diskussion
rollen och typen av ICU har fått mycket liten uppmärksamhet i litteraturen när man analyserar resultat från kritiska skador. Denna övervakning är ett allvarligt problem i en tid med ökande svårighetsgrad och frekvens av multisystemskador och den nästan dagliga förekomsten av ”spill-over” av dessa patienter till icke-specialiserade enheter, där otillräckligt utbildad vårdpersonal uppmanas att tillhandahålla specialiserad vård. Erfarna sjuksköterskors förmåga att aggressivt hantera patienter och fungera självständigt är en förutsättning för optimal traumavård. Den genomsnittliga erfarenheten för en sjuksköterska i vår STICU är 12 år. Knappt hälften av sjuksköterskorna (48%) har arbetat i denna enhet mellan 10 och 30 år. Komplexa omvårdnadsinterventioner med hög skärpa såsom volymersättning, korrigering av koagulopati och hypotermi, invasiv övervakning och hantering av ”skadekontroll”-situationer kräver kunskaper och färdigheter som inte är kvantifierbara. Dessa färdigheter erhålls dagligen i Trauma ICU s där det finns ett överflöd av ”hands-on” inlärningsmöjligheter. Utvecklingen av sådana färdigheter är avgörande för optimala resultat i livshotande trubbigt och penetrerande trauma. En likvärdig vård är svår att få även från personal som är erfaren och enastående inom sina icke-kirurgiska områden (t.ex. hjärtenheter)
av denna anledning leder vårt triage-system av allvarligt skadade patienter de mest komplexa patienterna till STICU i ett försök att optimera sin ICU-behandling. Exemplet har ställts in i neurovetenskapspopulationen. Mirski et al. visade förbättringar över hela linjen när patienter med intracerebral blödning behandlades i en specialiserad neurovetenskapsenhet. Dessa resultat replikerades av Diringer och Edwards. I sin studie ingick fyrtiotvå ICU i en prospektiv studie. De fann också att patienter med intracerebral blödning hade en lägre dödlighet när de behandlades i en NSICU som stödde argumentet för en specialiserad ICU för dessa patienter. Det är förvånande att sådana studier inte har utförts i en patientpopulation med större trauma.
vår praxis att företrädesvis välja de mest allvarligt skadade patienterna och de med livshotande penetrerande trauma mot STICU verkar ge optimala resultat. Även om skadans svårighetsgrad hos STICU-och icke-STICU-grupperna verkar jämförbara, är det troligt att patienterna som går till STICU faktiskt är sjukare som inte kan mätas med ett rent anatomiskt poängsystem för skadans svårighetsgrad. Observera också att i alla skadans allvarlighetsgrupper var ett större antal penetrerande traumapatienter i STICU och dessa patienter tenderar att ha högre skärpa som kräver mer avancerade terapeutiska ingrepp, skador-kontrollprocedurer etc. Våra data bekräftade att patienter i STICU och penetrerande traumapatienter hade fler operationer och mer öppna buken. Vår regressionsanalys för dödlighet antyder att penetrerande trauma är en prediktor för dödlighet som också stöder ovanstående antagande.
det är också av intresse att STICU hade statistiskt sjukare patienter i den trubbiga traumaundergruppen av patienter, men deras resultat var desamma som icke-STICU-gruppen. STICU-gruppen hade också företrädesvis mer öppna bukpatienter, vilket kan förklara den högre infektionsfrekvensen som observerats i denna grupp. Ett nyligen publicerat papper av Levy et al. hade en liknande gåta som visar att signifikant sjukare patienter behandlades av intensivister. Även med aggressiv benägenhet som matchade intensivist-gruppen hade högre dödlighet. Andra icke-kvantifierbara relevanta faktorer inkluderade: intensivist-baserad vård tillhandahölls överväldigande vid akademiska centra där patienter med fler komorbiditeter tenderar att söka behandling, och fler överföringar från externa institutioner kom till ICU med intensivist-täckning. Majoriteten av dessa patienter är för hög skärpa för mindre institutioner. Därför, i likhet med avgiften papper, våra patienter var förmodligen oproportionerligt sjukare men detta kunde inte påvisas statistiskt något skeva resultaten.
vi tror att den intensivist-modell vi använder kan ha bidragit till våra resultat. Oavsett fysisk plats behandlades alla våra patienter av ett ICU-team ledt av en kirurg med extra kvalifikationer inom kirurgisk kritisk vård och utförd av erfaren vårdpersonal. Till skillnad från Levy paper har de flesta studier funnit att intensivist-modellen förbättrar resultaten oberoende av plats, särskilt hos patienter som inte behöver den mest avancerade vårdvården. Detta tillvägagångssätt har bekräftats av den senaste betoningen på en intensivistisk modell för ICU-vård. Young och Birkmeyer tittade på den potentiella minskningen av dödligheten när intensivister ständigt var tillgängliga. De baserade sina beräkningar på Leapfrog-gruppens rekommendation. Granskning av nio studier visade en relativ minskning av dödligheten från 15% till 60% vilket approximerade till 53 850 räddade liv. Sådana intensivist modeller visar nytta över specialiteter. Suarez et al. fokuserad på en neurovetenskap ICU-befolkning. De fann att närvaron av ett neurokritiskt vårdteam var en oberoende prediktor för minskad dödlighet på sjukhus och sjukhusvistelse. Russell et al. utvärderade resultat i en neurovetenskap ICU efter akutvård sjuksköterska utövare lades till laget. Patienterna som sköttes av sjuksköterskans utövare hade kortare vistelser och lägre urinvägsinfektioner med kostnadsbesparingar över två miljoner dollar. Nathens et al. använda data från en stor multicenterstudie för att utvärdera förhållandet mellan en öppen kontra en intensivist modell för trauma ICU vård. Intensivist-modellen inkluderade både slutna enheter där ledningen leddes av en intensivist och enheter där patienterna samhanterades med en intensivist. De fann en stor minskning av sjukhusdödligheten efter trauma, särskilt hos äldre. I en studie som samlade data från ett brett spektrum av ICU: ER, Provonost et al. visade att ICU: ER där all vård styrdes av intensivisten hade minskat ICU och sjukhusdödlighet samt ICU och sjukhusvistelse. Andra studier har visat intensivistens värde även när han/hon inte är fysiskt närvarande. Rosenfeld et al. utförde en observationsstudie där jämförelser gjordes från en tid då intensivister var tillgängliga efter behov till en tid då de kontinuerligt var närvarande via fjärrövervakning inklusive videokonferenser och datorbaserad dataöverföring. De visade en minskning av komplikationer, ICU-vistelsens längd, ICU-kostnader och dödlighet.
vår studie stöder begreppet specialiserad ICU-vård, lämpligt triaged mellan Trauma och icke-Trauma ICU. De mer allvarligt skadade trubbiga traumapatienterna, livshotande penetrerande traumaoffer, ”skadekontroll”-situationer, multisystemstrauma med potential för multiorgansvikt och patienter med risk för massiv transfusion, bukfacksyndrom, akut andningssvikt, extremitetssymtom bör företrädesvis placeras i Trauma ICU: erna. Det är denna utvalda grupp av allvarligt skadade patienter som kräver många års erfarenhet av komplex traumavård som endast en operation/ Trauma ICU kan ge. ICU-plats kanske inte är lika viktig för de mindre allvarligt skadade patienterna, så länge deras ledning styrs av ett ICU-team bestående av en kirurgisk intensivist och dedikerad, erfaren vårdpersonal. Triage av de mest allvarligt skadade patienterna till en dedikerad STICU är avgörande för att säkerställa optimal överlevnad.