fotens laterala kolonn innefattar calcaneus, kuboid, fjärde och femte metatarsaler samt calcaneocuboid (CC), cuboido-metatarsal och intermetatarsal leder. Skador på midtarsala leder är relativt ovanliga. Men när dessa skador uppstår är det en debatt om det bästa sättet att närma sig behandlingen.1 traditionellt har patienter med CC-ledar i kombination med midtarsal eller subtalär ledvärk genomgått en trippel artrodes. Begreppet att utföra isolerade fusioner har tidigare ignorerats eftersom den allmänna tron är att de omgivande lederna skulle bryta ner över tiden. Under de senaste 20 åren, benblock distraktion artrodes av CC-leden har populariserats för plattfotrekonstruktion. Det har varit lite skrivet i litteraturen om att ta itu med isolerad lateral kolonnsmärta. Enligt min erfarenhet kan man ha framgång med fusion av calcaneocuboid joint men det är vanligtvis inte fördelaktigt att smälta den fjärde och femte cuboido-metatarsala lederna. Låt oss därför titta närmare på dessa kliniska scenarier.
en Guide till laterala Kolonnpatologier
de typiska patienterna som kan presentera för ditt kontor med lateral kolonnsmärta är de som har en neutral till supinerad fottyp. Dessa patienter applicerar i allmänhet mer vikt på sidokolonnen under gångcykeln. Patienter med framfoten eller mellanfoten adductus kommer också att stressa sidokolonnen med mekaniska tryck på fotens laterala del. Detta påverkar ofta den fjärde och femte metatarsokuboidleden. Du kan också se en patient med en signifikant pronerad fottyp sekundär till instabiliteten hos hans eller hennes midtarsala LED. Överdriven instabilitet kommer också att resultera i hypermobilitet hos CC-leden och efterföljande ledpatologi. En unik presentation av lateral kolonnsmärta har beskrivits som kuboidsyndrom. Cuboid syndrom är en störning eller till och med subluxation av den strukturella kongruiteten hos calcaneocuboidleden.2 den talonavikulära fogen tillsammans med calcaneocuboidfogen verkar för att låsa midtarsalfogen för att möjliggöra en styv fot vid avtryck och en flexibel fot vid hälstrejk. Kuboiden är säkrad i sidokolonnen av många dorsala och plantarband som är starkare dorsomedialt än plantar i sidled. De biomekaniska övervägandena av foten som bidrar till denna patologi är väl dokumenterade av Blackeslee och Morris.2 Detta gör att den calcaneocuboida leden kan rotera runt en medialt placerad axel. Efter antingen direkt eller indirekt trauma mot sidokolonnen faller den proximala aspekten av kuboid på calcaneus medialt, faller ur sin plats och kan delvis sublux. Det är också viktigt att komma ihåg påverkan av peroneus longus-senan som färdas inom peronealspåret plantar till kuboid. Eftersom peronealmuskeln dras samman i mitten av midstansfasen och in i den sena framdrivningsperioden, beroende på dess kurs och grad av sammandragning, kan detta också bidra till syndromet. Omvänt kan kronisk återkommande subluxation av kuboiden ge irritation i peroneal senan, vilket leder till en sekundär tendonit. Många överensstämmande faktorer kan leda till förekomsten av kuboidsyndrom. Dessa kan vara yttre krafter såväl som inre krafter i den peroneösa longus senan och ledets anatomi. När en inkongruent calcaneocuboidled är kopplad till överdrivna markreaktionskrafter kan det leda till överbelastning av leden, dess ligament och kapsel, vilket leder till en subluxation. Cuboid syndrom är helt enkelt en mindre störning i läget för leden som leder till inflammation.2 Det kan finnas akut eller kronisk plantarsmärta i området för calcaneocuboidleden. Patienter kommer konsekvent att ha obehag med longitudinell midtarsal LED supination.2. ofta relaterar patienterna signifikant smärta med direkt plantar palpation av calcaneocuboidleden. Palpation av den fjärde och femte metatarsalbasen-kuboidfogar är också viktigt i den kliniska undersökningen. Ibland kan det finnas måttlig smärta med eller utan crepitus under utvärderingen. Vanliga röntgenbilder är vanligtvis inte till hjälp vid diagnosen eftersom man ofta inte kan uppskatta störningen. Ren subluxation eller dislokation av leden är mycket sällsynt. Mcharo och Ochsner beskrev endast ett fall av bilateral återkommande dislokation.4 de flesta är faktiskt frakturförskjutningar från direkt påverkan på calcaneocuboidleden. De som är intraartikulära frakturer är mest oroande. Specifik skada på calcaneocuboid ledband, även om det är sällsynt, har rapporterats.3 Dessa förekommer vanligtvis vid skador av supinationstyp. Andermahr, et. al., beskriv ett klassificeringssystem för calcaneocuboid ledbandskador. De använder ett” fyrstegs ” system som utvärderar det specifika ligamentet som störs och närvaron av en benflinga eller fraktur. Leland, et. al., försökte definiera normal stabilitet hos calcaneocuboidleden och de ligamenta bidragen med hjälp av spänningsröntgenbilder.1 Vissa patienter kommer att uppvisa kronisk lateral kolonnsmärta som inte kan associeras med en specifik etiologi. En patient kan subjektivt klaga på en generaliserad värk, ledsmärta eller sensmärta när den peroneala senan passerar under peronealspåret. I dessa fall är det viktigt att utvärdera möjligheten till ett biomekaniskt bidrag. En annan delmängd av patienter har haft omfattande plantar fasciala utgåvor med en fullständig lateral bandfrisättning. Dessa patienter kan uppvisa lateral kolonnsmärta. Detta är vanligtvis sekundärt till överdriven stress placerad på sidokolonnen från den extra belastningen på calcaneocuboidleden i frånvaro av en stödjande plantarfascia. Även om fascias laterala band lämnas intakt under operationen rekommenderas det att lossa den involverade extremiteten i två till tre veckor innan du återupptar viktbärande. Om inte, ökar risken för lateral kolonnsmärta dramatiskt på grund av överväldigande stress på denna plats.
viktiga insikter om konservativa behandlingsalternativ
vid behandling av laterala kolonnpatologier är ett konservativt tillvägagångssätt alltid att föredra framför kirurgisk ingrepp. Stödet av vaddering i form av en kuboidkudde verkar lindra belastningen på fogen och stöder också eventuell mild dislokation som kan existera. En teknik är att tillämpa en cirkulär eller rektangulär bit av 1/4 – till 1/2-tums filt stoppning direkt under kuboid. Man kan använda detta ensam eller i samband med en välkonstruerad Anpassad gjuten ortotik för att ta bort trycket från sidokolonnen och fördela vikten mer medialt. Om det förekommer överdriven belastning längs sidokolonnen biomekaniskt, kan man också plantarflex sidokolonnen något när man tar det ortotiska intrycket. Man kan uppnå manipulation för att justera calcaneocuboid joint till en mer normal position ibland genom att använda ”black snake heel whip” manöver.2 Du kan göra detta genom att placera dig bakom patienten, som är i hållning med knäet böjt till 90 grader på den drabbade lemmen. Patienten stabiliserar sig själv med händerna på en bänkskiva eller stol. Läkaren håller sedan framfoten med fingrarna och placerar tummen, en över den andra, på den plantar mediala aspekten av kuboiden. Patienten måste vara i ett helt avslappnat tillstånd med den drabbade nedre extremiteten. I en enda snabb nedåtgående rörelse, manipulera foten som en piska. Läkaren kommer att vilja flytta kuboiden i en mer dorsal och lateral riktning med avseende på calcaneus. Ofta kommer man att höra en hörbar” pop ” eller läkaren kan känna subtil rörelse av kuboid. Mild massage av foten med framfoten distraktion för en till två minuter innan du utför denna manöver kan visa sig vara till hjälp i avkopplande skenan av den inneboende och yttre muskulatur. Efteråt kan kliniker använda en bra bandning av lågfärg för att hjälpa till att upprätthålla inriktningen efter proceduren. Flera manipuleringar kan vara till hjälp. I fall av kroniska återkommande subluxationer kan kliniker uppnå förstärkning av ledband och kapsel i leden med proliferant terapi. Även kallad proloterapi innehåller denna lösning vanligtvis bedövningsmedel, dextros och sällan fenol. Detta är en liten volym, ofta mindre än 1 cc. Efter en steril prep skulle man injicera denna lösning direkt i ledkapseln i calcaneocuboidleden i ett försök att orsaka inre skleros i kapseln och dra åt dem. Tanken är att sklerose och irritera området för att öka blodflödet till området. Slutresultatet är en form av pseudoartros som minimerar överdriven rörlighet och subluxation av leden.
relevanta pärlor vid utförande av isolerad Calcaneocuboid Fusion
när konservativa åtgärder har misslyckats kan fusion av platsen vara motiverat. Använd standardfusionstekniker med skruvar eller häftklamrar. Jag har utfört isolerad fusion av calcaneocuboid joint under de senaste 10 åren med förutsägbar framgång. Standardmetoden innefattar gemensam distraktion och curettage i ett försök att undvika överdriven förkortning av sidokolonnen. Eftersom dessa patienter ofta har en neutral till supinerad fottyp, används ingen ympning för denna procedur. Kirurger kan överväga ympning om de noterar att bakfoten kollapsar i det preoperativa scenariot. Patienterna fortsätter aldrig att subluxera sin kuboid efter denna procedur och verkar inte heller påverka patientens funktion på ett negativt sätt. Vissa patienter kommer att uppvisa en viss bortförande av den drabbade foten efter en fusion på grund av ”stängning” av en LED på sidokolonnen. Denna bortförande verkar inte påverka den intilliggande talonavikulära leden, och patienterna verkar rymma bortförandet enkelt utan några noterade kliniska följder. Jag har utfört över 25 isolerade calcaneocuboid fusioner, över fem isolerade fjärde och femte metatarsal bas kuboid fusioner, och några kompletta laterala kolonn fusioner. Av de isolerade fjärde och femte metatarsala kuboidledsfusionerna har några av patienterna kvarvarande smärta i calcaneocuboidleden efter operationen. Ändå har de patienter med isolerade calcaneocuboid gemensamma fusioner inte haft problem vid den mer distala leden.
en närmare titt på väsentliga biomekaniska överväganden
det har gjorts flera biomekaniska studier som mäter triplanär rörelse ur Lisfrancs LED. Ouzounian och Shereff visade statistiskt mer sagittal och frontalplan rörelse längs sidokolonnen kontra de mediala tre lederna.5 Nester, et. al., visade också signifikant triplanär rörelse ut ur lateral Lisfrancs område, särskilt i sagittalplanet.6 med tanke på dessa fynd är den distala laterala leden den huvudsakliga källan till triplanär rörelse längs sidokolonnen. Detta erkänns nu som en” väsentlig ” LED för att upprätthålla rörlighet. Följaktligen bör kirurger lämna denna gemensamma öppen snarare än att smälta den när slutstadiet artros är närvarande. När det gäller det kirurgiska tillvägagångssättet för detta kliniska scenario skulle man vanligtvis göra ett linjärt snitt för dorsal lateral åtkomst till fjärde och femte metatarsokuboid lederna. Kirurger bör bevara suralnerven när det är möjligt. Lämna fästningen av peroneus brevis ensam på styloidprocessen i sidled. Efter att ha underlättat exponeringen av de två lederna, resektera cirka 1 cm av metatarsalbasen. Jag har funnit att det är till hjälp att bevara kuboidens subchondralben. Detta kommer att ge mer stabilitet i leden och förhindra sänkning av implantaten. Shawan och Anderson har beskrivit både en ”extensor senan ansjovis” interposition samt Ortosfären (Wright Medical). Den senare är en inert keramisk distans som har utformats för att upprätthålla fogavstånd och rörelse till fogen. Det enda undantaget från detta kan vara för Charcot artropati. Den grundläggande grundsats i Charcot kirurgi är att ge stabilitet när det är möjligt. Eftersom majoriteten av dessa patienter är neuropatiska rekommenderar jag att du lämnar dessa två leder ensamma när det är möjligt. Så länge medialkolonnen är stabil bör sidokolonnen inte utgöra ett problem. I den sällsynta situationen där en distal fusion föredras eller krävs, bör man också överväga utvärdering av posterior equinus. Achilles kan bli en betydande kraft längs sidokolonnen på dessa patienter och bör förlängas vid behov.
slutliga tankar om Distal Lateral Kolonnfusion
det är väl förstått att instabilitet i en proximal LED kan påverka de distala lederna. Hos patienter med kronisk calcaneocuboid ledvärk kan det också finnas smärta vid den fjärde och femte metatarsalbasen-kuboidled. Ofta när patienten presenterar isolerad lateral kolonnsmärta, är det användbart att utföra en diagnostisk injektion i en av dessa två leder i sidokolonnen för att isolera smärtan. Ett fokus på leden som är mer symptomatisk är motiverat. Vi har sett genom åren att patienter med Lisfrancs dislokationer verkar ha ett bättre funktionellt resultat när de tre mediala lederna smälts i jämförelse med en fullständig artrodes av metatarsaler en till fem. På grund av den anatomiska konturen av den laterala Lisfrancs LED, skulle det vara meningsfullt att en isolerad fusion av denna LED kan vara problematisk. Detta beror på att den mer proximala calcaneocuboidleden är en sadelformad LED som inte tillåter triplanär rörelse. Att förlita sig på denna fog i sidokolonnen för att absorbera all rörelse i kolonnen är svår.Majoriteten av sidokolonnrörelsen kommer ut ur den fjärde och femte metatarsokuboidleden i sagittalplanet, mycket mer än den proximala calcaneocuboidleden. Vissa ortopediska litteratur diskuterar fjärde och femte metatarsal bas resektion artroplastik för slutstadiet artros i metatarsal kuboid leden. Sedan 2001 har jag bara utfört resektionsartroplastik av denna LED med goda tidiga resultat. Patienterna är tydligt mycket mer funktionella i ett tidigt skede eftersom ingen osseös läkning måste ske. Efter längre uppföljning och bättre utvärdering kan vi rapportera prospektiva studier som utvärderar resultaten av resektionsartroplastik för isolerad fjärde och femte metatarsokuboid artros. Det finns en stor mängd litteratur om behandlingen av medialkolonnen. Sidokolonnen är ibland lika svår och kan också utgöra biomekaniska utmaningar. Skillnaden mellan medial eller lateral kolonnsmärta är beroende av patientens fottyp. Vi har observerat att lateral kolonnsmärta är mycket vanligare i en neutral till supinerad fot. Kliniker kan behandla kronisk smärta och artros i slutstadiet i sidokolonnfogarna framgångsrikt med de ovan nämnda metoderna. Eftersom akillessenen är viktig vid medial kolonnkollaps, bör man också överväga dess bidrag till lateral kolonnpatologi. Dr. Chang är chef för avdelningen för podiatrisk medicin och kirurgi vid Sutter Medical Center i Santa Rosa, Ca. Han är klinisk Professor vid California School of Podiatric Medicine vid Samuel Merritt College. Dr. Chang är stipendiat vid American College of Foot and Ankle Surgeons, och är fakultetsmedlem i Podiatry Institute.