Resistivo Índice É um Marcador da Função Renal, Patologia, Prognóstico e Resposta à Terapia com Esteróides na Doença Renal Crônica Pacientes

Resumo

avaliar a importância dos renal índice resistivo (RI) como marcador não invasivo de renal histológica danos e um indicador de prognóstico, examinamos RI por Doppler ultra-sonografia em 202 doença renal crônica (DRC) pacientes que foram submetidos à biópsia renal. RI aumentou à medida que o estadio de DRC progrediu e correlacionou-se com a idade, pressão arterial sistólica, taxa de filtração glomerular estimada (eGFR), e alterações histológicas renais, incluindo glomerulosclerose, arteriolosclerose e danos tubulointersticiais. A avaliação prognóstica com um período mediano de acompanhamento de 38, 5 meses revelou que os doentes com (grupo RI elevado ) tinham uma sobrevivência renal significativamente inferior à dos doentes com (grupo RI normal ) e (grupo RI elevado-normal ). Os doentes do grupo RI altamente normal mostraram uma boa resposta aos esteróides. No entanto, no grupo RI elevado, a terapêutica com esteróides não melhorou significativamente a sobrevivência renal. Dos índices clínicos estudados, hipertensão, proteinúria e eGFR baixos no diagnóstico foram factores de risco independentes para o agravamento da disfunção renal. Em conclusão, o RI em doentes com DRC foi considerado um marcador da função renal, dano histológico e prognóstico renal, e um possível determinante da indicação de esteróides.

1. Introdução

a doença renal crónica (DRC) é um factor de risco conhecido para a doença renal terminal e doenças cardiovasculares. A detecção precoce e a tomada de decisões terapêuticas adequadas são essenciais para a assistência médica da DRC. A ecografia Doppler é um método não invasivo amplamente utilizado na prática clínica para doentes com DRC. Pode detectar não só macro-normalidades renais, mas também alterações na vasculatura renal e no fluxo sanguíneo. O índice resistivo (RI) é comumente usado como um índice de resistência arterial intra-renal. RI aumentos em várias doenças renais, e estudos anteriores têm mostrado as associações de RI com a função renal e prognóstico do paciente . Num contexto clínico, por vezes sentimos doentes com RI aumentada, indicando uma fraca resposta à terapêutica com esteróides e progressão para doença renal terminal. No entanto, tanto quanto sabemos, se o aumento da RI afeta a resposta aos esteróides permanece desconhecido. Além disso, os efeitos da RI moderadamente elevada dentro dos limites normais do prognóstico renal ainda não foram clarificados.A relação entre as alterações histológicas renais e a RI foi previamente investigada. Foi relatado que a glomerulosclerose (GS) , danos tubulointersticiais (TI) e lesões vasculares estão correlacionadas com um aumento na RI. No entanto , os resultados nem sempre foram consistentes e, uma vez que os estudos anteriores relativos à histologia renal investigaram frequentemente pequenas populações, não estudaram doentes de todas as fases da CKD, e as associações entre o RI e as alterações histológicas renais relativamente ao seu local e gravidade não foram suficientemente elucidadas.

este estudo teve como objectivo avaliar o Significado de RI como marcador não invasivo de danos histológicos renais, e também estudar o efeito de RI aumentado no prognóstico renal e na resposta à terapêutica com esteróides, a fim de determinar se é útil na tomada de decisões terapêuticas no tratamento clínico de doentes com DRC.

2. Doentes e métodos

2, 1. Foram examinados doentes e avaliação clínica

um total de 202 doentes japoneses consecutivos com DRC diagnosticados por biópsia renal de dezembro de 2001 a março de 2010 no nosso departamento. O CKD os critérios de diagnóstico foram com base nas diretrizes propostas pela Doença Renal Resultados Quality Initiative (K/DOQI) da National Kidney Foundation (2002) , e as classificações foram feitas da seguinte forma: fase 1, a estimativa de taxa de filtração glomerular (eGFR) > 90; fase 2, de eGFR = 60-89; fase 3, de eGFR = 30-59; fase 4, de eGFR = 15 e 29 anos; e etapa 5, eGFR < 15 ou diálise. eGFR foi calculado utilizando a equação revista para pacientes japoneses, isto é, eGFR (mL/min/1,73 m2) = 194 × -1.094 × (idade)-0,287 (×0,739 se Feminino) . Para cada doente, foram registados a idade, sexo, pressão arterial sistólica, proteínas urinárias, nível de creatinina sérica e eGFR na biópsia renal. O estudo foi realizado de acordo com a Declaração de Helsinque, e foi obtido consentimento informado por escrito de todos os pacientes com a aprovação do Comitê de Ética de pesquisa do Hospital da Universidade de Tóquio (no. 1807).

2.2. A ecografia ultra-sonográfica

foi realizada no dia anterior à biópsia renal pelo mesmo operador (A. T.) para todos os doentes. Nas imagens da seção de eixo longo máximo, o maior diâmetro e largura de cada rim foram medidos, geralmente em uma posição propensa. A área do córtex renal foi calculada usando a seguinte fórmula: área do córtex Renal (cm2) = , onde = comprimento renal (cm), = largura renal (cm), = Comprimento do complexo central do eco (cm), e = largura do complexo central do eco (cm). O sonos5500 (Agilent Technologies, CA, EUA) ou nemioxg (Toshiba Medical Systems, Tochigi, Japão) dispositivo de ultrassom e uma sonda de 3,5 MHz foram usados para obter imagens para medição de RI. Em cada paciente, o RI na artéria interlobular ou arqueada perto da borda do complexo central do Eco foi medido três vezes na parte superior, média e inferior do rim em posição supina e foi calculado em média para cada rim. O valor RI médio de ambos os rins foi utilizado para análise. = = ligações externas = =

2.3. Avaliação histológica

as amostras de biópsia renal foram avaliadas quanto à gravidade da GS, arteriolosclerose (AS) e danos TI com base em sistemas de pontuação de cinco níveis . Em resumo, GS e AS pontuações foram avaliadas em seções periódicas acid-Schiff (PAS-) manchadas, e a pontuação GS foi definida da seguinte forma: 0, GS normal; 1, expansão da matriz ou GS < 25%; 2, GS = 26% -50%; 3, GS = 51% -75%; e 4, GS > 75%. A pontuação AS foi definida do seguinte modo: 0, normal; 1, espessamento medial; 2, hialinose segmental; 3, hialinose global; e 4, oclusão luminal com trombos ou células infiltradas. A pontuação TI foi avaliada em secções manchadas de prata azan ou ácido – metenamina periódica (PAM) e foi definida da seguinte forma: 0, normal; 1, fibrose ligeira em torno da vasculatura; 2, fibrose ligeira à volta dos túbulos; 3, fibrose moderada com moldes tubulares ou danos tubulares; e 4, fibrose grave com infiltração celular. A pontuação média de toda a área da amostra de biópsia foi calculada para cada componente histológico em cada paciente.

2.4. Avaliação prognóstica

prognóstico Renal foi avaliado pelo objectivo combinado de duplicação do nível sérico de Cr ou doença renal terminal, necessitando de diálise regular. O seguimento foi interrompido quando a diálise regular se tornou necessária devido a uma diminuição da função renal.

2.5. Análise estatística

todos os dados são apresentados como o erro médio ± padrão da média (SEM). As parcelas de caixa indicam o mínimo da amostra; quartis inferiores, médios e superiores; e amostra máxima. Correlações entre variáveis foram avaliadas pelo teste de correlação rank de Spearman. As comparações entre os dois grupos basearam-se em testes T bilaterais e no teste-quando apropriado. Para comparações das variáveis entre os diferentes grupos de RI, O teste de Kruskal-Wallis foi realizado usando o procedimento Steel-Dwass. O impacto dos factores clínicos e histológicos nas medições ultra-sonográficas foi avaliado por análise de regressão multivariada passo a passo. A eficácia dos factores de prognóstico foi examinada utilizando o modelo de risco proporcional à Cox, e os valores-limite para cada variável foram determinados pela sensibilidade e especificidade obtidas a partir de uma curva característica de funcionamento do receptor. A comparação da sobrevivência a partir do endpoint foi realizada pela análise Kaplan-Meier e um teste log-rank. Um valor <0, 05 foi considerado estatisticamente significativo.

3. Resultados

3.1. Antecedentes clínicos dos doentes

um total de 202 doentes com DRC foi diagnosticado por biópsia renal. Estes incluídos 81 pacientes com nefropatia IgA, 26 com focal glomerulosclerose segmentar (FSGS), 24 com nefropatia membranosa, 24, com o mínimo de alteração de doenças, 10 com diabética nefrosclerose, 10 com glomérulo-nefrite crescentica, 5 com nefrosclerose hipertensiva, 5 com nefrite lúpica, 4 com nefrite intersticial, 3 com amiloidose, 3 com nefrite hereditária, 3 com transplante de células-tronco hematopoéticas relacionados com nefropatia, 2 com pós-infecciosa aguda, glomerulonefrite, e 2 com membranoproliferative glomerulonefrite. Houve 110 doentes do sexo masculino e 92 do sexo feminino com uma idade média de (intervalo, 16-84) anos e uma pressão arterial sistólica média de mmHg, nível proteico urinário de g/gCr, nível sérico de Cr de mg/dL, eGFR de mL/min/1, 73 m2 e ri de . Houve 33 pacientes com CKD Estágio 1, 75 com Estágio 2, 64 com Estágio 3, 20 com estágio 4, e 10 com estágio 5.

3.2. O comprimento renal foi significativamente menor nos doentes com CKD estágio 5 do que nos doentes com CKD Estágio 1 ou 2 (Figura 1). No entanto, nos estadios 1 a 4, não houve uma associação clara entre o tamanho do rim e a progressão da doença, e o comprimento renal e a área do córtex mostraram uma correlação fraca com a função renal e as pontuações dos danos histológicos (Tabela 1).

Resistiva índice Renal comprimento Córtex área Idade -0.12 pressão arterial Sistólica -0.02 0.03 proteína Urinária nível 0.10 0.06 0.10 a creatinina Sérica nível -0.12 -0.12 eGFR Glomerulosclerose pontuação Arteriolosclerosis pontuação -0.06 Tubulointerstitial danos pontuação DRC estágio

* P < 0.05, **P < 0.01.

Tabela 1

os coeficientes de correlação das medições ultra-sonográficas com os parâmetros clínicos e histológicos por análise univariada ().

(a)

b)

(a)
b)

Figura 1

Alterações renais tamanhos, com base na doença renal crônica (DRC) fases. O comprimento renal foi significativamente menor nos doentes com CKD estágio 5 do que nos doentes com CKD Estágio 1 ou 2 (). No entanto, nos estágios 1 a 4 da CKD, não houve uma associação clara entre o estágio da doença e o tamanho do rim. * versus Fase 1, † versus Fase 2.

3.3. Correlação da RI com índices clínicos e histológicos

em contraste, a RI aumentou à medida que o estadio de CKD progrediu (Figura 2), e foi correlacionada com a função renal (Figura 3) e com as pontuações de danos histológicos (Figura 4), mostrando a melhor correlação com lesões TI entre os três componentes histológicos (Tabela 1). O RI foi também associado à Idade do doente e à pressão arterial sistólica; no entanto, não foi associado à gravidade da excreção proteica urinária. A análise de regressão multivariada progressiva mostrou que a idade do doente (, ), eGFR (,) e pontuação TI (,) foram factores de risco para um aumento da RI em doentes com DRC (,). Os valores de RI que melhor estimaram as fases CKD ≥4 e CKD fase 5 foram 0, 66 (73% de sensibilidade e 73% de especificidade) e 0, 72 (80%, 88%), respectivamente. Os valores RI que melhor estimaram uma pontuação GS ≥2, uma pontuação AS ≥2 e uma pontuação TI ≥2 foram 0.65 (58%, 67%), 0.66 (73%, 72%), 0.65 (63%, 72%), respectivamente.

(a)

b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Figura 2

O índice resistivo (IR) com base no DRC estágios. Uma imagem ultra-sonográfica de um controlo saudável com CKD Estágio 1 (A) e de um doente com doença renal terminal (DRT) com CKD estágio 5 (b). AU aumento com a progressão de CKD () (c). * versus Fase 1, † versus Fase 2, § versus Fase 3.

Figura 3

A correlação entre o RI e a função renal. RI mostrou uma correlação com a taxa de filtração glomerular estimada (eGFR) (,).

(a)

b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Figura 4

RI e histológica danos pontuações. RI foi correlacionada com glomerulosclerose (GS), arteriolosclerose (AS), e pontuação de danos tubulointersticiais (TI). A correlação mais elevada foi demonstrada em lesões TI (, para a pontuação GS; , para a pontuação AS; e , para a pontuação TI).

3.4. Prognóstico renal

todos os doentes foram examinados quanto ao prognóstico renal durante um período mediano de acompanhamento de 38, 5 (intervalo, 1-11) meses. Vinte e cinco doentes (12, 4%) apresentaram diminuição da função renal. Destes, 5 (2, 5%) apresentaram uma duplicação dos níveis séricos de Cr e 20 (9, 9%) progrediram para doença renal terminal. Os doentes foram divididos em três grupos com base no RI na biópsia renal, da seguinte forma: o grupo RI normal (,), o grupo RI elevado-normal (,) e o grupo RI elevado (, ). Os doentes no grupo RI normal eram mais jovens e apresentavam lesões eGFR e TI mais leves do que os dos outros dois grupos (Tabela 2). Em contraste, os doentes no grupo RI elevado eram mais hipertensos e tinham mais graves do que os do grupo RI normal, e também tinham eGFR mais baixos e GS mais graves do que os doentes nos outros dois grupos. A análise Kaplan-Meier revelou que os pacientes no grupo RI elevado tinham prognóstico significativamente mais pobre do que os dos outros grupos (Figura 5).

Figura 5

análise Kaplan-Meier para a sobrevivência da diminuição da função renal por RI na biópsia renal (). Doentes com IR ≥ 0.70 (grupo RI elevado) mostrou prognóstico significativamente mais pobre do que aqueles com RI < 0.65 (grupo RI normal) () ou com 0.65 ≤ RI < 0.70 (grupo RI elevado-normal) (). A sobrevivência Renal nos grupos RI normais e elevados não diferiu significativamente (). As taxas de sobrevivência de 3 anos para os grupos RI normais, altos e altos foram 0, 967, 0, 843 e 0, 646, respectivamente.

3.5. Fatores de risco para o Agravamento da Função Renal

análise Univariada utilizando o proporcional de Cox perigo modelo mostrou que a idade, a pressão arterial sistólica, eGFR, proteína urinária nível, histológicos pontuações, e RI foram eficazes fatores prognósticos para o declínio da função renal, e o perigo proporção de pacientes com 5.83 . A análise multivariada com selecção gradual, incluindo todos os parâmetros histológicos, revelou que a idade do doente, o nível proteico urinário, a pontuação baixa de eGFR e a pontuação elevada de GS eram factores de risco independentes para a progressão da disfunção renal (Tabela 3). A avaliação de apenas marcadores clínicos ou não invasivos revelou que a elevada RI na biópsia renal, pressão arterial sistólica elevada, nível de proteínas urinárias e eGFR baixo eram factores de risco independentes para a progressão da disfunção renal.

3.6. A avaliação prognóstica estratificada pelo uso de esteróides forneceu informações mais precisas sobre o resultado renal em cada grupo RI (Figura 6). No grupo RI normal, apesar da proteinúria pesada na biópsia renal, os doentes que foram submetidos a terapêutica com esteróides mostraram uma elevada taxa de sobrevivência semelhante aos que não necessitaram de administração de esteróides. Além disso, no grupo RI altamente normal, os doentes apresentaram uma excelente resposta à terapêutica com esteróides e tiveram resultados preferíveis com a administração de esteróides. No entanto, no grupo RI elevado, a terapêutica com esteróides não melhorou significativamente a sobrevivência renal, sugerindo uma fraca resposta. A análise multivariada com selecção gradual revelou que o RI elevado na biópsia renal, idade avançada e glomerulosclerose eram factores de risco independentes para o mau prognóstico dos doentes que foram submetidos a terapêutica com esteróides. As proporções dos doentes aos quais foram administrados inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA-I) ou bloqueadores dos receptores da angiotensina II (ARB) foram semelhantes nos doentes com e sem terapêutica com esteróides (64 / 100 versus 68 / 102; ).

(a)

b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Figura 6

de Kaplan-Meier análise de pacientes com diferentes níveis de RI, estratificada de acordo com a administração de esteróides. Os doentes do grupo RI altamente normal mostraram uma boa resposta aos esteróides. No entanto, no grupo RI elevado, a terapêutica com esteróides não melhorou significativamente a sobrevivência renal. 3 anos renal taxas de sobrevivência com e sem terapia com esteróides foram 0.982 e 0.947, respectivamente, () em condições normais de RI do grupo; 0,957 o e 0.682, respectivamente, () no alto-normal RI de grupo; e 0.600 e 0.684, respectivamente, () no alto de RI do grupo.

3.7. Os riscos de RI de gama elevada e Normal sem tratamento com esteróides

a sobrevivência Renal dos doentes nos grupos RI normais e elevados não diferiu significativamente na comparação global. No entanto, os pacientes no grupo RI de alta normalidade que não foram submetidos a terapia com esteróides tiveram prognóstico significativamente mais pobre do que os do grupo RI normal (teste log-rank), semelhante aos pacientes no grupo RI elevado (). Para os doentes no grupo RI de diagnóstico elevado e normal que não receberam administração de esteróides, a taxa de risco para o resultado renal adverso foi de 6, 82 (IC 95% = 1, 32–35, 15) em comparação com estes doentes no grupo RI normal.

4. Discussão

no presente estudo, avaliamos os vários utilitários do Índice resistivo, medidos por ultra-sonografia Doppler, em doentes com DRC. Dos índices ultra-sonográficos estudados, RI foi o melhor marcador dos estágios CKD. A ir aumentou com o estadio de CKD e mostrou correlações com a função renal e pontuações de danos histológicos. Em contraste, o comprimento renal e a área do córtex mostraram apenas uma associação fraca com a função renal. As dimensões dos rins são frequentemente afectadas pelo tamanho do corpo dos doentes, e certas condições da doença, tais como nefropatia diabética, glomerulonefrite rapidamente progressiva, e nefropatia amilóide também podem resultar em aumento do rim. Os nossos resultados sugeriram que os índices de tamanho dos rins eram um mau indicador da fase CKD.

RI mostrou uma correlação com todos os parâmetros histológicos, e a correlação mais elevada foi observada com lesões TI no presente estudo. Ikee et al. relatou que como mostrou a melhor associação com ri elevado . A inclusão de uma população mais jovem com disfunção renal relativamente ligeira no seu estudo (Idade Média, anos; depuração da creatinina, mL/min; e RI, ) pode ter contribuído para resultados diferentes do seu estudo em comparação com os do nosso estudo. A correlação de RI com danos TI independente da função renal foi um achado notável em nosso estudo. Fibrose intersticial com atrofia tubular e perda de capilares são achados comuns em lesões renais avançadas, e danos TI é um parâmetro histológico que melhor se correlaciona com a função renal . Embora os mecanismos pelos quais a TI dano pode causar um aumento no RI permanecem desconhecidos, alterações na postglomerular vasos por fibrose intersticial pode causar aumento da resistência renal cortical fluxo de sangue, com a subsequente redução da perfusão glomerular, independente da gravidade da glomerulosclerose . O mau funcionamento dos túbulos atróficos nas áreas da fibrose intersticial também pode afectar a função glomerular. Em qualquer dos casos, a correlação da ir com lesões nos tecidos renais sugere que a ir pode ser um possível indicador de lesões nos tecidos renais em doentes com DRC.Dos índices clínicos estudados, a RI elevada, proteinúria, hipertensão e eGFR Baixos foram factores de risco independentes para a progressão da DRC. Isto foi consistente com um estudo de acompanhamento de 4 anos de Sugiura e Wada . O prognóstico mais fraco dos doentes com RI ≥ 0, 7 do que os doentes com RI inferior foi também consistente com outros estudos que mostraram o potencial significado de RI como indicador de prognóstico . No grupo RI normal, apesar de ter proteinúria mais pesada na biópsia renal, doentes que foram submetidos a terapêutica com esteróides mostraram uma taxa de sobrevivência igualmente elevada como aqueles que não foram submetidos a terapêutica com esteróides. Especulou-se que a administração de esteróides contribuiu para os resultados favoráveis através, por exemplo, redução da proteinúria, e prevenção de hipoalbuminemia persistente que poderia causar insuficiência renal hipovolêmica em pacientes nefróticos. Além disso, os doentes no grupo RI altamente normal apresentaram uma excelente resposta aos esteróides; no entanto, a terapêutica com esteróides não melhorou significativamente o resultado renal nos doentes do grupo RI elevado. EGFR mais baixo e GS avançados no grupo RI elevado podem explicar a fraca resposta ao tratamento com esteróides. Curiosamente, a gravidade da doença refletida por GS teve um maior impacto no prognóstico renal do que a cronicidade da doença estimada a partir de lesões TI. Embora as decisões sobre a administração de esteróides devem ser cuidadosamente tomadas em cada caso, RI é considerado útil não só como um indicador de prognóstico, mas também como um determinante não invasivo da indicação de esteróides.

finalmente, o aumento da RI pode nem sempre ser resultado de disfunção renal, e muitos factores cardiovasculares como a conformidade vascular, pulsatilidade , Frequência Cardíaca e a administração de ECA-I ou ARB podem também afectar a RI. Neste estudo, embora as correlações de RI com os dados clínicos e histológicos índices não foram alteradas, mesmo quando estratificada pelo uso de ieca e/ou ARB, associações de RI com a idade e a pressão arterial sistólica foram consistentes com outros estudos que mostram o impacto da aterosclerose em RI . De facto, pode ser difícil estabelecer um limite RI normal absoluto porque pode variar com a idade do doente e também com muitos factores cardiovasculares. No entanto, neste estudo, a baixa sobrevivência dos doentes com RI de alto valor normal (0, 65-0, 7) sem terapêutica com esteróides, indicou riscos de RI aumentado mesmo dentro dos limites normais. Avaliações para arteriosclerose, tais como espessura intimal-medial da artéria carótida e velocidade da onda de pulso, seria favorável em pacientes com DRC de alto alcance normal RI. Outras investigações com um período de seguimento mais longo poderiam ajudar a fornecer uma avaliação mais precisa dos papéis da RI.

5. Conclusões

RI em doentes com DRC foi considerado um marcador da função renal, danos histológicos e prognóstico renal, e um possível determinante da indicação de esteróides. Além disso, doentes com DRC com RI de intervalo elevado e normal (0, 65-0, 70) também estiveram em risco de prognóstico renal adverso.

reconhecimento

este trabalho foi parcialmente apoiado por uma bolsa de pesquisa de 2009 do Bureau of Social Welfare and Public Health, Governo Metropolitano de Tóquio.