discuție
Dr.Orvar Swenson (Charleston, Carolina de Sud): mă ridic să felicit autorii pentru explorarea unei abordări chirurgicale diferite pentru tratarea bolii Hirschsprung. Am avut puțină experiență în acest sens. Am folosit o abordare transanală abdominală combinată în rezecția stricturilor impermeabile și a funcționat foarte bine.
cu peste o jumătate de secol în urmă, investigațiile noastre ne-au convins că segmentul distal al colonului din această boală conținea o obstrucție fiziologică și ne-am testat ipoteza prin rezecția întregului segment obstructiv la un copil bolnav. Iată o imagine a pacientului 55 de ani mai târziu. Are funcție intestinală normală, a servit în Marina Statelor Unite, este căsătorit și are 3 copii.
problema cu modificarea Soave, care a fost utilizată în această prezentare, este că lasă o cantitate considerabilă de țesut obstructiv în loc și face o anastomoză telescopică particulară care duce la obstrucție considerabilă în conformitate cu Kimura și alții care au arătat că crește rezistența canalului anal până la un punct în care poate urma constipație severă și poate necesita o intervenție chirurgicală suplimentară.
acum, este perfect adevărat că, cu această modificare Soave puteți avea rezultate bune imediate. Cu toate acestea, dacă urmați acești pacienți pentru o perioadă de 15 sau 20 de ani, așa cum au făcut Fortuna și alții, au descoperit că un sfert dintre pacienți necesită laxative, colaționate sau clisme pentru a menține funcția intestinală. Mai deranjant, Tariq și alții au descoperit că problema distensiei și a constipației crește cu timpul la pacienții tratați cu Soave.
Sherman, în 1986 a raportat un studiu pe 880 de pacienți urmăriți timp de 40 de ani. Și în acel grup, tot țesutul defect a fost îndepărtat, 96% aveau funcție intestinală normală și nu necesitau laxative de niciun fel. În plus, nu s-au raportat disfuncții urinare sau sexuale. Acest studiu a fost coroborat de Puri și Nixon, Nielson și Maxen și, mai recent, de Madonna și Luck.
aș dori să întreb, Dr. Langer, ce câștigă un pacient având leziune obstructivă lăsată în loc, pe care studiile au arătat-o pe termen lung împiedică un pacient să aibă o ușurare completă a simptomelor sale? Waldhausen, folosind abordarea transanală, îndepărtează tot stratul obstructiv, muscular, precum și mucoasa și face o anastomoză simplă de la capăt la capăt. Știu că ușurința efectuării unei operații ar trebui să fie luată în considerare, dar din punctul de vedere al pacientului, rezultatele finale pe termen lung sunt de o importanță capitală. Mulțumesc.
Dr.Jacob C. Langer (Toronto, Ontario, Canada): în primul rând, vreau doar să spun că este o mare onoare pentru mine să-l am pe Dr. Swenson să comenteze această lucrare. Mă umilește să recunosc munca pe care a făcut-o și contribuțiile pe care le-a făcut în gestionarea bolii Hirschsprung.
aș răspunde la întrebare spunând că evoluția acestei proceduri transanal Soave a implicat scurtarea mușchilor rămași pe care îi lăsăm în urmă.
majoritatea dintre noi am început prin a face disecția submucoasă până deasupra reflexiei peritoneale doar pentru a ști sigur că nu vom răni nimic făcând-o orbește de jos. Pe măsură ce am devenit mai confortabili cu operația, am început să scurtăm din ce în ce mai mult. Acum practica mea este să urc doar 2 sau 3 cm, astfel încât să lăsăm o manșetă rectală foarte, foarte scurtă. Și în mare parte motivul pentru asta a fost din cauza punctului Dr.Swenson, că nu vrem să lăsăm mai mult din acel mușchi rectal aganglionic decât trebuie.
de asemenea, cred că ar fi interesant pentru Dr.Swenson să știe că un număr de grupuri au scurtat manșeta rectală chiar deasupra liniei dentate și fac de fapt o operație transanală Swenson. Grupul din Hamilton, Ontario a făcut acest lucru de câțiva ani și există acum alte câteva grupuri care încep să raporteze acest lucru. Deci, cred că diferența dintre un Swenson și un Soave începe să se estompeze un pic pe măsură ce folosim Manșete mai scurte și mai scurte.
ultimul lucru este că pentru mulți dintre pacienții care au simptome obstructive continue și constipație continuă, nu este din cauza manșetei rectale care este lăsată în urmă, ci pentru că sfincterul anal la pacienții cu boala Hirschsprung nu se relaxează. Face parte din boală că le lipsește reflexul inhibitor recto-anal. Cred că acesta este motivul pentru care mulți dintre ei au constipație continuă. Și în ciuda rezultatelor excelente care au fost raportate cu operația Swenson, există încă un grup de pacienți care au avut un Swenson care au simptome obstructive continue.
vreau doar să-i mulțumesc Dr.Swenson din nou pentru comentariile sale.
Dr.George W. Holcomb, iii (Kansas City, Missouri): este evident foarte dificil să adăugați comentarii semnificative la gândurile Dr. Swenson. Dar apreciez oportunitatea de a comenta această lucrare și, cu siguranță, felicit autorii pentru rezultatele lor.
autorii au arătat multe avantaje care apar cu tehnica primară de tragere pentru corectarea bolii Hirschsprung, inclusiv spitalizarea postoperatorie redusă, inițierea timpurie a hrănirilor, o diminuare marcată a nevoii de narcotice și lipsa unei colostomii. Și aceleași avantaje au fost observate și cu pullthrough laparoscopic.
problema majoră pe care o am în legătură cu această tehnică este probabil – și subliniez cuvântul ‘poate’ – tensiunea excesivă asupra colonului pullthrough și potențialul compromis vascular dacă rădăcina mezenterului rectosigmoid nu este mobilizată de sus. După cum știți, Dr. Keith Georgeson a descris tragerea laparoscopică la mijlocul anilor 1990.în seria sa multicentrică, pe care a raportat-o la sfârșitul anilor 1990, timpul mediu de operare pentru operația sa a fost de 149 de minute, comparativ cu 202 de minute din seria dvs. Mă întreb dacă timpul de operare mai scurt pe care l-a raportat poate fi o reflectare a mobilizării colonului rectosigmoid de sus, ceea ce poate permite o disecție transanală mai ușoară. Vrei să comentezi asta?
mai sunt 3 întrebări pe care le am.
primul este că timpul mediu dintre diagnostic și corecția operativă a fost de 32 de zile. Mă întreb de ce această întârziere a fost atât de lungă. Din experiența mea, de obicei așteptăm 3 până la 7 zile pentru a curăța colonul și a pregăti pacientul pentru o tragere primară. Aș vrea să comentați de ce întârzierea a fost de aproximativ 1 lună.
în continuare, nu a fost observată nicio zonă de tranziție pe clisma de bariu la 27% dintre pacienții din manuscris. În mintea mea, dacă nu văd o zonă de tranziție, îmi fac griji că pacientul nu poate fi un candidat adecvat pentru o tragere primară. Mă întreb câți dintre acești pacienți fără o zonă de tranziție pe o clismă de bariu au de fapt o boală cu segment lung și au necesitat altceva, cum ar fi mobilizarea colonului deschis sau laparoscopic sau poate chiar o stomie inițială.
în cele din urmă, un pacient care prezintă inițial enterocolită – și se pare că vedem mult mai mulți dintre acești pacienți în ultimii ani – este încă un candidat rezonabil pentru o procedură primară de tragere? Dacă da, cât timp tratați pacientul cu antibiotice înainte de a efectua procedura primară de tragere? Unii chirurgi pediatri consideră că acești copii pot fi mai bine serviți cu o colostomie inițială pentru a permite enterocolitei să se răcească. Ați comenta această problemă?
din nou, vă mulțumesc foarte mult pentru oportunitatea de a discuta despre lucrarea dvs.
Dr.Jacob C. Langer (Toronto, Ontario, Canada): apreciez comentariile tale.
primul punct pe care l-ați făcut a avut de-a face cu potențialul de tensiune pe anastomoză dacă nu ați mobilizat mezenterul colonic. De fapt, a fost foarte surprinzător pentru mine cât de rar am avut o problemă cu tensiunea. Dacă te uiți la rezultate, avem o rată foarte scăzută de strictură. Și, de obicei, tensiunea provoacă strictura.
cred că odată ce te ridici în colonul sigmoid proximal nu poți face o tragere transanală în siguranță fără a mobiliza mezenterul și/sau mobiliza flexura splenică. Și la acei pacienți a trebuit să facem ceva fie laparoscopic, fie printr-o incizie. Am avut 9 pacienți în care a fost cazul. Asta răspunde, cred, la a treia întrebare, care a fost cât de des am găsit o boală de segment mai lung decât ne-am așteptat și trebuie să deschidem. De cele mai multe ori găsesc că poți face acea mobilizare fie laparoscopic, fie prin acea mică incizie ombilicală pe care ți-am arătat-o, ceea ce nu duce la nicio prelungire a șederii lor în spital sau a timpului lor până la hrănirea completă.
ați întrebat despre decalajul de o lună dintre diagnostic și extragere. Acest lucru a fost de fapt destul de variabil între centre. Cred că există încă o mulțime de variabilitate în practică. Nu am avut timp să intru în detaliile variabilității, dar multe dintre lucrurile pe care vi le-am arătat în ceea ce privește modul în care se face operația sunt diferite de la 1 centru la altul.
există unii chirurgi care se simt puțin mai confortabil făcând operația pe un copil care este puțin mai mare și acesta a fost probabil principalul motiv pentru așteptare. Am început prin a aștepta până când au fost toate 4 kilograme, dar pe măsură ce am devenit mai confortabil vârsta și dimensiunea pe care sunt dispus să o fac operația au devenit mai mici. În această perioadă de timp, cei mai mulți dintre noi vor ține bebelușii pe un fel de hrănire elementară, cum ar fi formula elementară sau laptele matern, și aproape întotdeauna îi vom trimite acasă pe stimulări rectale sau pe irigații pentru a preveni obstrucția.
ultima ta întrebare a avut legătură cu un copil care prezintă enterocolita lui Hirschsprung, care poate fi o infecție foarte fulminantă și foarte severă. Cred că este clar că un copil care se prezintă extrem de bolnav cu enterocolită ar trebui să aibă o stomă defuncțională.
nu fiecare copil este un candidat bun pentru o tragere primară. Cu toate acestea, vedem o mulțime de copii care prezintă enterocolită relativ ușoară. De obicei le tratăm cu antibiotice și irigații, le așezăm, apoi facem o extragere primară. Și experiența mea și experiența majorității colegilor mei a fost foarte bună. Am avut o rată postoperatorie foarte scăzută de enterocolită. Deci, cred că nu fiecare copil cu enterocolită are nevoie de o colostomie.
Dr.Hartley S. Stern (Ottawa, Ontario, Canada): Dr. Langer, o lucrare foarte interesantă și mi-a plăcut foarte mult. Recunosc că populația de pacienți cu care aveți de-a face nu a ajuns încă la adolescență, dar ați putea comenta beneficiile potențiale sau teoretice pentru disfuncția sexuală față de celelalte abordări?
Dr.Jacob C. Langer (Toronto, Ontario, Canada): Dr. Swenson a făcut aluzie la asta. Cred că 1 dintre principalele rațiuni pentru operația Soave, în primul rând, a fost evitarea disecării în jurul rectului, adânc în pelvis și provocarea unui fel de problemă cu disfuncția sexuală mai târziu în viață.
Ca Dr. Swenson a subliniat că nu există dovezi în studiile de urmărire pe termen lung că operația Swenson are ca rezultat o incidență crescută a disfuncției sexuale. Deci, nu cred că această abordare are vreun beneficiu dovedit în ceea ce privește disfuncția sexuală. Motivul pentru care continui să fac acea mică disecție submucoasă scurtă este doar pentru a evita rănirea prostatei sau a vaginului atunci când vin de jos.
Dr.Arnold G. Coran (Ann Arbor, Michigan): Dr. Langer, o prezentare foarte frumoasă. Ann Arbor este fericită să facă parte din această prezentare. Am 1 întrebare referitoare la problema enterocolitei.
incidența dvs. de 6%, după cum știți, este destul de scăzută. Dacă 1 se uită la o serie de alte serii mari care au fost raportate, acesta poate varia de la 16 la 30%. Problema este modul în care definiți enterocolita.
impresia noastră în Michigan a fost că, deși am trecut aproape complet de la tragerea endorectală transabdominală la transanal, de fapt enterocolita nu s-a schimbat cu adevărat. Nu știu care sunt numerele noastre reale, dar nu pare să se fi schimbat în incidență. Deci, aș dori să știu de ce credeți că este atât de scăzut și care este definiția dvs. de enterocolită postoperatorie.
Dr.Jacob C. Langer (Toronto, Ontario, Canada): mulțumesc. Aceasta este o întrebare foarte importantă. Din păcate, nu există o definiție universal acceptată a enterocolitei. Este ca și cum oamenii spun despre pornografie, nu știi cum să o definești, dar o știi când o vezi.
problema cu acest studiu este că totul s-a bazat pe auto-raportare. Acest lucru a fost practic chirurgi la 6 centre trimite-mi rezultatele lor, și a fost de până la chirurg pentru a decide dacă el sau ea a crezut că pacientul a avut enterocolită. Deci, am un sentiment că acest lucru poate fi fals scăzut din cauza acestei deficiențe în proiectarea studiului. Dar Dan Teitelbaum și Mike Caty și cu mine ne-am angajat într-un proiect pentru a încerca să stabilim un pic mai bine care este definiția enterocolitei și pentru a încerca să dezvoltăm un fel de consens, astfel încât oamenii din viitor, atunci când raportează rezultate, să poată compara 1 studiu cu altul și să știe că vorbesc despre același lucru.
Dr. Philip L. Glick( Buffalo, New York): dr.Langer, aș dori să vă felicit pentru prezentare și pentru discuție. Este minunat să fiu aici astăzi.
ai omis un grup de pacienți, cei cu boala Hirschsprung colonică totală. Și știm că acești copii nu se descurcă bine cu o tragere ileoanală, mai ales în perioada nou-născutului.
susțineți acum că facem o biopsie laparoscopică înainte de a începe disecția ileoanală pentru a evita zonele de tranziție fals pozitive și fals negative de pe clismele de bariu pentru a evita să ajungeți într-o situație în care ați făcut disecția și ați ajuns să aveți un copil cu Colon Hirschsprung total? Ați exclus acei pacienți din acest studiu?
Dr.Jacob C. Langer (Toronto, Ontario, Canada): răspunsul este da, susțin acest lucru. Cu toate acestea, nu sunt sigur că am un acord universal cu acest lucru din partea tuturor colegilor mei. Opinia mea personală acum că am început să fac acest lucru este de rutină este că ar trebui să identificăm zona de tranziție patologic înainte de a începe disecția anală.
aș spune, de asemenea, că nu toată lumea este de acord că un pullthrough ileoanal are rezultate slabe la pacienții cu boală colonică totală. Grupul Ann Arbor, de exemplu, preferă această operație pentru boala colonului total. Și oricând aveți mai multe operații pentru o singură boală, știți că niciuna dintre ele nu este deosebit de bună. Cred că acesta este cazul pentru boala totală a colonului Hirschsprung.
Dr. Fabrizio Michelassi( Chicago, Illinois): Dr.Langer, mă ridic să vă felicit pentru o prezentare clară și stimulantă. Efectuez o intervenție chirurgicală pentru adulți și pentru mine este uluitor să cred că puteți elimina rectul și o parte a colonului sigmoid transanal; de asemenea, este oarecum îngrijorător faptul că această procedură poate induce traume sfincterului anal care se poate manifesta imediat sau mai târziu în viața pacientului.
în această măsură, observ că 11% dintre pacienții dvs. au excoriație perineală în perioada postoperatorie imediată, ceea ce poate vorbi despre existența unei incontinențe perioperatorii. Este evident dificil de evaluat incontinența la un nou – născut; dar datele dvs. datează din 1995 și aș fi interesat să cunosc rata incontinenței la pacienții de acum 7 sau 8 ani.
evident, urmărirea pe termen lung este importantă pentru orice procedură, dar cu atât mai mult pentru procedurile în care rezultatele funcționale fac parte din rezultatele pe termen lung. Acest lucru va fi important pentru pacienți pe măsură ce îmbătrânesc și mai ales pentru fetele pe care le-ați operat, care pot avea alte evenimente adverse în viață, cum ar fi nașterea, afectând continența lor anală finală. Mulțumesc foarte mult.
Dr.Jacob C. Langer (Toronto, Ontario, Canada): Vă mulțumim pentru această întrebare. Este foarte clar că avem nevoie de o monitorizare pe termen lung. Dar va dura mult timp pentru ao obține.
nu există niciun motiv să credem că ratele de incontinență după această operație ar fi diferite de ratele de incontinență după o abordare abdominală standard la oricare 1 dintre pullthroughs. Facem în esență aceeași operațiune. Când faci un Swenson deschis sau deschis Soave anastomoza se face de jos și există o mulțime de retragere pe sfincterul anal, așa că nu ne-am aștepta la nici o diferență în ratele de incontinență. Dacă te uiți la studiile de urmărire pe termen lung, cele mai multe dintre ele, indiferent de operația pe care o faci, citează o rată de incontinență pe termen lung de undeva în intervalul de 10%. Când ne-am uitat la grupul nostru mic, care are acum 3 sau 4 sau 5 ani, avem doar câțiva copii în care chirurgul a raportat incontinența ca o problemă. Și a fost incontinență ușoară, motiv pentru care acei copii au căzut în grupul de simptome ușoare pe care vi l-am arătat.
este o întrebare excelentă și va trebui să o urmăm mult mai mult, dar nu avem niciun motiv aparent să credem că rata incontinenței va fi mai mare.
Dr.Murray F. Brennan (New York, New York): unul dintre lucrurile pentru care nu v-am complimentat a fost pierderea de sânge de 14 mL. Mulți dintre oamenii din această audiență lucrează în instituții în care accesul inițial nu se poate face cu o pierdere de sânge de 14 mL.