Precauții pentru pacienții cu steroizi supuși unei intervenții chirurgicale

Introducere

începând cu anii 1940 s-au dezvoltat corticosteroizi sintetici (sau steroizi) pentru efectele lor antiinflamatorii și imunomodulatoare. Pacienții cu steroizi care se prezintă pentru intervenții chirurgicale pot prezenta un risc crescut de complicații din cauza:

• supresia suprarenală cauzată de terapia cu steroizi. Acest lucru prezintă adesea cel mai mare risc și merită o atenție deosebită. Este important ca pacienții să fie educați cu privire la risc. Cardurile cu steroizi trebuie purtate de pacienții care iau steroizi.
• boala sau starea care le-a cerut să ia steroizi. Corticosteroizii sunt utilizați într-o mare varietate de condiții. Unele dintre acestea pot avea, de asemenea, riscuri asociate pentru anestezie (cele care, de exemplu, afectează plămânii, articulațiile gâtului sau metabolismul medicamentului).
• pe termen lung și alte efecte secundare ale terapiei cu steroizi. Acestea includ:
  • hipertensiune.
  • diabet zaharat.
  • ficat gras.
  • susceptibilitatea la infecții.
  • osteoporoză.
  • necroza avasculară a osului.
  • sepsis cutanat.
  • tulburări electrolitice: hipokaliemie, alcaloză metabolică.

există factori preoperatori, peri-operatori și postoperatori care trebuie luați în considerare la evaluarea și gestionarea acestor riscuri.

riscul de supresie suprarenală

la pacienții sănătoși normali există o secreție promptă de cortizol cu debutul intervenției chirurgicale și secreția rămâne ridicată timp de câteva zile după operație. Glucocorticoizii nu sunt depozitați și trebuie sintetizați atunci când este necesar – de exemplu, în timpul și după intervenția chirurgicală. Acest răspuns depinde de axa hipotalamopituitară care poate fi suprimată sau nu răspunde la stres atunci când au fost luate steroizi. Eșecul secreției de cortizol poate duce la colapsul circulator și hipotensiunea caracteristică unei crize hipoadrenale sau Addisoniene.

considerații preoperatorii

• stabiliți cât de mult steroid a fost luat și pentru cât timp. Gradul de supresie suprarenală depinde de doza și durata tratamentului cu steroizi. Cu toate acestea, integritatea răspunsului suprarenal nu este testată în mod obișnuit, iar acoperirea cu steroizi sau suplimentele sunt administrate în funcție de stimulul chirurgical (chirurgie minoră, moderată și majoră).
• dozele mai mici de 5 mg prednisolon pe zi nu sunt semnificative și nu este necesară o acoperire cu steroizi.
• 10 mg/zi sau mai mult de prednisolon (sau echivalent) este, în general, luat ca doză prag pentru ‘acoperire cu steroizi’.
• acoperirea cu steroizi este necesară dacă este luată în termen de trei luni de la operație. Acest lucru se datorează faptului că supresia suprarenală poate apărea după numai o săptămână și poate dura până la trei luni pentru a se recupera.

considerații Peri-operative

• secreția normală de cortizol este de aproximativ 30 mg/zi. Creșterea normală a hormonului adrenocorticotropic plasmatic (ACTH) și, prin urmare, cortizolul este ca răspuns la severitatea intervenției chirurgicale. Glandele suprarenale sunt capabile să secrete aproximativ 300 mg/zi (echivalent cu aproximativ 75 mg de prednisolon), dar producția rareori depășește 150 mg de cortizol / zi, chiar și ca răspuns la intervenții chirurgicale majore.

considerații postoperatorii

• creșterea normală a secreției de cortizol după operație durează aproximativ trei zile. În ultimii ani, dozele utilizate pentru acoperirea steroizilor au fost reduse.Acest lucru se datorează faptului că dozele excesive provoacă efecte adverse, cum ar fi infecția postoperatorie, hemoragia gastrointestinală și vindecarea întârziată a rănilor.

evaluare preoperatorie

aceasta ar trebui să se concentreze pe istoricul utilizării steroizilor, examinarea de rutină (inclusiv tensiunea arterială) și investigațiile de bază, inclusiv FBC, U &Es, glicemia și LFTs.

investigația pentru supresia suprarenală este rareori făcută. Este posibil să se evalueze acest lucru cu:

• ser și cortizol urinar.
• Short synacthen test (SST) – mai popular, dar interpretați cu grijă.
• testul de toleranță la insulină.
• măsurarea hormonului de eliberare a corticotropinei (CRH).

managementul Peri-operativ

pacienții care trebuie să primească acoperire cu steroizi pentru intervenție chirurgicală (și în timpul bolii majore) includ în special:

• pacienți tratați cu corticosteroizi în doză de 10 mg sau mai mult prednisolon (sau echivalent) zilnic (echivalent cu betametazonă 1,6 mg, dexametazonă 1,6 mg, hidrocortizon 40 mg, metilprednisolon 8 mg zilnic).
• pacienți cărora li s-au administrat corticosteroizi 10 mg pe zi în cele trei luni anterioare intervenției chirurgicale.
• pacienți tratați cu doze mari de corticosteroizi inhalatori (de exemplu, beclometazonă 1, 5 mg pe zi).

pacienții care și-au oprit steroizii cu mai mult de trei luni în urmă sau care iau 5 mg sau mai puțin nu necesită acoperire cu steroizi.

Peri-operative steroid cover

perfuzia este acum preferată bolusului (acest lucru evită dozele excesive de steroizi cu posibile complicații). Din punct de vedere istoric, dozele au fost chiar mai mari; revizuirea ulterioară a dozelor poate fi recomandată cu cercetări suplimentare, dar, pentru moment, recomandările empirice sunt:

• chirurgie minoră-25 mg hidrocortizon la inducerea anesteziei și apoi reluați medicația normală postoperator.
• Chirurgie moderată – doza uzuală de steroizi preoperator și apoi 25 mg de hidrocortizon intravenos (IV) la inducție, urmată de 25 mg IV la fiecare 8 ore timp de 24 de ore. Doza uzuală preoperatorie este apoi continuată.
• Chirurgie majoră – doza uzuală de steroizi preoperator, apoi o mai mare 50 mg de hidrocortizon IV la inducție, urmată de 50 mg IV la fiecare 8 ore timp de 48-72 ore. Continuați această perfuzie până când pacientul a început să mănânce ușor, apoi reporniți doza normală preoperatorie.

rețineți că pacienții care primesc <10 mg prednisolon sau echivalent nu au nevoie de acoperire cu steroizi, dar trebuie să continue cu doza obișnuită de steroizi de întreținere. Pacienții cu steroizi pe termen lung nu necesită acoperire suplimentară cu steroizi pentru stomatologie de rutină sau proceduri chirurgicale minore sub anestezie locală.

riscul bolii subiacente

există o gamă largă de boli pentru care tratamentul cu corticosteroizi este utilizat în mod obișnuit. Este important să rețineți că aceste afecțiuni pot prezenta, de asemenea, riscuri atât pentru anestezie, cât și pentru intervenții chirurgicale. Exemple de afecțiuni care pot avea o consecință pentru intervenții chirurgicale și anestezie includ:

• astm.
• artrita reumatoidă.
• glomerulonefrita.
• trombocitopenie imună.
• edem Cerebral.
• tumori maligne și chimioterapie.

aceste condiții trebuie evaluate complet preoperator.

riscurile tratamentului cu steroizi pe termen lung

există multe riscuri asociate tratamentului cu steroizi pe termen lung și acestea trebuie luate în considerare preoperator, peri-operativ și postoperator.