Paciente 1
La paciente 1 era una mujer caucásica de 32 años de edad con antecedentes de insomnio grave de inicio y mantenimiento del sueño de muchos años de duración asociado con fatiga diurna severa. El promedio de la hora de dormir de la paciente era a las 11:00 p. m.No tomó hipnóticos y tardó de 1 a 3 horas en dormirse. Alrededor de la mitad de la semana, experimentó pensamientos intrusivos asociados con su incapacidad para quedarse dormida. Nunca experimentó el síndrome de piernas inquietas.
Una vez que la paciente estaba dormida, su compañero de cama no presenció ronquidos, episodios de apnea o bruxismo. Ella no se movía y giraba durante la noche, y su cama no estaba desordenada por la mañana. Experimentó un poco de conversación mientras dormía, pero no caminaba dormida ni comía dormida. Se despertaba varias veces por noche, comenzando media hora después de dormirse, ahogándose y jadeando como si estuviera estrangulando. Después de recuperar el aliento, tardó entre media hora y 2 horas en volver a dormir. Experimentaba pesadillas dos o tres noches a la semana.
El paciente despertó a una alarma a las 9 a. m. después de cinco a nueve horas de sueño. A veces se refrescaba, y dormir más era más refrescante. A menudo se despertaba con dolor de cabeza, boca seca, congestión nasal y dolor de garganta. La paciente no durmió durante el día, pero se sintió muy somnolienta mientras conducía y somnolienta/fatigada durante su curso como estudiante de posgrado en un campo relacionado con la salud.
La revisión de los sistemas del paciente fue notable por el dolor articular / muscular y la sensación de «entumecimiento y hormigueo».»No experimentó ansiedad ni depresión. Por lo demás, su historial médico no era notable, y su único medicamento era un anticonceptivo oral.
La Figura 1 ilustra las puntuaciones del cuestionario de la paciente en el momento de su consulta inicial. La puntuación ESS de la paciente fue de 1/24, lo que indica que no hay somnolencia, y su puntuación FSS fue de 5,1/7,0 (fatiga moderada a severa). Su puntuaciónSI fue de 26/28, indicando insomnio severo, y su puntuación BSQ fue de 29/85, indicando la presencia de excitación somática. (En nuestra investigación anterior, los sujetos de control sanos han obtenido un puntaje igual o inferior a 20/85 .)
Las puntuaciones de los cuatro cuestionarios completados por la paciente 1 para cuantificar la gravedad de su insomnio crónico (Índice de Gravedad del Insomnio), excitación somática (Cuestionario de Sensaciones Corporales), fatiga (Escala de Gravedad de la Fatiga) y somnolencia (Escala de Somnolencia de Epworth). El eje x de cada gráfico representa la duración, en meses, de nuestra interacción con el paciente, y el eje y muestra todo el rango de puntuación para cada cuestionario. La fecha del procedimiento quirúrgico se indica mediante un marcador en la cuadrícula superior de cada gráfico. La figura indica un alto nivel de severidad de insomnio, severidad de fatiga y excitación somática durante más de 2 años antes del avance maxilomandibular con una disminución inmediata en la gravedad de los tres síntomas postoperatorios
En el examen físico, el paciente medía 168 cm de altura y pesaba 62 kg (índice de masa corporal 22,0 kg/m2). Su presión arterial era de 134/87 mmHg, y su pulso era de 75/minuto. La apariencia del paciente era la de hipoplasia de la cara media (maxilar) con una mandíbula sobresaliente. El examen de su boca demostró una mordida abierta (con sus molares opuestos, su mordida permaneció abierta anteriormente; Fig. 2). Su paladar duro era alto, arqueado y estrecho con un paladar blando alargado. Su lengua parecía muy grande para el tamaño de su cavidad oral, con la punta descansando en la mordida abierta (Fig. 2). Sus amígdalas no estaban agrandadas y su puntuación de Mallampati era de 2. El resto de su examen no fue notable.
Mordida abierta del paciente 1.»Con los molares opuestos, la mordida de la paciente está abierta anteriormente con la punta de la lengua descansando en la abertura
El polisomnograma del paciente demostró una latencia del sueño de 189,5 minutos con un tiempo total de sueño de 138 minutos. Su sueño se dividió en dos períodos de aproximadamente 1 hora compuestos en gran medida de etapas N1 y N2 con una pequeña cantidad de N3 en cada período. (El sueño con movimiento ocular no rápido se clasifica como tres etapas de profundidad creciente: N1, N2 y N3.) No tenía sueño de movimiento ocular rápido (REM). Su patrón de flujo de aire durante el sueño fue en gran medida una leve limitación del flujo de aire inspiratorio en ausencia de ronquidos audibles. Su índice de apnea-hipopnea fue de 0,4 / hora y su índice de trastornos respiratorios (IDR) (incluidas las excitaciones relacionadas con el esfuerzo respiratorio) fue de 15,2/hora, lo que concuerda con una AOS leve a moderada .
La paciente regresó al laboratorio del sueño 1 semana después para un estudio de titulación de CPAP nasal, pero durmió tan mal como durante el polisomnograma diagnóstico. La CPAP nasal a 6 cmH2O fue prescrita, empíricamente, para la limitación leve del flujo de aire inspiratorio del paciente. La paciente intentó dormir en casa con CPAP nasal, pero no pudo tolerarlo. Debido a la corta edad de la paciente, la gravedad de su insomnio y fatiga, su mordida abierta y las implicaciones estéticas de su hipoplasia maxilar, los médicos de medicina del sueño recomendaron MMA y la paciente accedió a una consulta quirúrgica maxilofacial.
El cirujano maxilofacial determinó que los maxilares del paciente se retroposicionaron con una vía aérea nasal estrecha. La mandíbula no fue retroposicionada, pero tuvo que ser avanzada para ampliar el espacio de la vía aérea posterior (Fig. 3a, cefalógrafo lateral izquierdo). El cirujano maxilofacial recomendó un avance maxilar LeFort 1 con un avance separado de cada maxilar, posicionándolos para ensanchar la vía aérea nasal (Fig. 3); una osteotomía de rama dividida sagital bilateral para alargar el cuerpo de la mandíbula, posicionando la lengua hacia adelante (Fig. 3); y una osteotomía mandibular inferior anterior para avanzar más la lengua y crear una barbilla más prominente (genioplastia) (Fig. 3). Antes de la cirugía, sin embargo, la paciente se sometió a la corrección de su mordida abierta por un ortodoncista, un proceso que tomó aproximadamente 1 año.
Cefalogramas laterales del paciente 1 preoperatorio (a) y postoperatorio (b), así como una ilustración de la cirugía asociada con el avance maxilomandibular del paciente. a Hipoplasia de la cara media del paciente, con la flecha horizontal resaltando la punta de la lengua en la mordida abierta. La línea blanca algo vertical colocada sobre la base de la lengua ilustra su proximidad a la pared faríngea posterior. Los tres elementos del avance maxilomandibular son el LeFort 1 (LF), que avanza los maxilares; la osteotomía de rama dividida sagital bilateral (BSSRO), que crea un avance de «deslizamiento de trombón» de la mandíbula; y una osteotomía mandibular inferior anterior (AIMO) o «genioplastia», que avanza la inserción del geniogloso en la mandíbula. b Cefalograma lateral postoperatorio del paciente 1. La hipoplasia de la cara media ha sido corregida, y la mordida abierta ha sido cerrada por la intervención de ortodoncia. La línea blanca vertical resalta el mayor espacio entre la base de la lengua y la pared faríngea posterior
La paciente se sometió a un procedimiento de MMA 2 años y 4 meses después de su primera consulta de sueño (Fig. 3b, un cefalógrafo lateral izquierdo postoperatorio que ilustra la ortodoncia y la MMA). En el primer día postoperatorio, la paciente tenía poca hinchazón e informó al cirujano que había dormido «muy bien» la noche anterior. A las 6 semanas, la paciente informó que tardó de 5 a 15 minutos en dormirse, que ya no se despertó jadeando y que volvió a dormir rápidamente después de despertarse, que generalmente estaban relacionados con disturbios externos (su perro). Ya no experimentaba pesadillas, y ya no tenía dolores articulares/musculares, que se dio cuenta de que habían sido causados por «tensión muscular».»El paciente ya no usaba opioides y usaba poco analgésico de cualquier tipo para el dolor postoperatorio. La gravedad del insomnio del paciente, el nivel de excitación somática y la gravedad de la fatiga se habían mantenido consistentemente elevados durante más de 2 años hasta que se realizó la cirugía. Todos los puntajes del cuestionario se normalizaron en un plazo de 6 semanas sin más intervención (Fig. 1). Unos meses después de la operación, la paciente aceptó una oferta de trabajo en otro estado y no regresó para una polisomnografía para evaluar objetivamente el efecto de la MMA en su sueño y respiración.
Paciente 2
El paciente 2 era un hombre caucásico de 22 años remitido por su psiquiatra por problemas con su sueño de muchos años de duración. A veces, dormía toda la noche sin problemas, pero despertado incómodo y cansado, incapaz de manejar las actividades diarias. A veces, no podía dormir durante tres o cuatro noches consecutivas y no podía funcionar en absoluto. Su incapacidad para dormir era episódica, sin patrón ni desencadenante. Informó de una ingesta mínima de cafeína y negó el abuso de sustancias o el uso recreativo de drogas. Había probado una variedad de medicamentos, y ninguno había mejorado su sueño (zolpidem, escitalopram, trazodona y melatonina). No podía mantener un trabajo o asistir a la universidad, por lo que solicitó una evaluación del sueño.
En las noches en que no podía conciliar el sueño, el paciente experimentó pensamientos intrusivos, pero no síndrome de piernas inquietas. Una vez dormido, el paciente no roncaba, no había presenciado apnea, ni se había despertado ahogándose o jadeando. Rechinó los dientes. Dormía inquieto, y su cama estaba desordenada por la mañana. No era consciente de caminar o hablar mientras dormía. Experimentó pesadillas dos veces al mes.
Durante la infancia del paciente, su pediatra lo había enviado para una polisomnografía. El resultado fue «inconcluso», y nunca regresó al especialista en medicina del sueño para un seguimiento. A la edad de 15 años, tuvo un expansor de paladar durante unos 8 meses, pero tuvo «muchos problemas» con él, y se suspendió. Además de su insomnio, tenía infecciones sinusales crónicas, ansiedad, trastorno bipolar, trastorno por déficit de atención/hiperactividad, migrañas, enfermedad por reflujo gastroesofágico y síndrome del intestino irritable. No tomó medicamentos.
La puntuación ESS del paciente fue de 3/24, indicando ausencia de somnolencia; su puntuación FSS fue de 5,2/7,0, indicando fatiga moderada a severa; su puntuaciónSI de 17/28 caracterizó insomnio de inicio de sueño severo sin problemas de mantenimiento del sueño; y su puntuación BSQ de 33/85 fue consistente con la presencia de excitación somática. El paciente completó una escala de depresión autoinformada, el Cuestionario de Salud del Paciente-9 (PHQ-9), en el que obtuvo una puntuación de 21/27, depresión grave, con ideación suicida más de la mitad de sus días. Por lo tanto, los datos del cuestionario reflejaban depresión severa con insomnio de inicio del sueño severo, caracterizado por excitación somática y fatiga severa (Fig. 4).
Puntajes de los mismos cuatro cuestionarios ilustrados en la Fig. 1: Índice de Gravedad del Insomnio, Cuestionario de Sensaciones Corporales, Escala de Gravedad de la Fatiga y Escala de Somnolencia Epworth, que evalúan la gravedad del insomnio, la excitación somática, la fatiga y la somnolencia, respectivamente. Estos cuestionarios fueron completados por el paciente 2 durante su evaluación y tratamiento. El eje x de cada gráfico proporciona la duración, en meses, de nuestra interacción con el paciente, y el eje y proporciona todo el rango de puntuación para cada cuestionario. La fecha del procedimiento quirúrgico se indica mediante un marcador en la cuadrícula superior de cada gráfico. Debido a que el paciente 2 experimentó trastorno bipolar, en la parte inferior de la figura se ilustra una escala de depresión, el Cuestionario de Salud del Paciente de nueve elementos. La cifra indica un nivel alto pero algo variable de gravedad del insomnio, excitación somática, fatiga/somnolencia y afecto deprimido durante un poco más de 1 año antes del avance maxilomandibular, con una disminución inmediata y persistente en la gravedad de todos los síntomas postoperatorios. El ligero aumento en el nivel de estrés del paciente (Cuestionario de Sensaciones Corporales) y la fatiga (alrededor del mes 24) coincide con su traslado al suroeste de los Estados Unidos. El último conjunto de puntajes se obtuvo después de que se completó la reubicación
En el examen físico, la altura del paciente era de 178 cm y su peso era de 109 kg (IMC 34,4 kg/m2). El paciente había aumentado 18 kg en los 6 meses anteriores después de que el dolor de espalda severo limitara su actividad. Su presión arterial era de 127/80 mmHg con un pulso periférico de 80. Su vía aérea oral se caracterizaba por un paladar duro de arco alto, ligeramente estrecho, con un paladar blando alargado y una puntuación de Mallampati de 3. El resto de su examen físico no fue notable.
En la mañana siguiente a la polisomnografía del paciente, afirmó que le había llevado «mucho tiempo» quedarse dormido y que había dormido, ligeramente, solo de 3 a 4 horas. El polisomnograma demostró una latencia del sueño de 28 minutos (el límite superior de normalidad es de 30 minutos), un tiempo total de sueño de 375 minutos y una eficiencia del sueño del 89% (normal). El porcentaje de sueño N2 aumentó ligeramente (60%); la latencia REM se prolongó (tiempo de inicio del sueño REM 148,5 minutos); y el porcentaje de sueño REM disminuyó (14%). El índice de apnea-hipopnea del paciente fue de 6,2 con un IDR de 12.2, consistente con AOS leve .
Para tratar la AOS leve del paciente, se le prescribió CPAP autotitrante nasal (APAP) con límites de presión de 4 cmH2O y 8 cmH2O. Simultáneamente, se le derivó a un cirujano maxilofacial para que se considerara para MMA curativo. Después de semanas de intentar dormir con APAP nasal, el paciente no pudo. Derivamos al paciente a un dentista para un dispositivo de avance mandibular, y fue a una consulta, pero no compró un dispositivo. El cirujano maxilofacial le dijo al paciente que era candidato para MMA, pero que primero tendría que quitarse las muelas del juicio y esperar 6 meses para la curación. Eligió que le quitaran las muelas del juicio.
Mientras el paciente esperaba 6 meses, su patrón de síntomas continuó sin disminuir. Experimentó varios días consecutivos» sin dormir » seguidos de una noche mejor, pero sin una mejora en su fatiga diurna o su afecto. Le preocupaba que su capacidad intelectual se estuviera deteriorando. También expresó escepticismo sobre su insomnio mejorando después de la MMA.
Aproximadamente 1 año después de ser visto por primera vez, el paciente regresó al SBUSDC. Sus síntomas siempre empeoraban a finales del otoño y el invierno, y sentía que estaban empeorando. Se quejaba de insomnio severo, fatiga y somnolencia con dolores de cabeza tensionales cada dos días y dolor de espalda crónico que estaba siendo tratado con inyecciones. Su puntuación I fue de 24/28, y su puntuación BSQ fue de 47/85, lo que indica insomnio severo con excitación somática marcada. Su puntuación FSS fue de 6,3 / 7,0, lo que indica fatiga severa, y su puntuación PHQ-9 fue de 17/27, lo que indica depresión moderadamente sintomática (Fig. 4). Se animó al paciente a que procediera con MMA como procedimiento curativo para todos sus síntomas, y abandonó la cita con el compromiso de proceder con MMA.
La MMA del paciente se realizó 13 meses después de su consulta inicial de sueño. El procedimiento incluyó un avance maxilar LeFort 1, una osteotomía de rama dividida sagital bilateral para alargar el cuerpo de la mandíbula, colocando la lengua hacia adelante, y una osteotomía mandibular inferior anterior (genioplastia) para avanzar aún más la lengua y crear una barbilla más prominente (el procedimiento se ilustra en la Fig. 3). La Figura 5 muestra la anatomía de la vía aérea superior del paciente antes y después de la cirugía.
Los cefalogramas laterales del paciente 2 antes y después del avance maxilomandibular. Los dos cefalogramas de la izquierda son vistas agitales medias que resaltan las estructuras de tejido blando. Al inicio, el paciente demostró estrechamiento de las vías respiratorias en la base de la lengua, con ensanchamiento después del procedimiento. Los dos cefalogramas de la derecha resaltan la anatomía ósea e ilustran el procedimiento de LeFort 1, la osteotomía de rama dividida sagital bilateral de la mandíbula y la genioplastia (ver Fig. 3 leyenda)
El efecto de la MMA en el insomnio del paciente llegó rápidamente. A las 6 semanas después de la operación, el paciente observó «un sueño más reparador», sintiéndose cansado y listo para ir a la cama por la tarde/noche y despertándose más fácilmente por la mañana. En el preoperatorio, había requerido una alarma muy fuerte para despertarlo, mientras que en el postoperatorio, despertó con su teléfono celular vibrante. En general, el paciente se sintió mejor y su familia se dio cuenta. A los 7 meses del postoperatorio, el paciente dormía un promedio de 8 horas por noche, lo que consideró un resultado «fantástico».
Un efecto imprevisto del procedimiento de MMA fue una gran pérdida de peso. El paciente observó que, aunque no hacía dieta ni aumentaba su ejercicio, no estaba «ansiando calorías constantemente» y comía «significativamente menos», pasando más tiempo entre los refrigerios y las comidas. El paciente perdió 19 kg entre su visita inicial y su visita final 23 meses después.
A los 7 meses, el efecto del paciente había mejorado mucho y su confianza en su mejor salud había aumentado mucho. Fue aceptado en un programa universitario en línea e hizo planes para trasladarse de Long Island a una ciudad en el suroeste de los Estados Unidos, donde sus oportunidades para equilibrar el trabajo con la escuela y la recreación eran mejores. Las puntuaciones del cuestionario del paciente durante el año siguiente a la cirugía (Fig. 4) demostrar la resolución rápida y persistente de su insomnio, fatiga, excitación somática (BSQ) y depresión.
Se realizó polisomnografía a los 9 meses del postoperatorio. En la mañana siguiente al estudio, el paciente afirmó no saber cuánto tiempo tardó en dormirse y que durmió mal en comparación con su hogar, durante 5 a 6 horas. El polisomnograma demostró una latencia del sueño de 7,5 minutos, un tiempo total de sueño de 346,5 minutos y una eficiencia del sueño del 75%. En comparación con su primera polisomnografía, el sueño del paciente estaba menos consolidado. Después de quedarse dormido inicialmente durante 45 minutos, el paciente despertó durante casi 2 horas antes de volver a dormir por el resto de la noche. El porcentaje de sueño N2 aumentó ligeramente (58%), la latencia REM se prolongó (223,5 minutos) y el porcentaje de sueño REM fue normal (19%). El paciente continuó con trastornos respiratorios del sueño con un índice de apnea-hipopnea de 3,3 y un IDR de 6,8, sin cumplir los criterios de AOS (IDR ≥ 15 en un individuo asintomático). El empeoramiento del mantenimiento del sueño del paciente se atribuyó a un «efecto de la primera noche», el sueño más ligero y menos continuo de un individuo «saludable» que duerme en un entorno novedoso .
Paciente 3
La paciente 3 era una mujer caucásica de 27 años remitida para una evaluación del sueño por su cirujano maxilofacial, a quien fue remitida para artroplastia de la articulación temporomandibular (ATM) después de años de bruxismo. A la edad de 15 años, se le realizó un trabajo de ortodoncia y se le dijo que necesitaba una «cirugía de la ATM», pero no se le realizó un procedimiento en ese momento.
En la consulta de sueño, el paciente reconoció ser un «durmiente pobre» de por vida.»Se fue a la cama a las 9:30 p. m.después de tomar un suplemento de magnesio y se durmió en 30 a 60 minutos. Sin embargo, alrededor de su período menstrual, su latencia del sueño aumentó en gran medida, y afirmó tener episodios de insomnio completo que duraban de 3 días a 1,5 semanas. Mientras esperaba dormir, la paciente reconoció molestias en las piernas y experimentó alucinaciones visuales hipnagógicas episódicas junto con parálisis. Una vez dormida, la paciente estaba inquieta, roncando, rechinando los dientes y experimentando apnea, que ocasionalmente la despertaba sin aliento. Aproximadamente tres veces a la semana, experimentó una pesadilla recurrente de ser atrapada/herida. El paciente también tenía insomnio de mantenimiento del sueño, despertándose tres o cuatro veces por noche y tardando media hora, cada vez, en volver a dormir.
El paciente despertó a las 7: 00 a.m. sin refrescar, a pesar de haber dormido generalmente 8 horas. Despertó con congestión nasal, boca seca, dolor de garganta y, a menudo, dolor de cabeza. Durante el día, ella fue sueño y fatiga, especialmente siguientes noches, cuando ella no dormir en absoluto. Al conducir, podía quedarse dormida en las luces rojas y experimentaba períodos en los que creía que estaba despierta, pero no recordaba los eventos.
El paciente tenía un tabique nasal desviado con rinitis / sinusitis y alergias nasales estacionales. También experimentó ansiedad y su ginecólogo le recetó fluoxetina (20 mg), su único medicamento, que le proporcionó cierto alivio.
En el examen físico, el paciente medía 158 cm de altura y pesaba 59 kg (IMC 23,6 kg/m2). Su presión arterial era de 111/69 mmHg, y su pulso periférico era de 70. Su vía aérea superior fue notable por ATM desarticulada con mandíbula desplazada posteriormente (Fig. 6; vistas preoperatorias). Su vía aérea oral se caracterizó por una puntuación de Mallampati de 3 con un paladar duro estrecho y arqueado alto y amígdalas de 1+.
Anatomía orofaríngea de la paciente 3 antes y después de su cirugía maxilofacial para reemplazar sus articulaciones temporomandibulares y aliviar su apnea obstructiva del sueño. En el preoperatorio, los cóndilos mandibulares degenerados del paciente se pueden ver desarticulados de la fosa glenoidea del hueso temporal, rodeados con una fina línea blanca en la vista lateral ósea. En consecuencia, el cuerpo mandibular (y la barbilla, en la vista lateral de tejido blando) se ha retraído, y las vías respiratorias se estrechan notablemente. El procedimiento quirúrgico incluyó una artroplastia, una osteotomía LeFort 1 y una osteotomía mandibular inferior anterior (genioplastia; ver también Fig. 5). Las prótesis condilares hechas a medida sirvieron tanto para articularse con la fosa glenoidea como para avanzar el cuerpo mandibular, haciendo innecesaria una osteotomía de rama dividida sagital bilateral (ver Fig. 3 leyenda). Las vistas laterales y frontales de huesos muestran el hardware implantado durante la cirugía y los aparatos ortopédicos aplicados por el ortodoncista. La vista de tejido blando postoperatorio muestra el alargamiento de la línea de la mandíbula y la vía aérea faríngea ensanchada
La evaluación del cuestionario del paciente reveló una puntuación ESS de 15/24, o somnolencia moderada; una puntuación FSS de 4,9 / 7.0, o fatiga moderada; una puntuaciónSI de 9/28, insomnio subclínico (la visita de la paciente no coincidió con el insomnio grave en el momento de su período); y una puntuación BSQ de 39/85, aumento de la excitación somática (Fig. 7).
Las puntuaciones de la paciente 3 en los mismos cuatro cuestionarios completados por los pacientes 1 y 2 durante el curso de su tratamiento (ver Fig. 1 leyenda). Después del conjunto de cuestionarios basales, la paciente fue sometida a presión positiva continua autotitrante nasal en la vía aérea, que utilizó, con excelente cumplimiento, durante 6 meses antes de completar el segundo conjunto de cuestionarios. En el postoperatorio, todos los puntajes de los pacientes mejoraron a niveles mínimamente sintomáticos. La fecha del procedimiento quirúrgico se indica mediante un marcador en la cuadrícula superior de cada gráfico
Debido a las quejas del paciente que sugieren trastornos respiratorios del sueño, síndrome de piernas inquietas y alucinaciones hipnagógicas con parálisis (síntomas de narcolepsia), el paciente se sometió a una polisomnografía diagnóstica seguida de una prueba de latencia del sueño múltiple (MSLT). Su fluoxetina no se suspendió antes de los estudios.
En la noche del polisomnograma, el paciente pasó 499 minutos en cama durmiendo durante 364,5 minutos, una eficiencia del sueño del 73%. Su latencia de sueño se prolongó en 102 minutos. El sueño NREM se caracterizó por una disminución del porcentaje de N2 (36%) y un aumento de N3 (33%). La latencia REM aumentó a los 132,5 minutos con un porcentaje normal de sueño REM (24%). El paciente roncaba con un índice de apnea hipopnea de 5,8 y un IDR de 10,9. No se observaron movimientos de las piernas consistentes con un trastorno periódico del movimiento de las piernas. Durante los despertares del sueño, la actividad electromiográfica (EMG) del cuero cabelludo aumentó notablemente, y hubo estallidos episódicos de aumento de la actividad EMG del mentón a lo largo del estudio, pero los estallidos cortos y repetitivos de actividad EMG del mentón comúnmente observados con bruxismo estuvieron ausentes. Durante el MSLT, el paciente no durmió durante cuatro de los cinco intentos de siesta. La latencia del sueño de la siesta restante fue de 17 minutos sin inicio REM. La paciente fue diagnosticada con AOS leve asociada con insomnio crónico y síndrome de la ATM.
Debido a que la AOS de la paciente puede haber sido anterior a la destrucción de su ATM (su bruxismo puede haber sido un indicador de obstrucción faríngea durante el sueño), el cirujano maxilofacial decidió realizar una osteotomía LeFort 1 con avance maxilar y genioplastia junto con artroplastia bilateral de la ATM. La artroplastia se realizó utilizando prótesis condilares hechas a medida que no solo reemplazaron los cóndilos mandibulares del paciente, sino que también empujaron el cuerpo mandibular hacia adelante, haciendo innecesaria una osteotomía de rama dividida sagital bilateral. Antes de la cirugía, el cirujano maxilofacial derivó a la paciente a ortodoncia correctiva para alinear su mordida postoperatoria (Fig. 6). En espera de cirugía, a la paciente se le prescribió APAP nasal con límites de presión de 5 cmH2O y 8 cmH2O, un rango de presión adecuado para su AOS leve.
El paciente regresó para el seguimiento aproximadamente 6 meses después de iniciar la APAP nasal. Su informe de cumplimiento para los 30 días anteriores a su cita demostró el uso diario de APAP con almohadas nasales con un promedio de 8 horas y 42 minutos por noche. Su presión nasal media era de 6.6 cmH2O con el 95% de la noche a presiones inferiores a 7,9 cmH2O (su límite de presión superior fue de 8,0 cmH2O). La paciente informó que su latencia habitual del sueño había disminuido a 10 minutos desde que comenzó la APAP nasal, y que ya no experimentaba alucinaciones hipnagógicas con parálisis. Durante su menstruación, ya no se quedaba despierta «por días», pero aún así tardaba «de 2 a 3 horas» en dormirse. Durante el sueño, ya no despertaba ahogándose y jadeando, pero creía que seguía haciendo bruxismo. Sus despertares nocturnos disminuyeron ligeramente en frecuencia, y pudo volver a dormir en 10 minutos. Por la mañana, ya no despertaba con congestión nasal y dolor de cabeza. En general, creía que su capacidad de concentración había mejorado, pero su ansiedad no había mejorado.
Las puntuaciones del cuestionario de la paciente reflejaron su mejoría (Fig. 7). Su puntuación de ESS había disminuido a 6/24. Su puntuación de FSS había disminuido a 3,6/7,0, y su puntuación de BSQ había disminuido a 31/85. Su puntuación de I se mantuvo sin cambios en 10/28. El nivel persistentemente elevado de excitación somática y fatiga fue consistente con el insomnio y ansiedad continuos, aunque más leves, del paciente.
Aproximadamente 8 meses después de la visita de seguimiento, se realizó la artroplastia/MMA de la paciente. Las vistas postoperatorias en la Fig. 6 demostrar el trabajo quirúrgico y de ortodoncia realizado. Inmediatamente después de la operación, la paciente suspendió su APAP nasal y, 6 semanas después de la operación, se le realizó una polisomnografía repetida.
En la noche del polisomnograma postoperatorio, el paciente pasó 477,5 minutos en cama, durmiendo durante 422.5 minutos, una eficiencia de sueño normal del 88%. Su latencia del sueño disminuyó en gran medida desde su estudio inicial a 21,5 minutos. En comparación con su polisomnografía inicial, su sueño NREM se volvió más ligero con un aumento de N1 (26%), N2 normal (55%) y una disminución de N3 (5%). La latencia REM se mantuvo prolongada a los 177 minutos con disminución del sueño REM (14%). El índice de apnea-hipopnea del paciente disminuyó a 0,9 con un IDR de 3,0, por debajo del umbral para el diagnóstico de AOS. El sueño más ligero del paciente con retraso y disminución del sueño REM se atribuyó a un «efecto de la primera noche» que ocurre en un paciente «sano» que duerme por primera vez en un entorno nuevo .
La paciente regresó al SBUSDC aproximadamente 2 meses después de su polisomnografía postoperatoria. Informó de una mejora adicional en sus síntomas a partir de sus niveles usando APAP nasal, resolución completa de su insomnio (incluso durante su menstruación) y una mejora adicional en su capacidad cognitiva y ansiedad (aunque no había suspendido la fluoxetina). Las puntuaciones del cuestionario reflejaron su marcada mejoría, con la puntuación ESS, la puntuación FSS, la puntuación BSQ y la puntuación I minimizadas. La mejora fue reconfirmada por otro conjunto de puntuaciones de cuestionarios 3 meses después (Fig. 7).