ruptura unui diverticul Caliceal secundar ureteroscopiei: o complicație rară

rezumat

prezentăm un caz al unei femei de 45 de ani care a suferit ruptura unui diverticul caliceal drept cauzat de ureteroscopie. La cincisprezece ore de la operație, a avut dureri severe în flancul drept și febră mare (38,9 ct). Tomografia computerizată a evidențiat extravazarea perinefrică a urinei și sângerarea în interiorul diverticulului. Am diagnosticat ruptura unui diverticul caliceal; prin urmare, am continuat administrarea de antibiotice și medicamente pentru ameliorarea durerii. A devenit afebrilă în ziua 4 postoperatorie și a fost externată din spital în ziua 7 postoperatorie. Datorită subțierii cortexului renal în diverticulă, ureteroscopia este asociată cu riscul ruperii diverticulei caliceale.

1. Introducere

diverticulul Caliceal sunt anomalii renale congenitale, iar pietrele se găsesc adesea în diverticulul caliceal . Pentru pietrele secundare diverticulei caliceale, litotriția ureteroscopică (URSL) este adesea indicată datorită ratelor sale ridicate de succes și a ratelor scăzute de complicații . Deși există unele rapoarte despre tratamentul cu succes al pietrelor ureterale secundare diverticulei calice, există puține rapoarte despre complicațiile cauzate de tratamente. Aici, raportăm un caz rar de ruptură a unui diverticul caliceal cauzat de ureteroscopie.

2. Prezentarea cazului

o femeie de 45 de ani cu dureri severe în flancul drept a venit la ambulatoriul nostru. Istoricul ei medical a inclus calculi ureteriali drepți secundari diverticulului caliceal drept. În plus față de piatra ureterală din trecut, a existat și o piatră în diverticulul caliceal. Ea a suferit URSL pentru o piatră ureterală cu șase luni înainte de această vizită. Istoricul ei chirurgical trecut a inclus o secțiune cezariană. Nu lua niciun medicament. Examenul fizic a fost în limite normale. Bazându-ne pe trecutul ei, am suspectat o piatră ureterală recurentă. Am efectuat tomografie computerizată și am diagnosticat o piatră renală dreaptă în joncțiunea ureteropelvică (Figura 1). Colica ei era foarte puternică și era foarte obeză (înălțimea ei era de 162,8 cm, greutatea corporală era de 97,6 kg, iar indicele de masă corporală era de 36,8 kg/m2). Prin urmare, am decis că URSL era de preferat, care era același tratament ca și cel folosit pentru piatra ureterală dreaptă anterioară.

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

Figura 1

(a, B) Imaginea tomografiei computerizate la prima vizită care prezintă o piatră renală într-un diverticul caliceal al rinichiului drept. (c, d) imaginea tomografică computerizată preoperatorie prezintă o piatră ureterală dreaptă (5 5 mm) și hidronefroză. Piatra din diverticul părea să se fi mutat în ureterul superior.

analiza preoperatorie a urinei nu a demonstrat bacteriurie, iar examenul hematologic și examenul de laborator au fost în limite normale.

la zece zile după vizita la clinica noastră de ambulatoriu, am efectuat URSL. Administrarea intravenoasă a ceftriaxonei 1 g a fost începută cu 30 de minute înainte de ureteroscopie. Pacientul a fost plasat în poziția de litotomie și drapat în mod steril, sub anestezie generală. În primul rând, s-au observat uretra și vezica urinară, iar orificiile ureterale bilaterale au fost identificate folosind un uretrocistoscop rigid de 22,5 Fr (cistoscoape, Olympus, Tokyo, Japonia). În al doilea rând, un ureteroscop semirigid 6/7.5 Fr (Ultrathin, Richard Wolf, Knittlingen, Germania) a fost introdus în ureterul drept fără un fir de ghidare. A fost efectuată observarea ureterului, dar nu au existat pietre ureterale în joncțiunea ureteropelvică. Am introdus un ghidaj, iar ureteroscopul digital flexibil 12 Fr (URF-V, Olympus) a fost mutat în pelvisul renal drept. Irigarea intermitentă a fost controlată manual la cea mai mică presiune cu o seringă de 50 ml. Am observat sistematic toate calicele pentru a confirma piatra vizată. Cu toate acestea, nu am putut identifica piatra ureterală sau diverticulul caliceal. În cele din urmă, am oprit procedura operativă. Durata operativă a fost de 38 de minute, iar durata ureteroscopică a fost de 25 de minute. Din cauza duratei scurte a operației, nu am plasat un stent ureteral.

cincisprezece ore mai târziu, pacientul a simțit o durere severă în flancul drept și a devenit febril (38,9 ct). Tomografia computerizată a arătat extravazarea perinefrică a urinei și sângerarea în interiorul diverticulului (Figura 2). Am diagnosticat o ruptură a diverticulului caliceal secundar ureteroscopiei. Am examinat cultura urinei și am început ceftriaxona 2 g pe zi. În ziua 4 postoperatorie, ea a devenit afebrilă, iar în ziua 7 postoperatorie, am oprit administrarea de ceftriaxonă și am început antibiotice orale (tebipenem pivoxil 300 mg pe zi) ghidate de cultura de urină raportată (E.cu spectru extins beta lactamază). În ziua 14 postoperatorie, a fost asimptomatică, prin urmare, a încetat să mai ia antibiotice orale. În luna postoperatorie 3, am efectuat tomografie computerizată și am confirmat rezoluția completă a extravazării.

Figura 2

imaginea tomografiei computerizate în ziua 1 postoperatorie care prezintă extravazarea perinefrică a urinei și colapsul diverticulului caliceal. O zonă cu densitate mare a diverticulului a indicat sângerare din cauza rupturii.

3. Discuție

pacientul din acest raport a prezentat ruptura unui diverticul caliceal drept secundar ureteroscopiei. Din păcate, nu am putut găsi pietre renale sau ureterale în timpul operației. Speculăm că piatra vizată a fost trecută spontan în timp ce pacientul îl aștepta pe URSL.

ruptura diverticulei caliceale este o complicație rară, dar un aspect important atât pentru pacienții care au diverticul caliceal, cât și pentru urologii care efectuează proceduri ureteroscopice.

diverticulele Caliceale sunt ieșiri congenitale rare ale caliciului renal. Prevalența este raportată a fi de 0, 21 până la 0, 6% din urogramele intravenoase atât la adulți, cât și la copii . În diverticulul caliceal, apar adesea calculi ai tractului urinar superior. S-a constatat că acestea apar la o rată de 48,9% la polii superiori, 29,7% la polii medii și, respectiv, 21,4% la polii inferiori . Odată ce pietrele devin simptomatice, sunt indicate intervenții operative . Pentru pietrele diverticulare, URSL este o opțiune chirurgicală bună, deoarece are o eficacitate mai mare decât litotriția undelor de șoc, precum și rate mai mici de complicații și niveluri mai mici de disconfort decât nefrolitotomia percutanată sau nefrolitotomia laparoscopică .

în general, URSL are relativ puține complicații postoperatorii. Un studiu global realizat de Biroul de Cercetare Clinică al Societății endourologice a arătat că ratele generale de complicații postoperatorii ale URSL au fost de 3,5% . Cele mai multe dintre ele au fost clasificate ca Clavien gradul I sau II și nu a fost raportată o ruptură a pelvisului renal sau a cortexului renal .

ruptura caliceală renală este, de asemenea, o apariție rară. Gershman și colab. a raportat o revizuire descriptivă care a arătat cauzele rupturii renale forniceale sau caliceale . În această revizuire, au existat doar patru rupturi iatrogene din 108 și nu au existat cazuri secundare procedurilor ureteroscopice . Din aceste constatări, credem că acesta este primul raport de caz care arată o ruptură a diverticulului caliceal secundar ureteroscopiei.

în acest caz au fost observate două rezultate relevante clinic. În primul rând, ar fi trebuit să efectuăm un examen preoperator care să confirme prezența unei pietre pentru a împiedica pacientul să facă proceduri ureteroscopice inutile. În al doilea rând, deoarece există subțierea cortexului renal în diverticulul caliceal, fragilitatea anatomică poate exista. Prin urmare, atunci când se efectuează URSL pentru pietre cu diverticulă caliceală, trebuie luată în considerare decompresia perioperatorie a presiunii intrapelvice printr-o teacă de acces ureteral sau un stent ureteral postoperator pentru a preveni ruperea diverticulei caliceale.

4. Concluzie

diverticulele Caliceale sunt rare, dar sunt adesea asociate cu pietre ale tractului urinar superior. Când litotriția ureteroscopică este considerată tratament, ar trebui să luăm în considerare riscul ruperii diverticulei caliceale și ar trebui luată în considerare introducerea unei teci de acces ureteral și/sau a unui stent dublu J postoperator.

conflicte de interese

autorii declară că nu au conflicte de interese.

mulțumiri

autorii ar dori să recunoască Editage (https://www.editage.jp/) pentru editarea în limba engleză.