Patientförklaringsmodellen – Hälsovårdsbloggen

av Namratha Kandula, MD

i klinikens födelse beskriver Foucault ”klinisk blick”, vilket är när läkaren uppfattar patienten som en kropp som upplever symtom, istället för som en person som upplever sjukdom. Även i den biopsyschosociala modellen är läkarens perspektiv till stor del genom en biomedicinsk lins där biologi och beteende orsakar sjukdom.

däremot hör jag från patienter att hälsa och sjukdom inte bara är slutresultatet av individuell biologi och beteende. Vad människor tror och upplever när de är sjuka är vanligtvis något mycket mer komplext, djupt sammankopplat med deras dagliga liv. Och forskning visar hur människor tänker på hälsopåverkan om de är mottagliga för hälsoinformation, villiga att ändra hälsobeteenden eller ta mediciner, och även om deras hälsa förbättras eller inte. Men hur ska läkare, som kan spendera mindre och mindre tid med patienter, utvidga sin kliniska blick för att inkludera patientens hälsouppfattningar och perspektiv?

psykiater och antropolog Arthur Kleinmans teori om förklarande modeller (EMs) föreslår att individer och grupper kan ha väldigt olika uppfattningar om hälsa och sjukdom. Kleinman föreslog att istället för att bara fråga patienter, ”var gör det ont”, bör läkarna fokusera på att framkalla patientens svar på ”varför”, ”när”, ”hur” och ”vad nästa.”

Kleinman föreslår följande frågor för att lära dig hur din patient ser sin sjukdom:

1. Vad tror du orsakade ditt problem?

2. Varför tror du att det började när det gjorde det?

3. Vad tror du att din sjukdom gör med dig?

4. Hur svår är din sjukdom? Tror du att det kommer att pågå länge,

eller kommer det att bli bättre snart enligt din åsikt?

5. Vilka är de största problemen din sjukdom har orsakat för dig?

6. Vad fruktar du mest om din sjukdom?

7. Vilken typ av behandling tycker du att du ska få?

8. Vilka är de viktigaste resultaten du hoppas få från behandlingen?

jag började införliva EM-frågorna i den medicinska intervjun när jag var internmedicin bosatt på Bellevue Hospital i New York City. Inledningsvis gjorde jag det för att dämpa mina egna frustrationer när jag insåg att många av mina patienter inte följde den plan som jag trodde att vi hade kommit överens om. Jag trodde också att det skulle hjälpa mig att förstå mina invandrarpatienters tro, särskilt när jag hade att göra med oförklarliga symtom.

så småningom förenklade jag min inställning till två frågor som jag använder när jag ser en ny patient:” hur är din hälsa ”följt av” hur vet du?”Dessa frågor låste upp patienten och gav mig en flod av information om hur de ser sig själva, deras kroppar och deras hälsa. Beroende på svaren på dessa frågor och anledningen till besöket kan jag sedan använda EM-frågorna för att ytterligare utforska patientens tro.

i många medicinska skolor lärs EM-frågorna under kulturell kompetensutbildning och eleverna uppmuntras att använda dem när de hanterar patienter från andra kulturer eller med oförklarliga medicinska symtom. Men det blir allt tydligare att fråga om patientens förklarande modell ska användas med alla patienter och i rutinmässiga kliniska möten–eftersom de allra flesta patienter inte kommer från biomedicinskulturen.

i en nationell studie rapporterade patienter att delat beslutsfattande inträffade minst ofta i rutinmässiga primärvårdssituationer, såsom att man började med blodtryck eller lipidsänkande läkemedel. Det är ett problem. Rutinmässiga kliniska möten är ofta de tider då patienter uppmanas att göra stora livsstilsförändringar, inklusive att ta en medicin varje dag. Läkare är ofta frustrerade av patienternas ”bristande efterlevnad” med föreskriven kost, motion och medicinering. För att vara säker är orsakerna till icke-vidhäftning komplexa. Men en viktig orsak kan vara att patientens sätt att förklara sin sjukdom för sig själv är i strid med läkarens. Forskning visar att en patients förklarande modell inte bara kommer att försvinna eftersom patienten har haft ett kliniskt möte. Dessa sätt att uppfatta sitt liv och hälsa är djupt ingreppade och meningsfulla. De återspeglar en persons levda upplevelser, sammanhang och identiteter.

jag tycker att framkalla en patients förklarande modell är till hjälp för de flesta patienter och i vanliga kliniska situationer, inklusive ont i halsen, högt blodtryck, högt kolesterol och ryggsmärta. Varför? Eftersom att förstå en patients förklarande modeller ger mig kritisk inblick i vad som är viktigast för patienten, vad patienten tror om hälsa och sjukdom, och vad de tror kommer att hjälpa dem att bli bättre.

jag kan inte effektivt råda en patient med högt blodtryck att ändra sin kost eller ta medicin om jag inte förstår hennes sätt att förklara hennes högt blodtryck och hur hon tycker att hennes blodtryck ska behandlas. När jag förstår det, vi kan diskutera hennes frågor på ett språk som vi båda förstår. Om målet verkligen är att förbättra vårdkvaliteten och resultaten måste klinisk vård vägledas av ett möte med läkarens expertis och vad som är viktigast för patienten. Och det fungerar.

en ny klinisk studie visade att en DVD-baserad intervention som utnyttjade verkliga patienters berättelser och som införlivade patienternas hälsouppfattningar förbättrade afroamerikanska patienters blodtryck, även när det tidigare var okontrollerat.

nästa gång du är med en patient, även i det mest rutinmässiga kliniska mötet, försök att utöka din kliniska blick genom att undersöka patientens förklarande modell. Inte bara kommer det att föra dig närmare dina patienter, men den information du lär dig hjälper dig till bättre vård och en friskare patient.

Dr. Namratha Kandula, en Public Voices fellow med OpEd-projektet, är en allmän internist och biträdande Professor vid Northwestern University Feinberg School of Medicine. Hennes forskning om de sociala och kulturella bestämningsfaktorerna för hälsa har dykt upp i American Journal of Public Health.