Servier – Flebolinfología

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ABSTRACT

Los dispositivos extraluminales e intraluminales que utilizan energía monopolar han sido utilizado en el pasado para tratar las venas varicosas. Este informe describe el desarrollo de estas técnicas electroquirúrgicas mínimamente invasivas.
La lesión del nervio safeno, las quemaduras de piel de espesor total y las altas tasas de recurrencia fueron las complicaciones habituales después de tales procedimientos. La ablación por radiofrecuencia (Cierre de VNUS) es una nueva aplicación controlada por retroalimentación endovenosa de energía electrotérmica bipolar que reduce la propagación térmica a los tejidos vecinos, evitando así los problemas anteriores.
Los resultados clínicos preliminares de cierre de VNUS demuestran que esta es una alternativa mínimamente invasiva segura y efectiva a la tira y corbata safena alta tradicional.

INTRODUCCIÓN

El reflujo de la gran vena safena se trata comúnmente mediante una alta ligadura de la unión safenofemoral (SFJ) y la extracción de la gran vena safena (VSG) desde la ingle hasta el nivel inferior de la rodilla.1-3 Sin embargo,la insatisfacción con el procedimiento anterior incitó a muchos cirujanos a desarrollar formas alternativas de tratamiento de las venas varicosas: flebectomía ambulatoria,escleroterapia por inyección4-67, 8 y crioterapia.9
La flebectomía ambulatoria y la escleroterapia no abordan el reflujo subyacente y, por lo tanto, se produce un número significativo de recurrencias después del procedimiento.10,11
Más recientemente, se ha desarrollado una nueva técnica endovenosa mínimamente invasiva (VNUS Closure Sunnyvale San José), que elimina el reflujo del VSG dentro de la vena, ya que utiliza energía electrotérmica bipolar.12,13 En el pasado se han utilizado diversos dispositivos electrotérmicos que emplean principalmente energía monopolar a través de una ruta endoluminal o extraluminal para ablar el VSG. Este artículo describe la evolución de las técnicas electroquirúrgicas en el tratamiento de venas varicosas desde su introducción por Politowski en 1959.14

MÉTODOS / BASE DE DATOS

La siguiente estrategia de búsqueda se llevó a cabo en la base de datos Medline: I. Venas varicosas Y energía térmica II. Venas varicosas Y Electrocoagulación III. Venas varicosas Y Electrofulguración IV. Venas varicosas Y diatermia. Todos los resúmenes fueron revisados con el análisis posterior de artículos relevantes y referencias cruzadas.

LA EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO ELECTROQUIRÚRGICO DE VENAS VARICOSAS

Politowski aplicó corriente endovenosa de alta frecuencia a través de electrodos en forma de varilla después de la ligadura de afluentes y la ligadura del SFJ. También utilizó una segunda incisión en el tobillo para hacer avanzar el electrodo de distal a proximal. También trató la vena safena corta de la misma manera después de la ligadura de la unión safenopoplítea, que fue identificada preoperativamente por flebograma. En el postoperatorio, se aplicaron vendas elásticas y férulas para inmovilizar al paciente hasta el día 12 del postoperatorio. Politowski confirma en sus experimentos con animales la eficacia de la electrocoagulación de venas, demostrando los cambios histológicos del engrosamiento de la pared venosa con un lumen cerrado. Su estudio incluyó a 231 pacientes, de los cuales 22 se sometieron al procedimiento por ulceración concomitante en las piernas y 12 solo por razones estéticas. Se encontraron quemaduras de tercer grado en 8 pacientes, que requirieron escisión posterior, 3 pacientes desarrollaron una infección de herida, 4 pacientes sufrieron una lesión permanente del nervio safeno y 1 paciente desarrolló una embolia pulmonar. Setenta de los 231 pacientes fueron seguidos durante 4 años, y según el informe, todos ellos mantuvieron una regresión marcada de sus síntomas y solo 6 pacientes desarrollaron recurrencia de sus varices. La conclusión de Politowski en ese momento fue que sus resultados eran alentadores, aunque 2 años después, cuando presenta los resultados de 389 pacientes15, admitió que la técnica requiere cierta destreza y experiencia para evitar la lesión del nervio safeno que se produjo en el 20% de sus pacientes, y quemaduras de piel (tasa de complicaciones no mencionada en su artículo).
Werner describe el uso de diatermia percutánea para ablar varices y perforadores. En su serie, el GSV todavía se trataba con una corbata alta y una tira hasta el tobillo. Se utilizó un temporizador para controlar la descarga en el electrodo para evitar quemaduras en la piel. Después de la operación, se vendó la pierna y se permitió al paciente caminar el mismo día. Cuarenta pacientes fueron estudiados en este grupo con un seguimiento de 1 año. Se observaron quemaduras en la piel y parestesia, pero el autor no dio cifras. Sin embargo, el autor concluyó que la operación cumple su propósito, con resultados cosméticos superiores al método predominante.16
Schanno17 utilizó un generador eléctrico de alta frecuencia similar con un temporizador interno para tratar los afluentes varicosos primarios y secundarios del VSG y la vena safena corta (VSS) mediante un electrodo colocado subcutáneamente. Una vez más, se realizó un alto lazo y tira estándar del VSG y VSS antes de la electrocoagulación de los afluentes. En su grupo de estudio, 34 pacientes recibieron tratamiento con 52 piernas. Distinguió entre resultados excelentes (18 pacientes), buenos (13) y malos (3) dependiendo de la necesidad de escleroterapia postoperatoria. Se observaron cinco quemaduras en la piel en 4 pacientes, pero no se observaron lesiones en los nervios periféricos en su grupo de estudio.
En 1972, Watts18 utilizó un cable recubierto de fluon unido a una máquina de diatermia convencional para ablar el VSG desde el interior del lumen introduciendo el cable en el tobillo y avanzando hacia el SFJ después de ligarlo. El cable se retira a 2,5 cm por segundo después de la elevación de la pierna. Lamentablemente, el autor no proporciona datos sobre el número de pacientes tratados y las complicaciones encontradas. Watt afirma, sin embargo, que no hay una diferencia significativa en los resultados, comparándolo con el stripping convencional.
O’Reilly19 usó diatermia endovenosa filiforme que pasó de la ingle distalmente a debajo de la rodilla después de la crossectomía. Se utilizaron ráfagas cortas de 1 segundo de descarga de diatermia a intervalos de 1 a 2 cm a medida que el catéter se retiraba gradualmente. Su informe analiza 68 procedimientos en 48 pacientes con un seguimiento máximo de 3 años. Dos pacientes desarrollaron anestesia infrapatelar transitoria. Solo se produjo una quemadura en la piel en su serie, y un paciente murió secundario a un infarto de miocardio.
Stallworth utilizó una sonda de cauterización de alta frecuencia para borrar afluentes y perforadores subcutáneamente a través de incisiones de 1 a 2 mm. Trató a 705 pacientes con un seguimiento que variaba de 6 meses a 12 años. Afirmó que sus resultados han sido excelentes en pacientes con venas varicosas primarias, y estimó un ahorro de 3 385 por paciente.20
Gradman21 intentó en 1994 determinar si la electrocauterización venoscópica de los afluentes de la vena safena puede eliminar el reflujo en las várices y reducir la necesidad de una mayor avulsión o escleroterapia. Los 12 pacientes estudiados se sometieron a una gammagrafía dúplex preoperatoria para identificar y marcar tribus del VSG. La venoscopia retrógrada descrita en un artículo anterior22 se realizó a través de una venotomía transversal en el VSG proximal. El catéter se introduce en los afluentes y las ráfagas de 1 segundo con energía de 10 a 15 W se envían a las venas y se repiten a intervalos de 1 cm hasta su unión con el VSG. En 9 pacientes (75%) el VSG estaba completamente preservado y en 3 pacientes (25%) el VSG estaba parcialmente trombosado cerca de los afluentes canulados. Siete pacientes mejoraron clínicamente, pero requirieron más escleroterapia, y un paciente desarrolló una quemadura en la piel. Sin embargo, el seguimiento en esta serie fue de solo 2 meses.
Chevru et al, habían descrito previamente el uso de espirales y balones endovasculares bajo control angiográfico para obliterar fístulas arteriovenosas intraoperatorias en el momento del bypass tibial en pacientes diabéticos con bypass de vena safena in situ.23 Sin embargo, esta técnica nunca se ha utilizado para el tratamiento de venas varicosas.
Recientemente, la ablación por radiofrecuencia endovenosa se ha utilizado para tratar un VSG incompetente(VNUS Closure, desarrollado por VNUS Medical Technologies, Sunnyvale, CA, EE. Este dispositivo basado en catéter suministra energía electrotérmica bipolar a través de electrodos con un bucle de retroalimentación de temperatura mediante un termopar, que permite aplicarlo de manera controlada. Esto asegura el calentamiento transmural de la pared de la vena al tiempo que minimiza la propagación térmica a los tejidos adyacentes. La técnica se describe con mayor detalle en otra parte.En la literatura están apareciendo 12 informes sobre el éxito del Cierre de VNUS en el tratamiento del reflujo por VSG sin las quemaduras cutáneas encontradas anteriormente y las altas tasas de parestesia del nervio safeno.24-26 La eficacia de esta técnica también ha sido confirmada por la vigilancia con ecografía del VSG permanentemente cerrado y la vigilancia del SFJ, que no presenta signos de neovascularización.27 Esta ha sido propuesta como la causa principal de incompetencia recurrente de SFJ en estudios previos.28,29 El cierre de VNUS también se puede utilizar para tratar el reflujo en las ramas laterales del VSG y las venas varicosas recurrentes donde persiste un VSG30 incompetente, ya sea debido a neovascularización en el SFJ o a un perforador persistente de altura media.31
Boné describió por primera vez en 1999 la técnica de aplicación de energía láser endoluminal para el tratamiento de venas varicosas.32 Desde entonces, esta modalidad se ha desarrollado aún más en la Universidad de Cornell en Nueva York para tratar al GSV incompetente.33,34 La terapia endovascular con láser (EVLT) causa la oclusión venosa no trombótica por destrucción térmica de la pared venosa a través de energía láser de longitud de onda de 810 nm. Se observan excelentes resultados clínicos a los 1 a 3 años, con esta técnica con una baja tasa de complicaciones.34,35 Ambos procedimientos endovenosos novedosos, el Cierre del VNUS y el EVLT, parecen ser una opción de tratamiento alternativo mínimamente invasivo segura y eficaz para pacientes con reflujo del VSG, pero ambas técnicas aún están sujetas a investigaciones en curso.