tehnologiile avansate de imagistică arată că ectaziile corneene, cum ar fi keratoconus, sunt mai răspândite decât se credea anterior—până la 265 de cazuri la 100.000 de persoane.1 Cei cu antecedente familiale, frecarea ochilor și atopie, precum și sindromul Down tind să fie mai frecvent afectați și sunt de obicei diagnosticați în timpul pubertății.2 hidrops corneene Acute—o complicație severă a ectaziei corneene-apare la doar 2% și până la 13% dintre pacienți.3-5
Fig. 1. Ochiul drept al acestui pacient prezintă injecție conjunctivală globală de gradul 3+, edem cornean de gradul 3+, urme micro bullae și defecte epiteliale.
istoric
un bărbat afro-American în vârstă de 40 de ani a prezentat dureri bruște la ochiul drept în ultimele două zile și vedere încețoșată asociată. El a evaluat durerea ca fiind” opt din 10 ” în severitate. De asemenea, s-a plâns de roșeață și fotofobie, dar a negat orice descărcare, istoric de chirurgie oculară, material străin care intră în ochi sau traume. Aceasta a fost prima apariție a acestor simptome. Pacientul a încercat să folosească lacrimi artificiale fără ușurare. Cu toate acestea, tratamentul său ocular a fost semnificativ pentru keratoconus, pentru care i s-au prescris lentile sclerale.
examinare
acuitatea vizuală necorectată a pacientului a fost de 20/800 la un picior în ochiul drept, cu o ușoară îmbunătățire a orificiului la 20/400 la două picioare. Acuitatea vizuală corectată în ochiul stâng cu lentila scleral a fost de 20/20. O examinare externă a evidențiat o zonă de opacifiere a corneei în ochiul drept, determinând testarea pupilei să fie dificilă. Pupila stângă era rotundă, reactivă și nu avea semne de defect pupilar aferent. Câmpurile vizuale de confruntare erau pline pentru mișcarea mâinii în ochiul drept și pline pentru numărarea degetelor în ochiul stâng. Testarea mușchilor extraoculari a fost normală. Biomicroscopia ochiului drept a relevat gradul 3+ injecție globală con-junctivală, gradul 3 + edem cornean, urme micro Bulla și defecte epiteliale (Figura 1). Presiunea intraoculară a fost normotensivă și examenul de fundus dilatat nu a fost remarcabil. Un segment anterior OCT a fost efectuat evidențiind o ruptură a membranei Descemet și edem cornean (Figura 2).
Fig. 2. Acest segment anterior OCT arată o ruptură a membranei Descemet a pacientului și a edemului cornean.
diagnostic
hidrops cornean este cauzată de scindarea membranei Descemet, ceea ce duce la un aflux de apă în stroma corneei cu edem rezultat și ceață.6 în funcție de pacient și de amploarea lacrimii, edemul corneei și durerea pot varia de la relativ asimptomatice la severe cu insuficiență vizuală.4,6 hidrops cornean este mai frecvent la bărbații cu vârste cuprinse între 20 și 40 de ani, dar nu are predilecție de rasă.3-6
hidrops corneene Acute se autolimitează, cu sau fără tratament și tinde să se rezolve pe parcursul a trei până la patru luni, pe măsură ce membrana Descemet se re-sigilează.3 în funcție de mărimea pauzei și de riscul pacientului de infecție corneană sau neovascularizare, timpul până la vindecarea completă poate fi prelungit.3,4,6 perforația corneei, deși rară, apare la 3% dintre pacienții care dezvoltă hidrops.3 pentru a preveni complicațiile secundare, a minimiza simptomele pacientului și a limita cicatricile corneene, inițierea tratamentului medical este de obicei justificată.
tratamente
o varietate de opțiuni medicale și chirurgicale sunt disponibile pentru a trata hidrops corneene. Hiperosmoticele topice pot reduce edemul cornean (deși lent) și pot îmbunătăți acuitatea. Pentru a gestiona în continuare edemul cornean, reducând în același timp riscul de neo-vascularizare potențială, ODs poate prescrie steroizi topici—de obicei începând cu o doză de două ori pe zi.
deoarece steroizii au potențialul de a împiedica vindecarea corneei sau de a provoca perforarea corneei, inițierea tratamentului cu steroizi la debut sau chiar odată ce membrana Descemet se vindecă, este controversată. Un agent cicloplegic, de obicei dozat de două ori pe zi (mai mult dacă durerea persistă), poate fi adăugat pentru a reduce durerea oculară dintr-o uveită secundară. Alte opțiuni pentru ameliorarea durerii includ agenți antiinflamatori nesteroidieni orali sau topi – cal sau o lentilă de contact cu bandaj. Cu toate acestea, în funcție de severitatea keratoconusului pacientului, lentila poate să nu se potrivească corespunzător cu canelarea și descentrarea semnificativă a marginilor. Atâta timp cât sunt prezente defecte epiteliale, trebuie prescris un antibiotic profilactic pentru a reduce potențialul de infecție.
cercetările arată că doxiciclina orală (10 mg până la 50 mg de două ori pe zi) și vitamina C (1.000 mg pe zi)—de obicei dozată devreme în cursul hidropsului acut—pot fi benefice.7,8 doxiciclina poate reduce, de asemenea, metaloproteinazele matriciale, care promovează vindecarea corneei.8 vitamina C are un rol în matricea extracelulară și compoziția corneei și poate scădea opacifierea și neovascularizarea.Alte 7 opțiuni pentru îmbunătățirea vindecării corneei includ transplanturile de membrană amniotică și lacrimile artificiale abundente fără conservanți.
intervențiile chirurgicale includ injectarea de aer sau gaz, hexafluorură de sulf (SF6) sau perfluoropropan (C3F8), în camera anterioară pentru a închide mecanic deschiderea din membrana lui Descemet.9,10 acestea îmbunătățesc timpul de vindecare, dar nu afectează rezultatele acuității vizuale, făcându-le controversate din cauza potențialelor evenimente adverse.9,10 pentru un efect maxim, aceste proceduri trebuie să fie formate de obicei în câteva zile de la debutul inițial al simptomelor.9,10
Fig 3. Această imagine arată grosimea corneei pacientului la trei săptămâni după tratament. S-a subțiat cu aproximativ 400 de metri cubi.
recuperare
cu cât hydrops durează mai mult pentru a se vindeca, cu atât este mai probabil să fie necesar un transplant, din cauza cicatricilor reziduale. Dacă această cicatrice este mare sau direct pe axa vizuală, poate fi efectuată fie o keratoplastie lamelară anterioară profundă, fie o keratoplastie penetrantă, în funcție de amploarea cicatrizării.3 unii chirurgi pledează pentru o intervenție anterioară înainte de apariția oricărei neovascularizări corneene, pentru a reduce riscul de respingere a transplantului. Înainte de orice sesizare chirurgicală, încercarea unei montări a lentilelor de contact permeabile la gaz va permite evaluarea celei mai bune acuități vizuale și poate întârzia intervenția chirurgicală, dacă pacientul poate atinge vederea funcțională.
în cazul pacientului nostru, am prescris un unguent hiperosmotic, cicloplegic și antibiotic, împreună cu doxiciclina orală și vitamina C. În termen de trei săptămâni, grosimea corneei a fost mai subțire cu aproximativ 400 unktm (Figura 3). Deși pachimetria standard poate fi utilă pentru monitorizarea rezoluției, pachimetria globală sau as-OCT sunt mai benefice, deoarece o zonă mai mare a corneei poate fi imaginată și vindecarea membranei Descemet poate fi vizualizată. Pacienții cu hidrops cornean acut trebuie monitorizați la fiecare două până la trei zile de la debutul inițial, urmate de o dată la două săptămâni după începerea vindecării. Cu toate acestea, dacă corneea apare semnificativ subțiată, urmărirea mai frecventă este prudentă pentru a preveni perforarea. Se recomandă utilizarea unui scut de vulpe. Odată vindecați, acești pacienți trebuie monitorizați la fiecare trei luni pentru imagistica repetată.
practicienii ar trebui să se străduiască să minimizeze simptomele pacientului și să evite complicațiile devastatoare pe termen lung cu un management medical adecvat. Echipamentele imagistice de diagnosticare pot fi utile nu numai cu diagnosticul inițial, ci și în rezoluția de monitorizare. În timp ce hidropurile corneene sunt rare, progresele în detectarea și tratamentele kera-toconus, cu reticulare corneeană, îl pot reduce sau elimina în viitor.
Dr. Morrow este profesor asistent clinic la Universitatea de Stat din New York Colegiul de Optometrie.
1. Godefrooij D, de Wit G, Uiterwaal C, și colab. Incidența specifică vârstei și prevalența keratoconusului: un studiu de regis-trare la nivel național. Am J Oftalmol. 2017;175(3):169-72.
2. Gokhale N. Epidemiologia keratoconusului. Indian J Oph-thalmol. 2013;61(8):382-3.
3. Barsam A, Petrushlin H, Brennan M și colab. Hydrops corneene Acute în keratoconus: un studiu național prospectiv de inci și management. Ochi (Lond). 2015;29(4):469-74.
4. Gokul A, Krishnan T, Emanuel P și colab. Hidrops corneene acute persistente cu o fisură intrastromală gigantică secundară keratoconusului. Clin Exp Optom. 2015;98(5):483-6.
5. Thimons J. gestionarea hidropurilor corneene acute în keratoconus. Rev Corneea & Cont Lentilă. 2015;152(3):32-3.
6. Fuentes E, Sandali O, el Sanharawi M, și colab. Factorii predictivi anatomici ai hidropurilor corneene acute în keratoconus: un studiu de tomografie de coerență optică. Oftalmol. 2015;122(8):1653-9.
7. Cho Y, Yoo W, Kim S, și colab. Eficacitatea suplimentării sistemice cu vitamina C în reducerea opacității corneene rezultate din keratita infecțioasă. Medicină (Balt). 2014;93(23):1-8.
8. Perry H, Hodes L, Seedor J, și colab. Efectul hyclatului de doxiciclină asupra vindecării rănilor epiteliale corneene în modelul de arsură alcalină de iepure. Corneea. 1993;12(5):379-82.
9. Maharana P, Sharma N, Vajpayee R. hidrops corneene Acute în keratoconus. Indian J Oftalmol. 2013;61(8):461-4.
10. Shaw J. hydrops acut: regândirea tratamentului. Revista EyeNet. www.aao.org/eyenet/article/acute-hydrops-rethinking-treatment. iunie 2012. Accesat La 15 Octombrie 2018.