introduktion
sedan 1940-talet har syntetiska kortikosteroider (eller steroider) utvecklats för deras antiinflammatoriska och immunmodulerande effekter. Patienter på steroider som presenterar för operation kan ha ökad risk för komplikationer på grund av:
- adrenal suppression orsakad av steroidbehandling. Detta utgör ofta den största risken och förtjänar särskild uppmärksamhet. Det är viktigt för patienter att utbildas om risken. Steroidkort bör bäras av patienter som tar steroider.
- sjukdomen eller tillståndet som krävde att de skulle ta steroider. Kortikosteroider används i en mängd olika förhållanden. Vissa av dessa kan också ha bifogade risker för anestesi (de som till exempel påverkar lungor, nackleder eller läkemedelsmetabolism).
- långsiktiga och andra biverkningar av steroidbehandling. Dessa inkluderar:
- hypertoni.
- Diabetes mellitus.
- fet lever.
- mottaglighet för infektion.
- osteoporos.
- avaskulär nekros av ben.
- hud sepsis.
- elektrolytstörningar: hypokalemi, metabolisk alkalos.
det finns preoperativa, peri-operativa och postoperativa faktorer som ska beaktas vid bedömning och hantering av dessa risker.
risken för binjurssuppression
hos normala friska patienter sker en snabb utsöndring av kortisol med början av operationen och utsöndringen förblir förhöjd i flera dagar efter operationen. Glukokortikoider lagras inte och måste syntetiseras vid behov-till exempel under och efter operationen. Detta svar beror på hypotalamopituitary axeln som kan undertryckas eller inte svarar på stress när steroider har tagits. Misslyckande av kortisolsekretion kan leda till cirkulationskollaps och hypotoni som är karakteristisk för en hypoadrenal eller ’Addisonisk’ kris.
preoperativa överväganden
- fastställa hur mycket steroid har tagits och hur länge. Graden av adrenal suppression beror på dosen och varaktigheten av steroidbehandling. Binjurens integritet testas emellertid inte rutinmässigt och steroidskydd eller tillskott ges enligt kirurgisk stimulans (mindre, måttlig och större operation).
- doser på mindre än 5 mg prednisolon per dag är inte signifikanta och inget steroidskydd krävs.
- 10 mg/dag eller mer av prednisolon (eller motsvarande) tas vanligtvis som tröskeldos för ’steroidskydd’.
- Steroidskydd krävs om det tas inom tre månader efter operationen. Detta beror på att binjureundertryckning kan inträffa efter bara en vecka och kan ta så lång tid som tre månader att återhämta sig.
Peri-operativa överväganden
- Normal kortisolsekretion är cirka 30 mg/dag. Den normala ökningen av plasma adrenokortikotropt hormon (ACTH) och därmed kortisol är som svar på svårighetsgraden av operationen. Binjurarna kan utsöndra cirka 300 mg/dag (motsvarande cirka 75 mg prednisolon) men produktionen överstiger sällan 150 mg kortisol/dag även som svar på större operation.
postoperativa överväganden
- den normala ökningen av kortisolsekretion efter operationen varar i cirka tre dagar. Under de senaste åren har doser som används för steroidskydd minskat.Detta beror på att överdrivna doser orsakar biverkningar som postoperativ infektion, gastrointestinal blödning och försenad sårläkning.
preoperativ bedömning
detta bör fokusera på historien om steroidanvändning, rutinundersökning (inklusive blodtryck) och grundläggande undersökningar inklusive FBC, U& Es, blodsocker och LFTs.
undersökning för binjurssuppression görs sällan. Det är möjligt att bedöma detta med:
- Serum och urinkortisol.
- kort synacthen test (SST) – mer populär men tolka med omsorg.
- Insulintoleranstest.
- mätning av kortikotropinfrisättande hormon (CRH).
Peri-operativ hantering
patienter som bör få steroidskydd för operation (och under större sjukdom) inkluderar särskilt:
- patienter på kortikosteroider i en dos av 10 mg eller mer prednisolon (eller motsvarande) dagligen (motsvarande betametason 1, 6 mg, dexametason 1, 6 mg, hydrokortison 40 mg, metylprednisolon 8 mg dagligen).
- patienter som har fått kortikosteroider 10 mg dagligen inom de tre månaderna före operationen.
- patienter på högdos inhalerade kortikosteroider (till exempel beclometason 1, 5 mg per dag).
patienter som slutade sina steroider mer än tre månader sedan eller som tar 5 mg eller mindre kräver ingen steroid cover.
Peri-operativt steroidskydd
Infusion föredras nu framför bolus (detta undviker överdrivna doser av steroid med möjliga komplikationer). Historiskt var doserna ännu högre; ytterligare revidering av doser kan rekommenderas med ytterligare forskning men för tillfället är empiriska rekommendationer:
- mindre kirurgi-25 mg hydrokortison vid induktion av anestesi och återuppta sedan normal medicinering postoperativt.
- måttlig kirurgi-vanlig dos av steroider preoperativt och sedan 25 mg hydrokortison intravenöst (IV) vid induktion, följt av 25 mg IV var 8: e timme i 24 timmar. Vanlig preoperativ dos fortsätter sedan.
- större kirurgi-vanlig dos av steroider preoperativt, sedan en större 50 mg hydrokortison IV vid induktion, följt av 50 mg IV var 8: e timme i 48-72 timmar. Fortsätt denna infusion tills patienten har börjat äta lätt och starta sedan om den normala preoperativa dosen.
kom ihåg att patienter som får <10 mg prednisolon eller motsvarande inte behöver steroidskydd men bör fortsätta med sin vanliga underhållsdosering av steroider. Patienter på långvariga steroider behöver inte kompletterande steroidskydd för rutinmässig tandvård eller mindre kirurgiska ingrepp under lokalbedövning.
risken för underliggande sjukdom
det finns ett brett spektrum av sjukdomar för vilka kortikosteroidbehandling ofta används. Det är viktigt att komma ihåg att dessa tillstånd också kan medföra risk för både anestesi och kirurgi. Exempel på tillstånd som kan få konsekvenser för kirurgi och anestesi inkluderar:
- astma.
- reumatoid artrit.
- glomerulonefrit.
- immun trombocytopeni.
- cerebralt ödem.
- maligniteter och kemoterapi.
dessa villkor bör bedömas fullständigt preoperativt.
riskerna med långvarig steroidbehandling
det finns många risker förknippade med långvarig steroidbehandling och dessa bör beaktas preoperativt, peri-operativt och postoperativt.