tratamentul chirurgical este indicat dacă modificarea stilului de viață și tratamentul medical nu reușesc să prevină progresia semnelor sau simptomelor.
Aboneaza-te
Click aici pentru a gestiona alertele prin e-mail
Faceți clic aici pentru a gestiona alertele prin e-mail
înapoi la Healio
înapoi la Healio
hipertensiunea intracraniană idiopatică-cunoscută și sub denumirea de pseudotumor cerebri, hipertensiune intracraniană benignă sau sindrom sella gol — este o afecțiune rară care implică presiune intracraniană crescută, care provoacă dureri de cap zilnice, greață și vărsături. Netratat, poate duce la pierderea substanțială a vederii cu defecte de câmp vizual și, prin urmare, focalizarea tratamentului este adesea îndreptată în primul rând spre conservarea vederii. Unul dintre cele mai frecvent afectate segmente de populație sunt femeile obeze în vârstă fertilă, care prezintă adesea dureri de cap cronice, tulburări vizuale și papileme. Mai puțin frecvent poate apărea la copii cu greutate sănătoasă și la bărbați.
etiologia hipertensiunii intracraniene idiopatice este în prezent necunoscută. Factorii de risc asociați pot include sarcina, terapia cu corticosteroizi, boala Cushing și aldosteronismul. Pacienții cu hipertensiune intracraniană idiopatică pot avea, de asemenea, stenoză sinusală transversală bilaterală. Fiind un diagnostic de excludere, alte cauze ale presiunii intracraniene crescute trebuie excluse de istoric, studii imagistice incluzând venograma prin rezonanță magnetică și examinarea lichidului cefalorahidian.
lichidul cefalorahidian are de obicei o compoziție normală, iar presiunea intracraniană crescută apare în absența oricărei leziuni de masă subiacente sau hidrocefalie. Papilema cronică netratată poate duce la pierderea permanentă a vederii și atrofia nervului optic. Spectrul de tratament cuprinde reducerea greutății, tratamentul medical și tratamentele chirurgicale, inclusiv manevrarea lichidului cefalorahidian, fenestrarea tecii nervului optic și stentarea endovasculară la pacienții cu stenoză sinusală transversală bilaterală.
în această coloană, Jacob și Agarwal descriu tehnica chirurgicală pentru fenestrarea nervului optic.
Thomas John, MD
editor de manevre chirurgicale OSN
Soosan Jacob
Amar Agarwal
în 1872 de Wecker a descris pentru prima dată fenestrarea tecii nervului optic. A fost utilizat ca tratament pentru hipertensiunea intracraniană benignă și acționează prin scăderea presiunii lichidului cefalorahidian în spațiul subarahnoid.
primul pas în tratamentul hipertensiunii intracraniene benigne rămâne modificarea stilului de viață, inclusiv reducerea greutății și restricționarea sării, precum și managementul medical cu diuretice și steroizi în colaborare cu un neurolog. Orice factor invocat sau cauzal, dacă este determinat ca etiologie a afecțiunii, ar trebui, de asemenea, abordat imediat.
fenestrarea tecii nervului Optic (ONSF) este indicată dacă, în ciuda tuturor acestor măsuri, există fie o progresie a simptomelor, cum ar fi scăderea acuității vizuale, diplopie, obscurări vizuale tranzitorii sau dureri de cap sau o progresie a semnelor, cum ar fi o creștere a defectelor câmpului vizual, pareza rectului lateral sau papilema.
tehnica chirurgicală
provocarea în efectuarea unui ONSF este că câmpul de operare este foarte mic și dificil de accesat. Chirurgia este efectuată în mod ideal sub microscopul de operare pentru a obține o vizualizare bună și o vedere mărită. Poate fi utilizată o abordare medială sau laterală, dar abordarea medială este cea preferată în mod obișnuit datorită accesului mai rapid și absenței inciziilor cutanate.
se efectuează o peritomie de 270 centimetrii la nivelul limbului superior, medial și inferior (Figura 1). Tăieturile relaxante se fac la ambele capete ale peritomiei. Conjunctiva și capsula Tenonului sunt disecate posterior, blocând sclera pentru a obține o bună vizualizare posterioară. Mușchii recti superiori și inferiori sunt agățați, iar suturile de tracțiune sunt trecute. Mușchiul rectus medial este, de asemenea, cuplat și imbricat la 3 mm de la introducerea sa într-o manieră dublă de blocare a biciului cu o sutură dublă de 6-0 poliglactină. Capetele suturii sunt lăsate netăiate.
Figura 1. Se efectuează o peritomie de 270 de centimetrii la nivelul limbului superior, medial și inferior.
Figura 2. Mușchiul rectus medial este cuplat și imbricat la 3 mm de la inserția sa cu o sutură dublă de 6-0 poliglactină. Capetele suturii sunt lăsate netăiate. Mușchiul este apoi tăiat, lăsând în urmă un ciot adecvat.
imagini: Agarwal a, Jacob s
mușchiul este apoi tăiat, lăsând în urmă un ciot adecvat (Figura 2). O sutură de tracțiune de baseball este apoi trecută de la un capăt al mușchiului rectus medial tăiat și prin celălalt. Acest lucru se face folosind o sutură de poliglactină 6-0, care este trecută de mai multe ori într-o direcție posterioară spre anterioară, luând mușcături cu grosime parțială în fiecare trecere prin sclera chiar anterior inserției musculare (Figura 3). Capetele sunt lăsate netăiate. Cele trei suturi de tracțiune pe recti superior, inferior și medial sunt utilizate pentru tragerea pe glob spre exterior și lateral pentru a obține un câmp de operare adecvat.
Figura 3. O sutură de tracțiune de baseball este luată pe ciotul tăiat al mușchiului rectus medial.
Figura 4. Nervul optic este vizualizat urmând fasciculul neurovascular ciliar lung posterior. O lamă MVR este utilizată pentru a crea o crestătură longitudinală de 2 mm într-o porțiune avasculară a dura.
un retractor maleabil este trecut în spațiul creat între glob și rectul medial dezinserat. Fasciculul neurovascular ciliar lung este identificat alergând într-o direcție posterioară. Acesta este folosit ca punct de reper și urmat posterior pentru a localiza nervul optic. Nervul optic este înconjurat de grăsime intraorbitală, iar acest lucru trebuie separat ușor pentru a-l vizualiza.
tragerea pe glob și deschiderea spațiului chirurgical exercită atât presiune asupra globului, cât și compromiterea fluxului arterial, precum și a fluxului venos. Prin urmare, după fiecare 60 de secunde de disecție, toate instrumentele ar trebui îndepărtate de pe orbită și tracțiunea pe glob ar trebui eliberată pentru a permite restabilirea perfuziei normale. Pe tot parcursul intervenției chirurgicale, pupila trebuie monitorizată pentru dilatarea jumătății laterale, deoarece acest lucru ar putea implica un compromis al circulației arterei retiniene centrale. Chirurgul trebuie, de asemenea, să urmărească adâncimea camerei anterioare, împreună cu glaucomul acut cu închidere în unghi, ceea ce implică congestie venoasă.
odată ce nervul optic este identificat, vasele ciliare scurte și nervii sunt văzuți în jurul acestuia. O porțiune avasculară a nervului optic trebuie aleasă pentru fenestrare. Nervul optic este ținut legat între două aplicatoare cu vârf de bumbac și o lamă microvitreoretinală este utilizată pentru a realiza o crestătură liniară lungă de 2 mm pe dura (figurile 4 până la 6).
Figura 5. Fenestrarea este apoi extinsă până când are o lungime de aproximativ 4 mm până la 6 mm.
Figura 6. Fotografie intraoperatorie care prezintă o fenestrare (săgeată neagră) creată pe o porțiune vizibilă avasculară a nervului optic dura cu o lamă MVR.
de îndată ce spațiul subarahnoid este încălcat, o scurgere de lichid cefalorahidian scapă. Porecla este apoi mărită ușor până când are o lungime de aproximativ 4 mm până la 6 mm, iar un cârlig nervos este măturat ușor sub spațiul subarahnoid pentru a Liza orice aderență. Alte două astfel de nicks sunt făcute pe porțiunea vizibilă, avasculară a dura și conectate între ele folosind cârligul nervos.
fenestrațiile posterioare nu trebuie făcute niciodată, de teama deteriorării arterei retiniene centrale. Cârligul nervos trebuie trecut foarte ușor și atraumatic, având grijă să nu măture posterior și având grijă să evite intrarea arterei retiniene centrale pe aspectul posteromedial al nervului optic (Figura 7). Gushul lichidului cefalorahidian este vizibil numai cu prima intrare în spațiul subarahnoid și nu poate fi văzut cu fenestrațiile ulterioare.
Figura 7. Fotografie intraoperatorie care arată un cârlig nervos fiind măturat ușor sub fenestrație pentru a Liza aderențele subarahnoide. Disecția posterioară nu trebuie făcută niciodată, de teama de a deteriora artera retiniană centrală.
figura 8. Fotografii Fundus la 6 luni postop vizita arată regresia papilledema în ambii ochi după ONSF făcut în ochiul drept.
în cele din urmă, mușchiul rectus medial este reatașat la butucul tăiat. Suturile de tracțiune sunt îndepărtate din rectul superior și inferior, iar peritomia este închisă. Discul optic și retina sunt evaluate pentru a verifica perfuzia la nivelul retinei.
complicații
complicațiile care pot fi anticipate includ pierderea tranzitorie sau permanentă a vederii, ocluzia arterei retiniene centrale, paralizia rectului lateral, dilatarea pupilară, hemoragia orbitală și glaucomul cu închidere în unghi. O intervenție chirurgicală atentă și meticuloasă sub microscopul de operare poate preveni de obicei aceste complicații.
ONSF poate da rezultate îmbucurătoare nu doar pentru ochiul ipsilateral, ci și uneori pentru oprirea progresiei ochiului contralateral (figura 8).
Butros SR, și colab. Acta Radiol. 2012; doi: 10.1258/ar.2012.110705.
Chan JW. Tulburări ale nervului Optic: diagnostic și Management. New York: Springer; 2007:62-87.
Peng KP, și colab. Nat Rev Neurol. 2012; doi: 10.1038 / nrneurol.2012.223.
Salpietro V, și colab. Neuro Endocrinol Lett. 2012;33(6):569-573.
Thurtell MJ, și colab. Curr Trata Opțiuni Neurol. 2012; doi: 10.1007 / s11940-012-0207-4.
pentru mai multe informații:
Thomas John, MD, este profesor asociat clinic la Universitatea Loyola din Chicago și este în practică privată în Oak Brook, Tinley Park și Oak Lawn, Ill. El poate fi contactat la 708-429-2223; fax: 708-429-2226; e-mail: [email protected].
Soosan Jacob, MS, FRCS, DNB și Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth, se poate ajunge la Dr. Agarwal ‘ s Group of Eye Hospitals and Eye Research Centre, 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, India; fax: 91 44 28115871; e-mail: [email protected] sau [email protected].
dezvăluiri: John, Jacob și Agarwal nu au dezvăluiri financiare relevante.