Abstract
Lymfomatoid papulos (LyP) är ett godartat papulonodulärt hudutbrott med histologiska egenskaper hos malignt lymfom. En ny variant av LyP som kallades ”Typ E” beskrevs nyligen med liknande kliniska och histologiska egenskaper som angiocentriskt och angiodestruktivt T-celllymfom. LyP Typ E kännetecknas av återkommande papulonodulära lesioner som snabbt förvandlas till hemorragiska nekrotiska sår och spontan regression genom att lämna ett ärr. Ingen av de tillgängliga behandlingsmetoderna påverkar LyP: s naturliga förlopp. För terapi har olika metoder använts såsom topiska och systemiska steroider, PUVA, metotrexat, bexaroten och IFN alfa-2b. här presenterar vi ett allvarligt och förödande fall med en mycket sällsynt variant av LyP Typ E, vilket enligt vår kunskap är det första fallet framgångsrikt behandlat med IFN alfa-2a. nu har sjukdomen bibehållit sin remissionsstatus i sex månader.
1. Inledning
Lymfomatoidpapulos (LyP) är ett godartat papulonodulärt hudutbrott med histologiska egenskaper hos malignt lymfom. Det har listats som en primär, kutan, CD30 ( + ) lymfoproliferativ sjukdom i den nuvarande Världshälsoorganisationen (WHO) och Europeiska organisationen för forskning och behandling av Cancer (EORTC) klassificering . Histopatologiskt finns det välkända 4 LyP-typer (typ A-kilformat infiltrat innehållande eosinofiler och histiocyter, typ B-epidermotropism, som liknar mycosis fungoides, Typ C-kohesiva ark av CD30 ( + ) celler, som liknar anaplastiskt storcellslymfom och typ D-CD8 ( + ), som liknar primärt kutant aggressivt epidermotropiskt CD8 ( + ) cytotoxiskt T-celllymfom) . En ny variant av LyP som kallades” Typ E ” av Kempf et al. har nyligen beskrivits med liknande kliniska och histologiska egenskaper till angiocentriskt och angiodestruktivt T-celllymfom .
här presenterar vi ett allvarligt och förödande fall med en mycket sällsynt variant av LyP Typ E, vilket enligt vår kunskap är det första fallet framgångsrikt behandlat med IFN alfa-2a.
2. Fallrapport
en 18-årig kvinna presenterades för polikliniken för dermatologi med en 15-årig historia av vaxning och avtagande kurs av erytematösa papler, plack, hemorragiska sår och atrofiska ärr (figurerna 1(A), 1(b), 1(c) och 1(d)). Lesionerna började oftast som smärtsamma erytematösa papler och knölar på vilken plats som helst i kroppen efter några konstitutionella symtom som feber och svaghet. Dessa lesioner utvecklades sedan snabbt till hemorragiska djupa sår som löstes med deprimerad ärrvävnad antingen spontant eller med icke-specifika antibiotikabehandlingar mellan 3 till 4 veckor. Under den senaste 6-månadersperioden uppträdde lesioner oftare. Hon hade ingen familjehistoria av liknande skador eller andra systemiska sjukdomar. Vid fysisk undersökning fanns det flera smärtsamma sår med nekrotisk bas i olika storlekar utspridda över hela kroppen och många runda atrofiska ärr (mer än ett hundra). Hon har inga konstitutionella symptom och palpabel lymfadenopati. Hudbiopsin avslöjade regelbunden akantotisk epidermis, ett tätt dermal infiltrat av pleomorfa atypiska lymfoida celler och förstörelse av blodkärlens väggar av onormala lymfocyter (figurerna 2(A) och 2(b)). Biopsi avslöjade onormala lymfocyter som huvudsakligen var positiva för CD30(Figur 2 (C)) och mestadels CD8+ lymfoida celler, särskilt angiocentriska infiltrat. När vi tittar noga på hela infiltratet, som är både angiocentriskt och interstitiellt, sågs en övergripande övervägande av CD8+ – celler över CD4+ – celler. CD20, CD56 och CD21 var negativa. Perforin var negativt och granzyme var fokalpositivt. In situ hybridisering för Epstein-Barr-virus kodat RNA och Latent membranprotein 1 (LMP1) var negativt. T-cellreceptor (TCR) genrearrangement kunde inte utföras. Baserat på klinisk historia, fysisk undersökning och histologiska fynd fastställdes diagnos av LyP Typ E.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
hematologiskt laboratorium och rutinmässig biokemi upparbetning visade inget tecken på systemisk malignitet eller andra systemiska sjukdomar. Bröst / buk / bäcken datortomografi avslöjade oregelbundna hyperdense områden på hud och subkutan vävnad och flera små (<1 cm) lymfadenopatier men varken hepatosplenomegali eller andra avvikelser sågs. Vid PET-undersökning har buk -, axillär -, inguinal-och livmoderhals små hypermetaboliska lymfkörtlar upptäckts. Histopatologisk undersökning av en bakre cervikal lymfkörtel och benmärgsbiopsi gav obotliga fynd.
eftersom patienten har svår kurs med flera förödande ulcerativa lesioner och frekventa återfall, administrerade vi metotrexat med en dos av 15 mg per vecka. Under 3 månaders uppföljning observerade vi en relativ minskning av utseendet på nya lesioner. Dosen metotrexat ökades till 20 mg per vecka. Efter en månad hade hon en allvarlig återkommande sjukdom under behandlingen och dosen ökades till 35 mg per vecka. Leverenzymerna förhöjdes dock med detta tillvägagångssätt. Dosen av metotrexat måste avbrytas. Hon fick IFN alfa-2a med en dos av 6 mU tre gånger per vecka. Efter två månaders behandling med IFN alfa-2a kände hon sig äntligen bra och det fanns inga nya skador och alla tidigare ihållande skador läktes fullständigt (figurerna 3(a), 3(b) och 3(c)). En liten leukopeni observerades. Eftersom klinisk remission uppnåddes byttes behandlingsschemat till 6 me IFN alfa-2a 2 gånger per vecka. För närvarande har sjukdomen bibehållit sin eftergivningsstatus i sex månader.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
3. Diskussion
klinisk presentation av LyP kännetecknas av kroniska återkommande, självläkande papulonoduler som regresserar med ärrbildning. Varaktigheten av LyP är variabel. Det påverkar särskilt vuxna och kvarstår vanligtvis med ett intervall från flera veckor till år med en utmärkt prognos . Emellertid kan cirka 10% till 20% av patienterna med LyP uppvisa en lymfoproliferativ malignitet såsom CD30 anaplastiskt storcellslymfom (ALCL), mycosis fungoides (MF) eller Hodgkins sjukdom . Således krävs noggrann livslång övervakning som möjliggör tidig upptäckt och behandling av potentiellt dödliga lymfom, särskilt hos barn med LyP .
LyP Typ E kännetecknas av återkommande papulonodulära lesioner som snabbt förvandlas till hemorragiska nekrotiska sår och spontan regression genom att lämna ett ärr . Hittills rapporterades 18 fall i litteraturen . Alla hade allvarliga kliniska egenskaper, med en typisk progressiv kurs. Under uppföljningen upplevde de alla flera återfall som nuvarande patient .
ingen av de tillgängliga behandlingsmetoderna påverkar LyP: s naturliga förlopp. I de flesta fall krävs inte aggressiv behandling på grund av dess gynnsamma prognos. Behandling kan övervägas i svåra former av LyP där storleken och antalet lesioner är omfattande eller när sårbildning, ärrbildning och klåda är framträdande . För behandling har olika metoder använts såsom topiska och systemiska steroider, PUVA, metotrexat, bexaroten och IFN alfa-2b. lågdos metotrexat (5 till 25 mg per vecka) är den vanligaste rapporterade kemoterapi med enstaka medel som används för att behandla LyP. Enligt resultaten av retrospektiva analyser undertrycker det effektivt utvecklingen av nya skador. Den snabba återfallsfrekvensen på 63% efter upphörande av metotrexat kräver emellertid ofta långvarig underhållsbehandling . Metotrexat var den första linjens terapi i vårt fall. Men även om det ursprungligen undertryckte sjukdomen och gav en partiell förbättring av den kliniska bilden, måste den avbrytas på grund av de negativa effekterna på levern.
LyP har observerats utvecklas till anaplastiskt storcellslymfom (CD30+), mycosis fungoides och Hodgkin eller non-Hodgkin lymfom . IFN alfa har använts framgångsrikt i dessa sjukdomar som tros bero på effekter på maligna kloner . Dessutom, Yagi et al. har undersökt den terapeutiska effekten av rekombinant IFN-y hos två patienter med LyP . De föreslog att trots att spekulativa mekanismen för hämning av CD30 + cellproliferation av IFN-y kan innebära två åtgärder. För det första nedreglerar IFN-y direkt transkriptionen av cytokin-mRNA av CD30+ – celler vilket leder till hämning av proliferation av dessa celler. I indirekt handling förbättrar IFN-y mRNA-transkription i inflammatoriska Thl-celler, som kan utöva antitumörcellaktivitet efter aktivering . I en öppen studie jämförde forskare de kliniska, histologiska och immunhistokemiska egenskaperna från en grupp av fem patienter som fick IFN subkutant tre gånger per vecka med samma egenskaper från en grupp av sex patienter som fick konventionell terapi, inklusive fotokemoterapi, antibiotika, topikala kortikosteroider eller kirurgi . I IFN-gruppen visade fyra patienter en fullständig remission, medan en patient visade en partiell remission inom 6 veckor. Dessa resultat indikerar att behandlingen med IFN hos patienter med LyP förändrar sjukdomens kliniska förlopp med färre biverkningar än tidigare regimer; kortvarig behandling inducerar emellertid inte hållbar remission. Därför verkar långvarig behandling vara motiverad för de långsiktiga remissionerna hos dessa patienter . På grund av dessa rapporter om värdet av interferon vid behandling av kutana lymfom och i vissa LyP-fall bestämde vi oss för att använda IFN alfa-2a med en dos av 6 mU tre gånger per vecka subkutant .
Sammanfattningsvis rapporterar vi ett mycket allvarligt fall med nyligen beskriven och sällsynt typ E-variant av LyP. Såvitt vi vet är detta första fallet av LyP Typ E framgångsrikt behandlat med IFN alfa-2a.även om vi tror att nuvarande fall kan ge något bidrag, behövs ytterligare kunskaper och erfarenheter för morfologiska egenskaper och behandling av denna nya variant av LyP.
intressekonflikter
författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter.