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para o EDITOR:

estudos anteriores não conseguiram obter um consenso relativamente ao melhor tratamento do trombo ovárico (OVT). O objectivo deste estudo é avaliar se os resultados do doente mudam com base no tratamento, especificamente anticoagulação. Foram analisados os doentes que apresentaram qualquer diagnóstico contendo as palavras” coágulo” ou “trombos” de janeiro de 2010 a maio de 2015 no sistema de Medicina da Penn. Se um paciente foi identificado como tendo uma OVT com base em achados radiológicos, a extração de dados foi realizada através de revisão retrospectiva do gráfico. Dos 1436 doentes identificados durante o período de inclusão, foram identificados 50 com OVT. Doze indivíduos não receberam tratamento, um foi tratado com aspirina, três foram tratados com anticoagulação e antibióticos, e 30 foram administrados apenas anticoagulação. A duração média do acompanhamento foi de 23,7 meses. A duração média da anticoagulação foi de 13, 2 semanas. Dez doentes apresentaram imagens que mostram resolução da OVT após anticoagulação, enquanto 2 que não receberam anticoagulação apresentaram resolução radiograficamente confirmada da OVT. Cinco doentes tratados com anticoagulação terapêutica apresentaram OVT persistente após o tratamento, enquanto 4 que não receberam anticoagulação apresentaram OVT persistente durante a imagiologia de seguimento. Em nenhum indivíduo foi observada recorrência ou hemorragia sintomática. Não foi encontrada correlação estatisticamente significativa entre o tratamento e nenhum tratamento em termos de resultados globais para doentes diagnosticados com OVT. Com base em nossos achados, a menos que uma OVT seja sintomática, de natureza séptica, ou associada a outra trombose venosa profunda (TVP) que requer tratamento, uma OVT incidentalmente detectada não necessariamente justifica terapia anticoagulante.

OVT é uma doença rara que tem sido associada ao período pós-parto, malignidade, cirurgia abdominal e pélvica, doença inflamatória pélvica e doença inflamatória intestinal.1-3 foi relatado ocorrer em 0, 05% a 0, 16% das gravidezes, principalmente no período pós-parto, e até 2% das cesarianas.4-6 Várias teorias têm sido propostas para explicar o aumento do risco de OVERNO no peripartum e períodos pós-parto, incluindo a estase venosa ou dano, endometrite, e o aumento da circulação de fator de von Willebrand e de fatores de coagulação I, II, VII, VIII, IX, e X. 4,7-9 de Ovário veia aumenta o diâmetro tríplice durante a gravidez e após o parto o fluxo de sangue nas veias diminui, levando a estase.5,6 OVT ocorre na veia gonadal direita em até 90% dos casos, provavelmente por causa de seu comprimento mais longo, múltiplas válvulas incompetentes, e a dextrorotação do útero gravídeo.2,4,5

a apresentação clássica da OVT é a tríade de dor pélvica, febre e uma massa abdominal do lado direito, mas também foram notificados taquicardia, hipotensão, taquipneia, dor no quadrante inferior ou flanco, náuseas, vómitos, íleo e piúria.2, 4, 6, 8, 10 culturas sanguíneas são positivas em casos raros.Os sintomas ocorrem geralmente nas primeiras 4 semanas após o parto, mas ocorrem mais frequentemente nos primeiros 10 dias.4-6, 12 tem sido sugerido que até 50% dos pacientes que têm OVT têm uma predisposição protrombótica, como síndrome antifosfolípide, mutação do fator V Leiden, ou deficiência de proteína S.1,6,13

no passado, a laparotomia foi usada como ferramenta de diagnóstico para OVT e ainda é considerada o padrão-ouro.8,11 estudos anteriores avaliaram várias modalidades de imagiologia para diagnosticar o OVT puerperal séptico, e não foi alcançado um consenso quanto ao tipo de imagiologia que é a modalidade de escolha. Um estudo mostrou que a angiografia por ressonância magnética tinha 100% de sensibilidade e especificidade, tomografia computadorizada (CT) com contraste IV tinha 78% de sensibilidade e 62% de especificidade, e ultra-som doppler de cor tinha 56% de sensibilidade e 42% de especificidade.14 inversamente, um estudo diferente mostrou que a TC tinha 100% de sensibilidade e 99% de especificidade, e a ressonância magnética tinha 92% de sensibilidade e 100% de especificidade.As diferenças nas sensibilidades e especificidades relatadas podem ser atribuíveis a intervalos de confiança alargados para a sensibilidade sem diferenças estatísticas reais, dado que ambos os estudos utilizaram padrões de referência semelhantes e equipamento de imagiologia; no entanto, é difícil confirmar que os intervalos de confiança não foram notificados em ambos os estudos.Devido à apresentação não específica da OVT, é fundamental manter um nível elevado de suspeita, uma vez que um atraso no diagnóstico pode levar a complicações potencialmente fatais, incluindo abcesso ovárico, enfarte do ovário, tromboflebite séptica, extensão para a veia cava inferior (IVC), embolização pulmonar (PE), necrose uterina e compressão ureteral.2,4,6,8,14,16 Quando sintomáticos e acidentais PE foram incluídas, PE taxas de incidência em pacientes com OVERNO tem sido relatada em até 13% a 25% dos casos e ainda foram observados após a laparotomia para tratar OVERNO.4, 11, 16

actualmente não existem directrizes de tratamento definidas para a OVT, mas as recomendações de tratamento prévio para a OVT sintomática e assintomática incluíram antibióticos, histerectomia, trombectomia, ligadura venosa do ovário, excisão venosa do ovário, ligação IVC e colocação de filtro IVC.3, 6, 17, 18 com uma OVT pode resolver espontaneamente, a necessidade de tratamento, particularmente anticoagulação, também foi debatida.Em muitos casos, o tratamento em que se suspeita de tromboflebite consiste actualmente em 7 a 10 dias de anticoagulação com heparina IV ligada à varfarina e antibióticos de largo espectro.Foi recomendada a administração de 12, 19 até 3 meses de varfarina no caso de trombos se prolongarem para as veias renais ou para a CIV.Se houver suspeita de tromboflebite séptica, as opções antibióticos incluem ampicilina-sulbactam, piperacilina-tazobactam, ticarcilina-clavulanato ou ceftriaxona mais metronidazol.A escolha de antibióticos foi guiada por culturas cervicais ou endométricas no passado, quando disponíveis.12

a duração apropriada da anticoagulação em doentes diagnosticados com OVT ainda está sob investigação. Wysokinska et al analisou a recorrência da OVT quando comparada com a TVP da extremidade inferior para determinar o comprimento apropriado da anticoagulação. O estudo incluiu 35 doentes diagnosticados com OVT e 114 doentes diagnosticados com TVP durante um período de 16 anos. A duração média da anticoagulação com varfarina foi de 5, 3 meses no grupo OVT e 6, 9 meses no grupo DVT. A recorrência foi comparável entre os grupos OVT E TVP aos 3 por 100 doentes-ano de seguimento quando a extensão de trombos foi incluída na taxa de recorrência. Todos os acontecimentos no grupo OVT ocorreram nos primeiros 2 meses do trombo inicial. Dadas as taxas de recorrência comparáveis entre os grupos OVT e DVT, os autores concluíram que as diretrizes gerais de tratamento para DVT podem ser aplicáveis à OVT. Eles recomendaram 3 meses de anticoagulação se uma causa subjacente foi identificada, enquanto um curso mais longo pode ser considerado se um OVT foi idiopática.3

um estudo examinou TAC de 50 mulheres com doenças malignas ginecológicas com 3 a 20 meses de pós-operatório de histerectomia abdominal total e salpingo-ooforectomia bilateral. Descobriram que 80% destes doentes tinham OVT acidentais, oclusivos, unilaterais. Vinte doentes apresentaram Tac repetidas aos 3 a 24 meses, que mostraram uma OVT inalterada. Não foram administrados anticoagulantes a estes doentes. Estes indivíduos foram submetidos a tomografia computadorizada de 3 em 3 meses durante um período de 2 anos e não foram observadas complicações aparentes da OVT. Os autores argumentaram que pacientes que não tinham evidência radiológica de flebite e que não tinham sintomas de EP não necessitavam de tratamento.7

outro estudo analisou 6 doentes com doenças malignas conhecidas que, de resto, se observou terem OVT nos exames de TAC que foram obtidos para vigilância após o tratamento das suas doenças malignas. Nenhum dos indivíduos recebeu antibióticos, e apenas 1 doente foi tratado com uma semana de heparina, enquanto os outros 5 indivíduos não receberam anticoagulantes. Apenas 1 sujeito foi sintomático, e não foram observadas complicações aparentes, incluindo EP, em nenhum destes doentes. Dois indivíduos foram notados como tendo resolução de OVT com base em tomografias de seguimento sem tratamento com anticoagulação; no entanto, a duração entre o diagnóstico e o acompanhamento não foi claramente definida para todos os indivíduos.1

Brown et al realizaram um estudo prospectivo randomizado que analisou o tratamento da OVT no contexto da infecção pélvica. Após 5 dias de antibióticos por via intravenosa, 15 indivíduos que estavam persistentemente febris tinham TAC que mostravam OVT. Metade continuou com antibióticos e a outra metade continuou com antibióticos e heparina IV. Não houve diferença estatística entre os grupos de tempo para resolução da febre ou duração da estadia no hospital; no entanto, o estudo teve poder adequado para avaliar a resolução da febre sozinho. Nenhum dos indivíduos continuou a anticoagulação após a alta, e não houve complicações aparentes aos 3 meses de acompanhamento. A hipercoagulabilidade e a extensão do trombo não foram discutidas pelos autores deste estudo.21

estudos anteriores não conseguiram obter um consenso relativamente ao melhor tratamento da OVT. O objectivo deste estudo é avaliar se os resultados do doente mudam com base no tratamento, especificamente anticoagulação. Nós hipotetizamos que não haverá diferença nos resultados entre os pacientes anticoagulados e aqueles não tratados para OVT.

uma revisão retrospectiva dos doentes no sistema de Medicina Penn foi realizada com a aprovação do Conselho de revisão institucional. Uma lista de indivíduos identificados em ambulatório ou em internato com qualquer Classificação Internacional de doenças, 9ª edição (ICD-9), código correspondente a qualquer tipo de coágulo ou trombo foi montado através do nosso centro de análise de dados de janeiro de 2010 a maio de 2015. Este período de tempo foi selecionado para garantir que os dados adequados poderiam ser extraídos dos gráficos dos pacientes, porque a maioria do sistema de saúde tinha convertido para um registro médico eletrônico até 2010. Este método foi utilizado porque o OVT não possui um código ICD-9 específico ou ICD-10 específico. Apenas foram incluídos doentes com mais de 18 anos de idade. Foram revistas as leituras radiológicas das imagens pélvicas dos indivíduos, incluindo ultra-sons, imagiologia por ressonância magnética, angiografia por ressonância magnética e TC, e os indivíduos foram incluídos se as notificações incluíssem trombo ovárico ou veia gonadal. Dois indivíduos realizaram a extração de dados para garantir que os dados duplicados não foram analisados. Um total de 50 indivíduos foram identificados como tendo OVT de 875 indivíduos revisados a partir do registro médico eletrônico de internamento e 561 sujeitos revisados a partir do registro médico eletrônico de ambulatório. Uma vez que os sujeitos foram identificados, os seguintes dados foram extraídos dos gráficos: raça, idade no momento do diagnóstico, a data do diagnóstico, a história da família de um trombo, hipercoagulabilidade trabalho, se aplicável, lateralidade da AML, se OVERNO foi oclusiva, se OVERNO estendido em veias adjacentes, antes de trombos, o contexto de diagnóstico, tratamento, duração do tratamento, complicações, e a data do último contato (Tabela 1).

dos 50 indivíduos identificados, a Idade Média no diagnóstico foi de 43, 4 anos. 56% dos indivíduos eram afro-americanos, 38% eram caucasianos e 6% eram de outra etnia. Oito por cento dos pacientes tinham sinais ou sintomas de OVT na apresentação, enquanto 18% OVTs foram encontrados incidentalmente. Sessenta por cento do OVT estavam dentro da veia gonadal direita, 14% eram bilaterais, e 24% estavam na veia gonadal esquerda. Trinta e oito por cento dos OVT eram oclusivos. Oito por cento se estenderam para veias adjacentes, e 7 indivíduos (14%) foram diagnosticados com trombos em outros locais no momento do diagnóstico de OVT. Um indivíduo tinha um diagnóstico de traços de células falciformes, enquanto outro tinha Anticorpos anticardiolipina. Onze indivíduos tinham uma doença maligna activa, 9 eram peri-ou pós-parto, 11 tinham cirurgia nos 3 meses seguintes ao diagnóstico, 3 doentes tinham cirurgia remota e 4 tinham uma infecção activa no momento do diagnóstico.

em relação ao tratamento, 12 indivíduos não tinham tratamento, 2 tinham filtros IVC colocados, 3 foram tratados com antibióticos e anticoagulação, 30 receberam anticoagulação isoladamente, e 1 foi administrado apenas a aspirina. A duração média do acompanhamento foi de 23,7 meses. A duração média da anticoagulação foi de 13, 2 semanas. Doze doentes (24%) apresentaram imagens de seguimento. Dez doentes apresentaram imagens que mostram resolução da OVT após anticoagulação, enquanto 2 que não receberam anticoagulação apresentaram resolução radiograficamente confirmada da OVT. Cinco doentes tratados com anticoagulação terapêutica apresentaram OVT persistente após o tratamento, enquanto 4 que não receberam anticoagulação apresentaram OVT persistente durante a imagiologia de seguimento.

semelhante aos estudos anteriores, descobrimos que a maioria dos pacientes tinha OVT do lado direito, e a maioria OVT foram encontrados no contexto de malignidade, gravidez, período pós-parto, ou pós-operatório. Houve uma preponderância na identificação desta complicação em pacientes afro-americanos, que constituíam 56% dos indivíduos identificados. Dos doentes que apresentavam dor abdominal ou pélvica, 21 apresentavam outras potenciais fontes de dor abdominal ou pélvica identificadas, enquanto 15 não tinham outra explicação para a sua dor para além da OVT. Quatro por cento dos indivíduos foram identificados como tendo um estado hipercoagulável, embora isso não tenha sido rastreado para a maioria dos pacientes. Em nenhum dos indivíduos foi observada recorrência ou hemorragia sintomática. O PEs foi observado em 4% dos indivíduos em nosso estudo, o que é muito menor do que a taxa de complicações de 25% que foi relatada anteriormente. Sete (14%) dos pacientes identificados em nosso estudo foram diagnosticados com DVT ou PEs em outros locais no momento do diagnóstico de OVT. Estes doentes devem ser tratados de acordo com as normas orientadoras para o tratamento dos respectivos coágulos.

não foi encontrada correlação estatisticamente significativa entre o tratamento e nenhum tratamento em termos de resultados globais para doentes diagnosticados com OVT. As limitações do nosso estudo incluem, mas não se limitam a, o pequeno tamanho da amostra, a natureza retrospectiva do estudo, um resultado primário (resolução de trombose) de significado questionável, e que a escolha do tratamento não foi alocada aleatoriamente. Três dos 4 estudos anteriores citados também não demonstraram diferenças nos resultados entre os tratados com anticoagulação e os que não foram tratados com anticoagulação, embora estes estudos fossem observacionais ou insuficientemente potentes. Os resultados do quarto estudo foram extrapolados para argumentar a favor do tratamento, uma vez que os doentes com OVT tinham taxas de recorrência semelhantes aos doentes com TVP quando a extensão OVT foi incluída nas taxas de recorrência. Com base em nossos achados, a menos que uma OVT seja sintomática, de natureza séptica, ou descoberta com uma TVP ou EP coexistindo, uma OVT incidentalmente detectada não necessariamente justifica terapia anticoagulante. Este tópico provavelmente seria mais bem explorado com um estudo de registro ou um estudo baseado na população dada a baixa taxa de ocorrência aparente.