Toxocariasis

toxocarioza oculară este o infecție rară cauzată de viermi rotunzi, Toxocara canis și Toxocara cati. A fost recunoscut pentru prima dată ca fiind asociat cu câinii în anii 1940.de obicei afectează copiii și poate duce la pierderea profundă a vederii Monoculare, în ciuda terapiilor medicale și chirurgicale cunoscute. Prevalența sa a fost estimată la anumite populații și s-a dovedit a fi rară. Prezentările includ de obicei uveita posterioară cu simptome și semne precum vedere redusă, fotofobie, flocoane și leucocorie. Managementul include calmarea inflamației, eliminarea organismului ofensator și repararea sechelelor vitreoretinale. Prognosticul este adesea corelat cu prezentarea și gradul în care sunt prezente sechele. Viziunea variază de obicei de la 20/40 la 20/400, în funcție de acești factori.

toxocarioza ICD9 128.0. Acest articol este specific variantei oftalmice, larva oculară migrans (OLM).

boala

toxocarioza este o zoonoză, care rezultă din infecția cu viermi rotunzi comuni Toxocara canis și Toxocara cati. Gazda definitivă este pisicile și câinii. Există ca două categorii majore, larva migrans viscerală (VLM) și larva migrans oculară (OLM). Deși seroprevalența măsurată prin nivelurile de anticorpi Toxocara în Statele Unite a fost estimată la 13,9%, infecția simptomatică este semnificativ mai puțin frecventă, în special OLM.

prevalența și incidența

prevalența acestei boli a fost măsurată la anumite subpopulații, precum și la populația generală. Într-o populație Uveitică din nordul Californiei, s-a constatat că 1% dintre pacienți au toxocarioză oculară. Conform raportului săptămânal de morbiditate și mortalitate publicat de CDC, din septembrie 2009 până în septembrie 2010 au existat 68 de cazuri noi de toxocarioză oculară în țară, cu accent pe cazuri noi din sud (57%).

toxocaraza oculară
de obicei, această boală se manifestă la copii și adolescenți timpurii, dar 23 de studii de caz au descoperit pacienți afectați cu vârste cuprinse între 8 și 45 de ani. În 2010, CDC a raportat o vârstă medie în Statele Unite de 8,1 ani, cu o vârstă cuprinsă între 1 și 60 de ani.

etiologie

infecție cu viermi rotunzi, Toxocara canis sau Toxocara cati. Aceste nematode trăiesc și se maturizează în intestinul câinelui sau pisicii, respectiv. Ca adult matur, organismul eliberează ouă care sunt trecute în scaun. Contactul cu materialele infectate duce la infecții umane.

factori de risc

Geofagie (consum deliberat de pământ, sol sau argilă), vârstă fragedă, joacă în cutii de nisip, expunerea și proprietatea cățelușilor și pisoilor (în special câini și pisici tinere). La puii cu vârsta cuprinsă între 2 și 6 luni, prevalența Toxocara canis a fost raportată la peste 80%. La câinii mai mari de un an acest număr scade la 20%. Apa sau alimentele, cum ar fi produsele contaminate cu ouăle toxocara, reprezintă o altă posibilă expunere.

Fiziopatologie

gazda definitivă sunt pisicile și câinii. Ingestia cu ouă toxocara duce la infecții sistemice și oculare. După ingestie, ouăle se maturizează în larve și ajung la circulația sistemică prin intestin. Larva poate infecta multe organe, inclusiv inima, ficatul, creierul, mușchii, plămânii și ochii. Când infectează diferite țesuturi, se numește VLM. Procesele inflamatorii Reactive duc la încapsularea organismului și la formarea granuloamelor eozinofile. Larva oculară migrans este rezultatul dezvoltării și migrării oului ingerat către ochi, provocând boli locale.

prevenția primară

evitarea expunerii la factorii de risc. Conform unor studii, peste 90% dintre pacienți au un istoric identificabil de expunere.

diagnostic

majoritatea pacienților fie dețin, fie se expun la un câine sau la o pisică. Pacienții fără acest istoric au fost probabil în necunoștință de cauză în contact cu suprafețele contaminate sau sunt raportați ca geofagi de către părinții lor. Marea majoritate a pacienților raportează o viziune unilaterală redusă, precum și alte simptome tipice uveitei, cum ar fi fotofobia. În aproximativ 10% din cazuri este bilaterală.

examenul fizic

OLM este unilateral în 90% din cazuri. Toxocarioza oculară se prezintă de obicei ca uveită posterioară în 3 subtipuri diferite

1. granulom posterior Central (25-46%) acut, retinochoroidita Toxocara apare ca o leziune albă neclară, prost definită, cu o vitrită suprapusă. Pe măsură ce inflamația se rezolvă, leziunea este văzută ca o masă albă distinctă, bine delimitată, ridicată, variind de la o jumătate până la patru diametre de disc.
2. granulom periferic (20-40%).
3. endoftalmită cronică (25%) – pacientul prezintă inflamație vitroasă densă care imită endoftalmita

semne

cel mai frecvent semn asociat cu toxocarioza oculară este vitrita, deoarece este identificată la peste 90% dintre pacienți. Alte semne care prezintă includ leucocoria, injecția oculară și strabismul.

simptome

scăderea vederii, durerii, fotofobiei și plutitorilor.

diagnostic clinic

diagnosticul clinic se bazează pe istoric și examinare, așa cum este descris în acest articol.

test de laborator

spre deosebire de VLM, pacienții cu OLM nu au de obicei eozinofilie marcată. Cel mai util test pentru toxacarioza oculară este un ELISA.

ELISA pentru antigenul secretor excretor Toxocara (TES) are o sensibilitate și specificitate de 90% a VLM. OLM nu este la fel de ușor de detectat în testele de sânge periferic și astfel acest test este de susținere, dar nu standardul de aur al diagnosticului în prezentările oculare. Specificitatea este redusă datorită reacției încrucișate cu alte infecții helmintice. În plus, valoarea acestui test este compromisă secundar prevalenței ridicate a seropozitivității la Toxocara fără infecție simptomatică la populația generală. Într-un studiu, ELISA a fost pozitiv la 50% dintre pacienți, în timp ce negativ la 36,4% dintre pacienți și necunoscut la 13,6% dintre pacienți (n=22). În special, un pacient din acest studiu cu ELISA serică negativă s-a dovedit ulterior că are o ELISA apoasă pozitivă. În anumite cazuri, Elisa poate fi negativă. Efectuarea acestui test pe probe apoase sau vitroase se poate dovedi a fi diagnostic.

diagnostic diferențial

• retinoblastom (în acest caz, scanările B găsesc de obicei calcificări care sunt extrem de rare în OLM. Ochii neinflamați fără cataractă sunt, de asemenea, sugestivi pentru retinoblastom.)
• boala Coats
• vasculatura fetală persistentă
• retinopatia prematurității
• Vitreoretinopatia exudativă familială
• Uveoretinita periferică idiopatică
• toxoplasmoza
• histoplasmoza
• nevrită optică

Management

managementul acestei boli se concentrează pe trei puncte principale:

• minimizarea inflamației
• eliminarea organismului ofensator
• abordarea complicațiilor vitreale și retiniene secundare infecției

terapia medicală

terapia antiinflamatoare

steroizii topici sunt utilizați în mod obișnuit pentru a limita inflamația pentru a preveni dezvoltarea membranelor tracționale și a detașamentelor retiniene rezultate. Alte opțiuni includ injecții perioculare și corticosteroizi orali la 0,5-1 mg/kg. În cazul inflamației segmentului anterior, cicloplegicele sunt de asemenea utilizate pentru a preveni formarea sinechiilor.

terapia antiparazitară

utilizarea acestor medicamente nu este dovedită în cazul toxocarizei oculare. Există un anumit sprijin pentru utilizarea albendazolului sau tiabendazolului pentru eradicarea organismului. Albendazolul este preferința unor medici, deoarece a crescut penetrarea barierei hematoencefalice.

urmărire medicală

nu există un protocol standard de urmărire medicală specific toxocariazei oculare. Pacienții sunt de obicei urmăriți ca și cei cu alte forme de boală uveitică.

Chirurgie

CDC raportează că 25% dintre pacienții care prezintă cazuri noi de toxocarioză oculară necesită intervenție chirurgicală. Vitrectomia este cea mai frecventă terapie chirurgicală pentru toxocarioza oculară. Cele mai frecvente indicații pentru intervenția chirurgicală sunt opacifierea vitroasă persistentă, hemoragia, detașarea retinei tracționale și membranele epiretinale. Alte indicații pentru chirurgia retinei includ detașamentele retiniene rhegmatogene. Detașările retiniene tracționale sunt mai frecvente în cazurile care includ granuloame localizate în retina periferică.

alte intervenții includ fotocoagularea cu laser și crioterapia pentru a trata larva și, respectiv, granulomul.

urmărire chirurgicală

nu există un protocol stabilit pentru urmărirea chirurgicală a pacienților cu toxocarioză. Într-un studiu, 87% dintre pacienții care au necesitat intervenții chirurgicale au avut acuități vizuale mai slabe decât 20/400, cu o vârstă medie la momentul intervenției chirurgicale fiind de 8,1 ani. Acest succes funcțional limitat a fost găsit în ciuda faptului că fiecare intervenție chirurgicală a fost considerată un succes anatomic cu complicații rare.

sechele

o listă a sechelelor acestei boli include mai frecvent edemul macular cistoid, detașarea retinei de tracțiune, membranele epiretinale și cataracta. Cu mai multe rare OLM a fost, de asemenea, asociat cu membrana retrolenticulară, detașarea retinală rhegmatogenă, membrana capsulei lentilei anterioare și găurile maculare.

prognosticul

prognosticul este de obicei excelent pentru acei pacienți fără sechele. Aceste cazuri sunt în mare parte auto limitate sau controlate cu managementul medical. S-a observat că prezentarea acuității vizuale este cea mai predictivă a acuității vizuale finale. O acuitate vizuală mediană de 20/50 a fost asociată cu prezentări ale pacienților cu granuloame ale polului posterior. Pacienții cu granuloame periferice au avut o acuitate vizuală mediană de 20/70, iar prezentările cu endoftalmită au fost asociate cu o acuitate vizuală mediană între 20/200 și 20/400.

cei care necesită intervenție chirurgicală au de obicei un prognostic și o acuitate vizuală mai slabe. In very rare cases ocular toxocara has been associated with no light perception vision. Potential complications that develop include cystoid macular edema and retinal detachment.

Additional Resources

• www.aao.org
• www.cdc.gov
• www.revophth.com

1. Brown DH. „Ocular toxocara canis.” J Pediatr Ophthalmol. 1970;7:182-91.
2. CDC. „Ocular toxocariasis – United States, 2009-2010.” MMWR. 2011;60:734-6. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6022a2.htm November 28, 2011.
3. Good B, Holland CV, et al. „Ocular toxocariasis in school children.”Clin Infect Dis. 2004;39:173-8.
4. Gillespie SH, Dinning WJ, et al. „The spectrum of ocular toxocariasis.” Eye. 1993;7:415-8.
5. Gioliari GP, Ramirez G, et al. „Surgical treatment of ocular toxocariasis: anatomic and functional results in 45 patients.Eur J Ophthalmol. 2011;21:490-4.
6. Schneier AJ, Durand ML. „Ocular toxocariasis: advances in diagnosis and treatment.” Int Ophthalmol Clin. 2011;51:135-44.
7. Shields JA. „Ocular toxocariasis. A review.” Surv Opthalmol. 1984;28:361-81.
8. Stewart JM, Cubillan LDP, et al. „Prevalența, caracteristicile clinciale și cauzele pierderii vederii împreună cu pacienții cu toxocarioză oculară.”Retina-J Ret Vit Dis. 2005;25:1005-13.