scrisori oncologice

1. Introducere

sindromul rămășiței ovariene (ORS) este definit ca localizarea țesutului cortical ovarian confirmat histologic în timpul unei intervenții chirurgicale decorative la o pacientă de sex feminin care a suferit anterior salpingo-ovarectomie bilaterală (BSO) și prezentată acum cu o masă pelvină sau durere (1-10). Orse întâmplă de obicei ca urmare a îndepărtării incomplete a țesuturilor.Endometrioza, boala inflamatorie pelvină sau intervențiile chirurgicale ginecologice anterioare au fost cunoscute pentru a crește riscul de apariție, deoarece îndepărtarea țesutului ovarian este îngreunată de aderențele fibrotice dense care devin mai probabile între un ovar și structurile înconjurătoare. Odată cu creșterea numărului de intervenții chirurgicale ovariene laparoscopice efectuate, implantarea de ovariantis datorită locurilor ectopice (de exemplu, locul trohar, locul portului și peretele abdominal) a fost, de asemenea, recunoscută ca o cauză semnificativă a orilor (8,9,11–13).Studiile de caz privind sindromul au devenit mai frecvente în trecutcâțiva ani, deși incidența reală a ORS rămâne necunoscută.Această creștere a cazurilor raportate este probabil ca medicii să devină mai conștienți de afecțiune, iar tehnicile imagistice sunt disponibile mai mult (13).

tumorile maligne și benigne pot fi găsite în țesuturile rămășițe ovariene. În literatura de specialitate până în prezent, au fost descrise 12 cazuri decancer ovarian primar și 21 de cazuri de chisturi benigne care se dezvoltă înrămășița ovariană. Prezenta revizuire își propune să evalueze caracteristicile clinice și constatările patologice ale tumorilor ovariene care se dezvoltă în resturile ovariene după BSO.

2. Tipuri histologice

examinarea histologică a resturilor ovariene a relevat o gamă largă de rezultate, inclusiv chisturi foliculare cusau fără hemoragie, endometrioză și prezența unui corpusluteum (1-4,6,13-15).Neoplazia este o descoperire rară în ORS. În literatura de specialitate, până în prezent au fost descrise 12 cazuri de adenocarcinom și malignitate la frontieră care se dezvoltă într-un dispozitiv ovar (tabelul I) (6,14,16); 1caz de adenocarcinom cu celule clare, 2 tipuri de tumori mucinoase, 5 tipuri de endometrioide, 3 de adenocarcinoame și 1 de serousneoplazie de frontieră.

tabelul I caracteristicile maligne șitumori ovariene benigne care se dezvoltă în resturile ovariene.

prevalența ridicată a endometriozei ovariene printre cazurile de dezvoltare malignă în RUP ridică o problemă permanentă care a fost din ce în ce mai dezbătută în ultima vreme; legătura dintre endometrioză și cancerul ovarian (14,17).Incidența endometriozei la femeile cu cancer ovarian esteîntre 8 și 30% (5,18,19).Kho și Abrao au subliniat că endometrioza predispune pacienții la ORS și este asociată cu 50% dintre pacienții cu ovariancarcinom (4). Malignitățile endometrioide și histologia celulară clară prezintă cel mai mare risc de dezvoltare a RUP (20-22). Într-un studiu realizat de Brinton et al(22), în Danemarca între 1978 și 1988, a fost evaluată o cohortă de femei bazată pe populație. Deși asocierea a fost limitată la celulele endometrioide și clare (risc relativ, 3,37; IÎ 95%, 1,24–9.14) tumori maligne, a fostdeterminat că femeile cu endometrioză au avut o predispoziție la dezvoltarea cancerului ovarian. În mod similar, într-un studiu care a intervievat 812 femei diagnosticate cu cancer ovarian, Rossing și colab. (19) au constatat că riscul de endometrioid/cancer ovarian cu celule clare pentru pacienții cu endometrioză a fost de trei ori mai mare comparativ cu controlul bazat pe populație. În schimb, nu a existat o creștere a riscului asociat cu alte subtipuri histologice de cancer ovarian.

neoplazia seroasă benignă rezultată din resturile persistente ovariene a fost documentată în 5 cazuri (tabelul I) (10,15).Aceste studii evidențiază potențialul neoplazic al pacienților ovarieni și discută în continuare datele disponibile privind riscul transformării maligne, deoarece rezolvarea spontană a unei neoplasme este puțin probabilă și există dovezi pentru transformarea malignă a anumitor tumori seroase benigne. Între 10 și 15% din serouscistadenoamele prezintă proliferare epitelială seroasă atipică cu nuclee hiperchromice și rotunjite și nucleoli evidenți. Trecerea de la epiteliul benign la cel malign în tumorile ovariene seroase a fost descrisă de Puls et al (23). Revizuirea a 96 de cazuri de ovariancistadenocarcinom seros și mucinos, duce la observareaepiteliu benign adiacent unei zone de frontieră sau malignepiteliu în 74 de tumori (79%) și un situs de tranziție a epiteliuluia fost observată la 38 (40%). Aceste constatări sunt în acord cu datele genetice epidemiologice și moleculare care indică faptul că există potențial pentru transformarea malignă în anumite tumori ovariene seroase sau mucinoase benigne. După cum indică Mahdavi et al(15), cancerul ovarian poate fi prevenit în aceste cazuri prin îndepărtarea tumorilor, în special la pacienții aflați în postmenopauză.

timp până la ORS

până în prezent, nu au existat date clare cu privire la intervalul de timp dintre ORS și neoplazie găsit în cadrul pacienților ovarieni. Timpul mediu până la dezvoltarea adenocarcinomului resturilor ovariene este de 12,6 ani (Interval, 2-54 ani) după intervenția chirurgicală anterioară.

3. Incidența

incidența adenocarcinomului și a resturilor inovariene ale cystadenomului nu poate fi calculată în mod realist din numărul mic actual de serii publicate. Dintre cei 186 de pacienți incluși în cel mai mare studiu realizat de Magtibay și colab. (2), nu s-au înregistrat cazuri de adenocarcinom în urma exciziei resturilor ovariene. Primul caz de ORS după salpingo-ovarectomie laparoscopică a fost descris de Nezhat și colab. (13), cu toate acestea, nu a fost observată adenocarcimona în timpul urmăririi. Mai mult, Kho și colab. (6) au analizat rezultatele și constatările patologice a 20 de cazuri de rup și s-a constatat că 2 au prezentat semne maligne în țesutul ovarian rămas. Incidența Orsși dezvoltarea ulterioară a malignităților au crescut. Acest lucru se poate datora numărului tot mai mare de ovarectomie laparoscopicecare sunt efectuate (8,9,11–13).

4. Simptome și caracteristici clinice

durerea abdominală datorată comprimării structurilor adiacente de către o masă pelvină este simptomul major al ORS. În anumite cazuri, această masă pelviană este detectată doar întâmplător. Cu toate acestea, plângerile emise de pacienții diagnosticați ulterior cu ORS pot varia; durerea se poate prezenta fie ciclică, fie cronică și poate fi descrisă oriunde în intervalele de presiune sau o durere plictisitoare la dureri severe, ascuțite sau înjunghiate (13,24).De asemenea, pot fi întâlnite dureri lombare, dispareunie, simptome intestinale variabile, mase pelviene sau compresie ureterală (13,24).la pacienții cu cancer ovarian care se dezvoltă în resturile ovariene, cel mai frecvent simptom prezent este durerea (n=12) (3,6,14–16,25–30).La 3 pacienți, semnul prezentator este o masă pelvină găsităincidental în timpul controlului de rutină (6,15,31).

rezultatele imagistice ale MR și un nivel semnificativ crescut de aca125 indică modificări maligne, deși un nivel normal de CA125 nu exclude diagnosticul. Spre deosebire de prezentarea clasică a cancerului ovarian, ascita nu pare a fi o caracteristică asociată, deoarece tumora tinde să aibă o alocare retroperitoneală (15,16). Nivelurile de hormon foliculostimulant(FSH) din sânge sunt utile în confirmarea diagnosticului de substanțe ovariene (13,32), în special atunci când nivelurile sunt în intervalul premenopauzal (<40 mUI/ml) la pacienții care au suferit BSO. Cu toate acestea, deoarece țesutul ovarian funcțional care rămâne este capabil să producă doar niveluri de estradiol care nu pot suprima gonadotripina, un nivel de FSH de >40 mUI/ml nuexclude diagnosticul.

5. Comentarii

un factor predispozant pentru ORS este crescutvascularitate, care provoacă hemostază, endometrioză, boală inflamatorie pelviană, aderențe pelvine și anatomie modificată, provocând dificultăți similare cu problemele observate cu neoplasme șiendometrioză (1-9). Cele mai frecvente condiții preexistentepentru această complicație includ endometrioza și chirurgia abdominală anterioară. Resturile ovariene sunt în mod obișnuit încastrate în aderențe din cauza condițiilor preexistente și a intervențiilor chirurgicale anterioare. Durerea și compresia structurilor adiacente sunt cauzate de modificări funcționale ale rămășiței ovariene care au ca rezultat o creștere a volumului ovarian într-un spațiu fix (33).

neoplazia poate fi detectată în țesutul ovarian rămas. Transformarea malignă poate apărea, de asemenea, în ovarianțesuturi remanente. În plus față de cazul endometrioidadenocarcinomului descris în studiul inițial realizat de Shemwell și Weed(3), alte studii de caz ale malignităților descoperite în țesutul ovarian rămas au fost publicate în literatura medicală internațională (tabelul I). Un studiu de caz realizat de Ichigo etal (25) a descris 1 pacientdin această serie, o femeie în vârstă de 48 de ani care a dezvoltat un carcinom primar cu celule clare ovariene diagnosticat printr-un examen ginecologic de rutină la trei ani și cinci luni după histerectomia totalabdominală și BSO pentru endometrioză. Acesta este primul raport al unui caz cu carcinom ovarian primar cu celule clare care se dezvoltă în rămășița ovariană. Este important să se recunoscăcă masele pelvine neexplorate pot reprezenta neoplasme maligne,interzicând astfel managementul medical conservator.

deși ORS este o afecțiune rară, cu o incidență dificil de determinat, sindromul poate apărea în urma OSB anterioare. Majoritatea cazurilor de pacienți cu rup sunt gestionate prin laparotomie, cu toate acestea, literatura recentă privind abordările minim invazive predominante a folosit același rezultat terapeutic cunoscut pentru a produce un rezultat excelent. Masa pelviană neexplorată după OSB poate reprezenta o neoplazie cu potențial malign. Riscul apariției ORS și implicarea ulterioară malignă poate impune rezecția chirurgicală completă, care poate fi singura terapie eficientă pentru a evita reapariția simptomelor. În cazurile de endometrioză, efectuarea unei excizii complete a endometriozei și a țesuturilor ovariene în intervenția chirurgicală inițială poate preveni reapariția endometriozei și, ulterior, dezvoltarea rup și orice posibilă transformare malignă ovariană.