Målorganskada och den långsiktiga effekten av icke-efterlevnad av riktlinjer för klinisk praxis hos patienter med hypertoni: en retrospektiv kohortstudie

Abstrakt

Bakgrund. Det fanns begränsade publicerade data om målorganskada (TOD) och effekten av att inte följa riktlinjerna för praxis i Etiopien. Denna studie bestämde TOD och den långsiktiga effekten av icke-efterlevnad av kliniska riktlinjer för hypertensiva patienter. Sätt. En öppen nivå retrospektiv kohortstudie har använts vid hjärtkliniken vid Gondar universitetssjukhus för en genomsnittlig uppföljningsperiod på 78 månader. Multivariat Cox-regression utfördes för att testa associerande faktorer för TOD. Resultat. Av det totala antalet 612 undersökta patienter var den totala förekomsten av hypertensiv TOD 40,3%. Förekomsten av komorbiditeter, COR = 1.073 , AOR = 1.196 och icke-efterlevnad av riktlinjer för klinisk praxis , COR = 1.537, AOR = 1.636 , befanns förutsäga faktorer för TOD. Enligt Kaplan-Meier-analysen tenderade patienter som initierades på lämplig medicinering att utveckla TOD mycket sent: Log Rank . Slutsats. Mer än fyrtio procent av patienterna förvärvade TOD vilket är mer signifikant. Förekomst av komorbiditeter och icke-efterlevnad av övningsriktlinjer var korrelerade med förekomsten av TOD. Lämplig hantering av högt blodtryck och modifiering av utlösande faktorer är avgörande för att förhindra komplikationer.

1. Bakgrund

hypertoni (HTN) anses vara den främsta orsaken till sjuklighet och dödlighet över hela världen. Det påverkar cirka 1 miljard individer globalt . HTN rankades som den ledande enskilda faktorn för Global sjukdomsbörda, särskilt i Afrika söder om Sahara och Sydasien där en betydande del av världens befolkning bor. I Afrika söder om Sahara var förekomsten av förhöjt blodtryck cirka 30% . En nyligen systematisk granskning visade att förekomsten av högt blodtryck bland Etiopisk befolkning uppskattades till 19,6%. Dess börda ska öka på grund av befolkningens tillväxt och åldrande runt om i världen . Död från högt blodtryck uppstår från målorganskada (TOD) såsom kardiovaskulära, cerebrovaskulära och renovaskulära olyckor. TOD är den strukturella och funktionella försämringen av större kroppsorgan på grund av förhöjt blodtryck (BP). Dessa vitala organsvårigheter inklusive vänster ventrikulär hypertrofi (LVH), proteinuri, retinopati och vaskulär demens kallas kollektivt målorganskada . Hjärtat, hjärnan och njuren är huvudmålet för förhöjt blodtryck eftersom dessa organ tar den stora delen av blodet som cirkulerar i vaskulaturen . De kardiovaskulära komplikationerna inkluderar vänster ventrikulär hypertrofi (LVH), hjärtsvikt (HF), ischemisk hjärtsjukdom (IHD) och hjärtarytmier. Cerebrovaskulär skada resulterade i form av ischemiska och hemorragiska strokehändelser, medan njureffekten sträcker sig från asymptomatisk strukturell skada till njursjukdom i slutstadiet med massiv proteinkarbamid. Hypertensiv patient presenteras också ibland med retinopati, perifer kärlsjukdom och sexuell dysfunktion .

globalt kan cirka 62% av cerebrovaskulära sjukdomar och 49% av ischemisk hjärtsjukdom hänföras till förhöjt blodtryck (BP) . I utvecklingsländer ökar dess sjuklighet och dödlighet på grund av en förändring i livsstilen. Patienter med okontrollerat blodtryck (UBP) är mest utsatta för TOD. En kohortstudie har rapporterat att dåligt kontrollerad hypertoni är oberoende associerad med dödlighet, kardiovaskulär risk och sjukdomsprogression . Några andra faktorer som avancerad ålder (livslängd), övervikt och fetma visade sig också vara relaterade till förekomsten av kardiovaskulära komplikationer hos hypertensiva patienter .

bördan av TOD kan modifieras genom tidig diagnos, behandling och noggrann uppföljning av HTN. Periodisk översyn av behandlingsmetoderna har prövats globalt för att få den bästa behandlingsmetoden . Nya diagnostiska manövrar och behandlingar introduceras varje år för att få blodtrycket lägre. Andra ingrepp som kombinationsterapi praktiseras ofta för att uppnå optimal kontroll av BP . Dessa åtgärder uppnår effektiv minskning av TOD genom blodtryckskontroll (BP). Trots dessa ansträngningar ökar incidensen TOD dramatiskt över hela världen delvis på grund av bristen på implementering av riktlinjer för klinisk praxis (CPG). Uppskattning av storleken på TOD bland HTN-patienter och undersökning av potentiella riskfaktorer för TOD gör det möjligt för oss att minska eller ändra bördan av TOD . Den aktuella studien har förväntats ta itu med epidemiologisk nihilism av TOD. Till forskarnas kunskap fanns det begränsade publicerade data om determinanterna för TOD i utvecklingsländer inklusive Etiopien. Denna studie fokuserade på prevalensen och förutsägelsesfaktorerna för TOD på hypertensiva patienter som går på tertiary care hospital, norra Etiopien, under året 2015-2016.

2. Metodik

2.1. Studieområde och studiepopulation

Gondar university hospital (GUH) är ett undervisningssjukhus som betjänar 5 miljoner människor i nordvästra Etiopien. Det har både patient-och polikliniska avdelningar (OPD). Den medicinska OPD omfattade den nyetablerade 1000-bädds medicinska avdelningen inklusive kroniska sjukdomar. Kronisk sjukdomsuppföljning ges på detta sjukhus för hypertensiva, diabetiska, astmatiska och hjärtsvikt patienter från området. Uppföljningsperioden arrangeras mellan veckor och månader baserat på patientens val och utnämning för ytterligare undersökningar av seniorläkare. Alla hypertensiva patienter som har uppföljning vid GUH var vår källpopulation. Patienter som hade fullständig dokumentation inkluderades under studiepopulationen. Alla åldersgrupper beaktades för studien.

2.2. Studiedesign och studieperiod

en retrospektiv kohortstudie på öppen nivå har tillämpats genom vilken alla berättigade patienter är inskrivna i studien så snart de är registrerade på hjärtkliniken tills studien är klar. Patienterna följdes retroaktivt under en genomsnittlig period på 78 månader. Under denna tid kan patienter utveckla TOD, gå vilse för uppföljning eller förbli utan komplikationer. TOD vid presentationen inkluderades också. Patienter som behandlades utvärderades särskilt med avseende på lämpligheten av deras behandling jämfört med förekomsten av TOD.

2.3. Bestämning av provstorlek och provtagningsteknik

cirka 664 hypertensiva patienter som återvänder till kliniken vid deras utnämningsdatum utvärderades för behörighet. Figur 1 illustrerade stegvis inskrivning av studieämnen.

Figur 1

inkludering av ämnen i kohortstudien.

2.4. Inklusions-och uteslutningskriterier

patienter som har haft en fullständig medicinsk post och som har en rutinmässig och regelbunden uppföljning inkluderades i vår studie. Patienter som förlorades för uppföljning och död från icke-hypertoni orsak uteslöts.

2.5. Variabler

typerna av komplikationer var våra beroende variabler medan Datum för utnämning, BP-nivå, överensstämmelse med de nationella behandlingsriktlinjerna och den åttonde gemensamma nationella konferensen (JNC-8), regimförändring, ålder, kön och typ av terapi var de oberoende variablerna.

2.6. Datainmatning och analys

Data matades in och analyserades av SPSS-programvara för windows version 21. En persontidsmetod togs för att beräkna incidensen av TOD. Cox-regression utfördes för att testa associerande faktorer för målorganskada. Kaplan-analys gjordes för att utvärdera effekten av olämpliga läkemedelsval på TOD. värdet sattes till 0,05 med 95% konfidensintervall. Incidens (IR) för varje TOD bestämdes genom att ta hänsyn till den faktiska observationstiden för varje patient under studieperioden. Det beräknades baserat på följande formel:

2.7. Datainsamlingsförfarande

Data samlades in av utbildade datainsamlare som har arbetat vid University of Gondar, School of Pharmacy. Ett strukturerat frågeformulär som innehåller sociodemografiska data, typ av komplikation, komplikationsår och uppföljningsperiod designades av utredarna. Datainsamlare fyller direkt i frågeformuläret genom att söka relevant information som finns tillgänglig på patientens medicinska kort. Ekokardiografi och elektrokardiografiresultat hänvisades under vår datainsamling. Blodtrycksmätning ägde rum under den senaste uppföljningen. Varje ämne genomgick ytterligare fysisk undersökning för att bestämma kliniska egenskaper hos LVH, HF, stroke, njursvikt och fundoskopi för hypertensiv retinopati. Hypertensiv hjärtskada definierades av närvaron av elektrokardiografisk LVH baserat på spänningskriterierna . Onormal hjärtrytm, väggrörelser och spänning togs från ekokardiografiska resultat med M-läge och tvådimensionell (2D) ekokardiografi. Njurskador bekräftades baserat på närvaron av mikroalbuminuri som bestäms av spot urinalbumin-till kreatininförhållande. CT-skanningsresultat undersöktes för att skilja strokehändelser . Erektil dysfunktion utvärderades med det internationella indexet för erektil funktion frågeformulär.

Etiska Överväganden. Tillstånd från Apoteksskolan erhölls i form av skriftligt samtycke. Etisk godkännande begärdes och erhölls från klinisk chef för University of Gondar hospital.

3. Resultat

3.1. Sociodemografiska och kliniska egenskaper hos respondenter

av de totala 664 patienterna registrerades 612 som uppfyllde inklusionskriterierna för studien som ger en svarsfrekvens på 92, 2%. Medelåldern för deltagarna var . Den genomsnittliga uppföljningsperioden var 78 månader. Cirka 341 (55,72%) försökspersoner var kvinnor. Majoriteten av deltagarna hade både systolisk och diastolisk hypertoni (70,7%). Nästan fyrtiofem procent (44,94%) av de svarande utsågs att återkomma till kliniken för nästa besök varannan månad. Cirka fyrtio procent av studiedeltagarna stötte på TOD (40.35) Tabell 1.

de flesta av de komplikationer som visat sig vara dök upp vid tidpunkten för presentationen (22,8%). Komplikationer minskade 1 till 3 år efter diagnos (11,9%). Men efter fem års diagnos blev komplikationen vanligare igen (18,7%) (Figur 2).

Figur 2

förekomsten av hypertensiva komplikationer varje år.

3.2. Incidens av hypertensiv TOD

incidensen av HF var cirka 30, 8 Fall/1000/person per år (PY). Den näst vanligaste TOD är IHD (22 fall/1000/PY). Betydande antal patienter upplevde också hypertensiva brådskande (17,55 / 1000 / PY). Sexuell dysfunktion är den minst rapporterade organskadan (0,49 / 1000 / PY) varje år (Tabell 2).

den vanligaste TOD var HF (11.6) följt av ischemisk hjärtsjukdom (8.3). Den minst vanliga TOD var sexuell dysfunktion (0,67), retinopati (0,9) och AF (0,9) (tabell 3).

ett Cox-regressionsresultat indikerade att flera faktorer var associerade med förekomsten av TOD hos hypertensiva patienter. Läkare som inte följer riktlinjerna för klinisk praxis (CPG) associerades med förekomsten av TOD, COR = 1,537 , AOR = 1,636 . Frånvaro av regimförändring , COR = 1,702 , AOR = 1,857, och närvaron av comorbiditeter , COR = 1,073 , AOR = 1,196, ökade risken för TOD. Dessutom var patienter med sju års varaktighet av hypertoni nästan tre gånger mer benägna att utveckla komplikationer, COR: 2.951 , AOR: 2.974 . Dessutom visade sig monoterapi med betablockerare öka förekomsten av TOD COR: 2.951 och AOR: 2.974 . Kön, ålder, typ av terapi och bostad var emellertid inte signifikant associerade med graden av TOD (Tabell 4).

när patienter följdes under en period av 78 månader när det gäller behandling i överensstämmelse med riktlinjerna var det signifikant skillnad i frekvensen av TOD bland patienter: Log Rank 11.975 (). Konkordanta patienter utvecklar TOD mycket sent jämfört med dem som får medicin utan standardbehandlingsriktlinjen. Den genomsnittliga progressionsfria perioden för disharmoniska patienter var kortare än konkordanta patienter (Figur 3).

Figur 3

Kaplan Meier-analyskurvan för TOD baserat på överensstämmelse med föreskrivna läkemedel: en 78-månaders uppföljning.

4. Diskussion

hypertensiva komplikationer manifesterade som ändorganskador är den viktigaste indikatorn på avancerad sjukdom. Tidpunkten för utseende av organskador var beroende av närvaron av utlösande faktorer. Denna studie syftade till att utvärdera bördan och determinanterna för TOD hos hypertensiva patienter som deltar i GUH. Det konstaterades att de totala fallen av TOD var 40,3%. Jämförande resultat (43,1%) rapporterades hos nigerianska hypertensiva patienter . En annan studie avslöjade 44,5% TOD hos hypertensionspatienter som deltog i primärvården . I den aktuella studien visade sig de flesta komplikationerna uppträda vid presentationen (22,8%). Detta kan bero på sen presentation av patienter och underdiagnos av fall . Komplikationer minskade 1 till 3 år efter diagnos på grund av initiering av terapi och livsstilsförändringar . Men efter fem år blev komplikationen vanlig igen; detta kan bero på att terapin övervinns på grund av sjukdomsprogressionen i resistens mot HTN och åldrande av patienterna .

den kumulativa incidensen av HF var 30,8% vilket var relativt högre jämfört med ett resultat rapporterat av Sahle et al. 6.26 / 1000 / år . Den höga förekomsten av HF i vår studie kan bero på bristen på vidhäftning till CPG för att förskriva mediciner med övertygande indikation som kan ha minskat utvecklingen av strukturell hjärtsjukdom till öppen HF . Dessutom kan regressionen av LVH försenas om lämpligt läkemedel inte initieras eftersom antihypertensiva läkemedel har olika effekt på ventrikulär regression . Dessutom kan den höga frekvensen av IHD bidra till närvaron av HF eftersom IHD gradvis kan utvecklas till HF . Prevalensen av LVH var 2,2% i den aktuella studien. Hög magnitud av LVH rapporterades i Spanien (22.9%), Nigeria (27.9%) och Grekland (33%) . Den lägre upptäckten av LVH i vår studie kan hänföras till den snabba utvecklingen av LVH till HF vilket minskar antalet LVH-fall . Graden av hypertensiv retinopati var under en procent i den aktuella studien och den var nästan 2% hos nigerianska patienter . Tvärtom var det signifikant högre (39, 9%) hos iranska hypertensiva patienter (HPs); detta kan bero på den höga nivån av sever BP-Tryck, i Iransk befolkning som direkt kan införa med förekomsten av komplikationer. Dessutom var det en signifikant skillnad i studiedesign och period mellan de två studierna .

i denna studie mötte nästan 5, 5% av hypertensiva patienter stroke händelser. Nästan liknande resultat (6,3%) observerades i multicenterstudie från Grekland . Choi och Park rapporterade en relativt högre stroke i koreanska HPs. Detta kan bero på den längre uppföljningsperioden och nästan hälften av de svarande hade AF som är den största riskfaktorn för stroke i koreanska HPs . Våra studier avslöjade nästan en procent förekomst av AF. En rikstäckande studie från Thailand uppgav att förekomsten av AF hos hypertensiva individer visade sig vara (3,46%) . Förekomsten av förmaksflimmer var 16.4% i Nigeriansk befolkning. Denna skillnad kan hänföras till låg hastighet av BP-kontroll och comorbid perifer vaskulär sjukdom i nigerianska HPs .

det visade sig att flera faktorer visade sig vara inblandade i förekomsten av TOD till långvariga hypertensiva patienter. Frekvensen av regimförändringar påverkar oberoende förekomsten av TOD. Periodiska regimförändringar var associerade med låg förekomst av TOD. Detta kan bero på initiering av ett enda terapeutiskt medel vid subterapeutisk dos . Därför kan regimförändringen tillåta nya och lämpliga terapeutiska alternativ inklusive kombinationsbehandlingar . Sex var inte korrelerat med högre förekomst av TOD. I alla fall, Papazafiropoulou et al. har rapporterat att TOD var vanligare hos män än hos kvinnor . Andra studier identifierade att manligt kön var associerat med förekomsten av stroke och AF . En stor undersökning från kinesisk HTN-befolkning har upptäckt att äldre ålder, manligt kön och SBP var oberoende associerade med kardiovaskulära, koronära och njurkomplikationer . I denna studie var dock någon åldersgrupp och typ av HTN inte relaterad till kardiovaskulär eller cerebrovaskulär skada.

den aktuella studien har också funnit att sammanträffandet av komorbiditeter ökade risken för TOD nästan 1, 5 gånger. Detta beror på det faktum att dessa speciella populationer predisponerade för andra icke-överförbara sjukdomstillstånd som oberoende kan orsaka TOD . Dessutom, när patienter förvärvar mer än ett sjukdomstillstånd samtidigt, tvingas de ta flera mediciner som vanligtvis kallas polyfarmaci. Effekten av polyfarmaci flyr från en eller flera doser av ett visst läkemedel på grund av p-piller och lider av biverkningar som leder till okontrollerad HTN. Tidigare studier visade att polyfarmaci var oberoende korrelerad med okontrollerad HTN som i sin tur bestämmer förekomsten av TOD . Läkemedelsrekommendationer till de nationella standardriktlinjerna befanns avsevärt minska antalet TOD. Det är sant att tillhandahållandet av läkemedel enligt nationella standardbehandlingsriktlinjer möjliggör adekvat kontroll av blodtryck och regression av TOD genom administrering av rätt terapeutiskt medel för rätt patient . Denna 78-månaders uppföljning av försökspersoner indikerade att patienter som tog lämpliga mediciner utvecklar TOD mycket sent jämfört med dem som får medicin utan standardbehandlingsriktlinjen. Den genomsnittliga progressionsfria perioden för disharmoniska patienter var kortare än konkordanta patienter. En studie jämförde behandlingsriktlinjer och BP-kontroll uppgav också att patienter som ordinerades en antihypertensiv behandling som är JNC-konkordant hade optimal kontroll över BP . Det grundläggande syftet med att följa standardbehandlingsriktlinjer vid behandling av högt blodtryck är att uppnå adekvat sjukdomsbekämpning, eftersom kontrollerad hypertoni resulterar i fördröjda komplikationer och progression av målorganskador.

Sammantaget har denna studie tillhandahållit en baslinje bevis på bördan och determinanterna för TOD i Etiopien. Det undersökte emellertid inte effekterna av fetma, metaboliskt syndrom och sociala vanor som rökhistoria på TOD. Det utförs också i ett enda centrum med begränsat antal patienter. Därför är en grundlig undersökning av dessa faktorer motiverad rikstäckande.

5. Slutsats

mer än fyrtio procent av patienterna förvärvade målorganskador vilket är mer signifikant. Hjärtsvikt är den vanligaste formen TOD hos hypertensiva patienter. Faktorer som förekomst av komorbiditeter, icke-efterlevnad av övningsriktlinjer och misslyckande med att ändra regimen var korrelerade med förekomsten av målorganskada. Patient som får mediciner enligt standardbehandling utvecklar TOD mycket sent jämfört med dem som tog medicin utan standardbehandlingsriktlinjen. Tidig diagnos och hantering av högt blodtryck och modifiering av utlösande faktorer är viktiga för att förhindra komplikationer. Dessutom bör läkemedelsrecept baseras på standardbehandlingsriktlinjerna.

förkortningar

dataåtkomst

de dataset som användes under den aktuella studien är tillgängliga från motsvarande författare på rimlig begäran.

etiskt godkännande

tillstånd erhölls från School of Pharmacy, College of Medicine and Health Sciences, University of Gondar. Etiskt godkännande gavs från klinisk chef för Gondar university hospital.

intressekonflikter

författarna förklarar inga intressekonflikter.

författarnas bidrag

Tadesse Melaku Abegaz tänkte studien, förberedde manuskriptet och övervakade studien och Tamrat Befekadu Abebe och Yonas Getaye Tefera samlade in nödvändiga data, analyserade rådata och korrekturläste manuskriptet. Alla författare läste och godkände det slutliga manuskriptet.

bekräftelser

forskarna vill tacka University of Gondar, College of Medicine and Health Sciences för att underlätta och tillåta genomförandet av studien. Författarnas tacksamhet går också till alla läkare och sjuksköterskor som arbetar på kronisk klinik vid University of Gondar referral hospital.