicamente por instabilidade.

a força de aderência foi medida com um dinamómetro Jamar (Fabrication Enterprises Inc., White Plains, New York) usando a outra mão como um controle. Após três medições bilaterais consecutivas, a força de aderência no pulso lesionado foi expressa em percentagem do controlo, permitindo um factor de correcção de 1,07 para a mão dominante sobre o não dominante.20

a satisfação dos doentes foi determinada por questionário. Os doentes eram obrigados a declarar se estavam satisfeitos com o resultado da sua operação, se esta tinha reduzido a dor e melhorado a mobilidade e se, em retrospectiva, voltariam a submeter-se ao mesmo procedimento.Foram tiradas radiografias Anteroposterior e lateral do cotovelo e antebraço feridos e de ambos os pulsos.

resultados

a pontuação média do traço pós-operatório foi de 55 (37 a 83) e a pontuação de desempenho do cotovelo Morrey foi de 72, 2 (39 A 92). A flexão do cotovelo foi de uma média de 25° de flexão fixa (0° a 40°), para 117.1° (90° a 135°). A pronação média foi de 43,3° (5 ° a 90°) e a supinação foi de 68,8° (5° a 90°).

a pontuação média do pulso Mayo foi de 61, 3 (35 a 80); a dorsiflexão média foi de 47, 1° (25° a 80°) e a flexão palmar média foi de 47, 1° (30° a 60°). Não havia sinais de instabilidade no pulso. A migração radial pré-operatória proximal média foi de 7, 25 mm (5 a 10) e, no pós-operatório, o valor foi de 0, 25 mm (0 a 11).

a resistência média da aderência foi de 68, 5% (39, 6% a 91.3%) do lado não afectado quando um factor de correcção de 1,07 foi tido em conta para a posição dominante.

em quatro casos fomos capazes de alcançar uma função satisfatória ou boa simplesmente pela substituição da cabeça radial. Estes doentes também recuperaram uma excelente força de aperto (média de 89, 2% (87% a 91, 3%)), embora os doentes considerassem o alívio da dor como mais importante.Em dois casos, a lesão de Essex-Lopresti foi combinada com uma fractura de Monteggia. Estes pacientes conseguiram apenas uma função média ou pobre com um aperto fraco. A presença de uma fratura do eixo da ulna não só tornou o diagnóstico mais problemático por causa da dificuldade em estabelecer o verdadeiro comprimento relativo do raio, mas também tornou mais difícil julgar o realinhamento operativo da articulação radioulnar.Em dois outros casos, a deslocação do carpo causou dificuldades práticas no realinhamento da articulação distal radioulnar.

dez pacientes ficaram satisfeitos com os resultados de sua operação e disseram que, dadas as mesmas circunstâncias, eles iriam passar pelo procedimento novamente. Dois não ficaram satisfeitos porque a sua mobilidade não melhorou. A dor foi reduzida em 11, e sete afirmaram que sua mobilidade tinha melhorado.

discussão

Gestão da lesão do Essex-Lopresti continua a ser um problema porque não existe uma estratégia clara para o seu tratamento. Os poucos casos publicados 1,3,7,11-14, 21 não dão uma direção clara.

acreditamos que o fator mais importante é restabelecer a relação longitudinal apropriada entre o raio e o cúbito. As articulações proximais e distais radioulnar devem ser totalmente reduzidas de modo a estabilizar o antebraço. Isto pode ser conseguido pela substituição da cabeça do raio, que corrige a migração proximal, ou por encurtamento da ulna distal.A ressecção da cabeça do raio por si só não é adequada.3

substituir a cabeça é uma operação exigente nestas circunstâncias. A articulação distal radioulnar tem de ser reduzida por tracção radial e mantida com um fio Kirschner. O dimensionamento do implante também pode ser problemático, porque uma prótese que é muito pequena resultará em instabilidade. No futuro, pode ser possível usar próteses modulares(Fig. 2). A prótese de silício tradicional não é recomendada por causa de sua alta taxa de complicações.12 o lugar dos alografas da cabeça não é claro. Em 1997, Szabo et al13 relataram sucesso em dois casos, mas mais recentemente, Karlstad et al12 apenas alcançou um resultado satisfatório em um de quatro pacientes.

o procedimento Sauve-Kapandji pode ser útil quando a articulação radial distal permanece instável, apesar da restauração do alinhamento radial normal.3,7,16 foram tratados com sucesso três pacientes usando esta técnica(Fig. 3). Os três fundidos solidamente e recuperaram um bom aperto. Apesar de relatos na literatura em contrário, 22-24 não houve ponte óssea do defeito ulnar e nenhuma irritação do nervo ulnar.16 Daecke e Martini3 e Neuber et al7 apresentaram igualmente bons resultados.Foi sugerido que, se a instabilidade persistir, deve ser realizada uma sinostose radioulnar (operação “um antebraço ósseo”) para evitar uma maior migração radial.Isto, no entanto, resulta em perda total de rotação do antebraço e não é recomendado.25 as tentativas de reconstruir a membrana interosseosa utilizando o tendão palmaris longo permanecem numa fase experimental.3,4,26-28

os nossos casos ilustram que o resultado funcional de uma lesão Essex-Lopresti depende da presença e da natureza de qualquer lesão associada. Eles também destacam a força considerável necessária para romper a coluna óssea do raio e ligamentos interosseosos. A maioria dos casos notificados tem sido associada a lesões semelhantes.1,4,6,7,13,14

embora nos tenhamos concentrado na lesão Essex-Lopresti não diagnosticada, salientamos a importância de se fazer o diagnóstico correto na fase aguda. Quando há uma fratura deslocada da cabeça do raio, particularmente quando este deslocado, o pulso deve ser cuidadosamente examinado para a dor, instabilidade e proeminência do cúbito, acompanhado de dor na pronação e supinação do antebraço. Se as radiografias de ambos os pulsos em dois planos sugerirem uma deslocação proximal do raio superior a 1.9 mm, deve suspeitar-se de uma lesão Essex-Lopresti e deve efectuar-se uma varredura MR de todo o antebraço para identificar danos na membrana interosseosa e no complexo ligamento ulnocarpal.10,11 o diagnóstico pode ser complicado pela presença de lesões associadas.Não é possível prever o resultado funcional de uma lesão Essex-Lopresti não diagnosticada em cada caso individual. No entanto, a deficiência residual será minimizada se o raio e o cúbito forem realinhados e a cabeça do raio substituída. Se isso não estabilizar o antebraço, recomendamos o procedimento Sauve-Kapandji para arthrodese a articulação distal radioulnar.

não foram ou serão recebidos quaisquer benefícios sob qualquer forma de uma parte comercial directa ou indirectamente relacionada com o objecto do presente artigo.