Abstrakt
graviditet predisponerar för trombotisk hemostas, reflekterad i laboratoriet som t.ex. ökade nivåer av D-dimerer och fibrinogen, men vid fysiologisk graviditet ökar risken för venös trombos inte. Risken kan öka om graviditetsdiabetes mellitus (GDM) eller nikotinism samexisterar. Studiens mål var att bestämma referensvärden för D-dimerer och fibrinogenkoncentrationer i varje trimester av graviditeten, korrigerad för GDM och nikotinism. Ämnen och metoder. Studien omfattade 71 gravida kvinnor i åldern 25-44 år. venöst blod samlades tre gånger: under de första (11-14 veckorna), andra (20-22 veckor) och tredje (30-31 veckor) trimestern. D-Dimerkoncentrationer bestämdes genom en enzymbunden fluorescensanalys, fibrinogenkoncentrationer med en koagulationsmetod enligt Clauss. Resultat. Signifikanta ökningar av D-dimerer och fibrinogenkoncentrationer observerades, vilket ökade med successiva trimestrar (). Vidare detekterades en positiv korrelation mellan D-dimerer och fibrinogen under graviditetens andra trimester (; ). Dessutom hittades en signifikant högre fibrinogenkoncentration hos kvinnor med GDM jämfört med utan GDM (). Referensområden för D-dimerer fastställdes i trimesterordning enligt följande: 167-721 ng/mL, 298-1653 ng/mL och 483-2256 ng/mL. Efter justering för riskfaktorer erhölls signifikant högre D-Dimervärden (huvudsakligen andra och tredje trimestern): 165-638 ng/mL, 282-3474 ng/mL respektive 483-4486 ng/mL. Referensområden för fibrinogen var i trimesterordning 2,60 – 6,56 g/L, 3,40-8,53 g/L och 3,63-9,14 g/L och, efter justering för riskfaktorer, 3,34-6,73 g/L, 3,40-8,84 g/L och 3,12-9,91 g/L. slutsatser. Vi drar slutsatsen att ökningen av D-dimerer och fibrinogennivåer hos kvinnor med fysiologisk graviditet förvärrades av graviditetsdiabetes (GDM) och nikotinism. Därför kräver D-dimerer och referensvärden för fibrinogen graviditet korrigering för dessa riskfaktorer.
1. Introduktion
en normal graviditet kännetecknas av förändringar i blodkoagulering och fibrinolys med trombotisk natur, ofta kallad fysiologisk hyperkoagulerbarhet. Resultaten av många studier har visat att ökad trombotisk aktivitet under graviditeten kännetecknas av signifikant hyperfibrinogenemi, en ökning av aktiviteten hos plasmakoagulationsfaktorer, huvudsakligen VII, VIII, IX, X och XII; en minskning av koncentrationen av det naturliga koagulationshämmarproteinet S; och genom intensifiering av processerna för vidhäftning och trombocytaggregation .
konsekvensen av hög prokoagulationsaktivitet är ökad fibrinomsättning, vilket indikeras av ökande koncentrationer av D-dimerer (D-D), erkända som de mest känsliga markörerna för sekundär fibrinolytisk aktivering, med successiv trimester . Förändringar i hemostatiska system sker gradvis under normal graviditet och når den högsta graden av hyperkoagulerbarhet under tredje trimestern och försvinner långsamt under puerperium . De bör betraktas som en adaptiv mekanism som skyddar en gravid kvinna mot förlossningsblödning och har i allmänhet inga kliniska konsekvenser. I en ny metaanalys visade sig den vanligaste komplikationen, venös tromboembolism (VTE), ha låg förekomst, uppskattad till 1, 2 per 1000 födda . Risken för lungemboli (som ofta härrör från VTE) har dock visat sig vara högre och förekommer 4-6 gånger oftare än hos icke-gravida kvinnor i samma ålder .
en ökning av trombotisk risk uppträder oftast hos gravida kvinnor med kardiovaskulära riskfaktorer (nikotinism, diabetes, hypertoni och övervikt/fetma), med långvarig immobilisering, användning av hormonell oral preventivmedel före graviditet och/eller med patologiska graviditetsfaktorer (för tidig placentaavbrott, preeklampsi) . Nikotinism och diabetes, i kombination med hyperestrogenism, är särskilt starka riskfaktorer för VTE . På liknande sätt observeras en ökad risk för VTE under graviditeten hos kvinnor med samtidig kolhydratstörningar . Venös tromboembolism manifesteras oftast som djup venetrombos (DVT) i underbenen, eller som lungemboli (PE) eller båda tillsammans. Lungemboli är fortfarande den främsta orsaken till perinatal dödlighet i utvecklade länder och står för cirka 10-20% av graviditetsrelaterade dödsfall . Förekomsten av VTE är förknippad med en signifikant risk för allvarliga komplikationer hos gravida kvinnor, såsom massiv blödning eller posttrombotiskt syndrom.
diagnosen av VTE hos gravida kvinnor är särskilt svår på grund av ospecifika kliniska symtom (extremitetsödem, andnöd) samt bristen på standarddiagnostiska procedurer för uteslutning av VTE baserat på låga D-Dimernivåer. Bedömningen av trombotisk risk under graviditet genom att bestämma D-dimerer och fibrinogenkoncentrationer är för närvarande av begränsat värde med hjälp av intervall från den allmänna populationen. Detta beror, som tidigare nämnts, på den fysiologiska och gradvisa ökningen av både D-dimerer och fibrinogen (Fb) som observeras hos gravida kvinnor. Av denna anledning är det under graviditeten inte möjligt att använda referensområdena för D-dimerer och fibrinogenkoncentrationer bestämda för den allmänna befolkningen . Därför var huvudmålet med vår forskning att bestämma referensvärden för D-dimerer och fibrinogenkoncentrationer i de tre trimestern av fysiologisk graviditet. På grund av förekomsten av kvinnor med riskfaktorer för hyperkoagulerbarhet (rökning, graviditetsdiabetes) som potentiellt kan påverka D-dimerer och fibrinogenkoncentrationer, var ett ytterligare mål att korrigera för dessa riskfaktorer.
2. Material och metoder
2.1. Ämnen
studien omfattade 71 gravida kvinnor mellan 25 och 44 år under vård av Prenatal Research poliklinik för obstetrik och gynekologi vid Pomeranian Medical University (PMU) i Szczecin, Polen. Av de 71 gravida kvinnorna som bestämde sig för att delta i studien under första trimestern deltog 67 personer i andra trimestern och 62 i tredje trimestern. Frågeformulär och intervjuer slutfördes angående kolhydratstörningar, hypertoni, nikotinism och förvärrande familjehistoria av venös tromboembolism hos första och/eller andra graders släktingar. Frågeformulären fick också information för beräkning av kroppsmassindex. De exakta egenskaperna hos gravida kvinnor anges i Tabell 1. Referensområden beräknades för hela studiegruppen (Grupp A) samt för följande överlappande undergrupper: nonsmoking och nondiabetic (grupp B), nonsmoking med eller utan diabetes (Grupp C) och med rökning och diabetes (Grupp D). Interaktioner mellan diabetes och trimester, och mellan rökning och trimester, bestämdes också genom att dela hela studiegruppen i diabetes mellitus eller rökning.
|
||||||||||||||||||||||||||
|
förkortningar: IFG: nedsatt fastande glukos; NIDDM: icke-insulinberoende diabetes mellitus; GDM: graviditetsdiabetes mellitus; VTE: venös tromboembolism.
|
||||||||||||||||||||||||||
studien godkändes av Bioethics Committee vid PMU. Villkor för deltagande i studien var skriftligt samtycke. Uteslutningskriterierna är historia av venös trombos, hjärtfel eller hypertoni, autoimmuna eller cancersjukdomar, njure-eller leversjukdomar, hematologiska sjukdomar, akuta och kroniska infektioner, långvarig immobilisering och antikoagulantia eller hormonella preventivmedel eller patologisk graviditet (preeklampsi, för tidig placentaavbrott).
2.2. Blodinsamling och laboratorieanalyser
venöst blod samlades tre gånger: under de första (11-14 veckorna), andra (20-22 veckor) och tredje (30-31 veckor) trimestern, i två rör (s-Monovette, Sarstedt), som skilde sig i antikoagulant. Ett rör innehöll 5 mL blod och 3,2% natriumcitrat i ett förhållande 9 : 1, som centrifugerades (15 min, 1500 kcal g) för att erhålla blodplättfattig plasma, för bestämning av D-dimerer (D-D) och fibrinogen (Fb) koncentrationer och aktiverade partiella tromboplastintider (APTT). Det andra röret innehöll 2 mL blod och natriumedetat (EDTA) för blodmorfologi. D-Dimerkoncentrationer bestämdes med användning av en enzymbunden fluorescensanalys (ELFA; D-dimer uteslutning II (DEX2) kit och VIDAS analysator; bioMerieux, Frankrike). Fibrinogenkoncentrationer och APTT mättes med hjälp av färdiga reagenssatser (med en ACL ELITE-analysator), för Fb (Qfa trombin) och för APTT (APTT-p-REAGENT kit; Instrumentation Laboratory, Tyskland). Blodmorfologi bedömdes (med användning av en ABX Micros 60 hematologianalysator; Horiba). APTT-och blodmorfologibestämningar gjordes med plasma-/blodprover inom 2 timmar efter blodinsamling, medan D-Dimer-och fibrinogenkoncentrationer mättes i tidigare frysta (-30 kg c) plasmaprover.
2.3. Statistiska analyser
Data analyserades statistiskt med kommersiell programvara (Statistica V.12.0; StatSoft, Tulsa, Oklahoma, USA). Kolmogorov-Smirnov-test användes för att testa för normalitet och logaritmiska transformationer applicerades vid behov (för D-Dimer-och fibrinogennivåer). För statistiska beräkningar användes variansanalys för upprepade åtgärder, antingen enfaktoranova för bedömning av graviditetens inverkan på koncentrationerna av D-dimerer och fibrinogen eller tvåfaktoranova för bedömning av interaktioner mellan diabetes och graviditetsförloppet samt rökning och graviditet. Dessutom användes minst signifikanta skillnadstester efter hoc. Linjära korrelationer bedömdes med hjälp av Pearsons korrelationskoefficient. För att fastställa referensvärden för D-Dimer-och fibrinogenkoncentrationer antogs percentilmetoden och normala värden antogs ligga mellan 2,5 och 97,5 percentilen. Ett värde på < 0,05 ansågs signifikant. På grund av den lilla storleken på vissa grupper beaktades också värden med som en indikation på möjliga trender.
3. Resultat
karakteristiska, hemostatiska och hematologiska parametrar för gravida kvinnor visas (Tabell 1 och 2). Koncentrationerna av D-dimerer (D-D) och fibrinogen (Fb) ökade med successiva trimestrar (Tabell 2) och kännetecknande för fysiologisk graviditet och åtföljdes av normala APTT-koagulationstider och hematologiska parametrar.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Abbreviations: D-D: D-Dimers; Fb: fibrinogen; APTT: activated partial thromboplastin time; PLT: platelet count; WBC: white blood cell count; RBC: red blood cell count; HGB: hemoglobin; HCT: hematocrit.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
det fanns mycket statistiskt signifikanta skillnader mellan olika trimester för D-dimerer och även fibrinogenkoncentrationer (; figurerna 1(A), 1(b)). Post hoc-test visade signifikant högre koncentrationer i 2: a trimestern jämfört med den första och signifikant högre i 3: e jämfört med den första eller andra (alla skillnader med undantag för Fb: 2: a vs 3: e trimestern:). Det fanns en stark positiv korrelation mellan koncentrationerna av D-dimerer och fibrinogen (Figur 2), observerades huvudsakligen i 2: a trimestern (; ).
(a)
(b)
(a)
(b)
Referensvärdesintervall för D-Dimer-och fibrinogenkoncentrationer för hela studiegruppen över alla trimestrar, utan justering för rökning och graviditetsdiabetes, visas i figurerna 3(a) och 4(A) och efter justering i figurerna 3(b)-3(d) och 4(b)-4(d).
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
referensvärden för D – D utan justering för hela gruppen(Figur 3 (A)) för successiva trimestrar var 167-721, 298-1653 och 483-2256 ng/mL. Liknande referensområden erhölls för kvinnor utan riskfaktorer (Figur 3(b)) eller med diabetes som en riskfaktor (Figur 3(c)). Emellertid uppmärksammas de med två riskfaktorer(Figur 3 (D)) som efter justering hade betydligt högre dd-referensvärden (särskilt efter 1: a trimestern): 165-638, 282-3474 respektive 483-4486 ng/mL. Liknande trender hittades också för fb-referensområden (Figur 4). För hela studiegruppen (Figur 4(A)) var referensvärdesintervallet i successiva trimestrar 2,64-6,56, 3,40-8,53 och 3,63-9,14 g/L. liknande intervall erhölls i grupperna B och C (figurerna 4(b) och 4(c)). Som med D – D-värdena hittades högre FB-koncentrationer, efter korrigering, i Grupp D: 3.34-6.73, 3.40-8.84 och 3.12-9.91 g/L.
med tvåfaktoranova (figurerna 5 och 6) inklusive interaktionen mellan riskfaktorer (GDM eller rökning) och trimestern hittades ingen interaktion mellan graviditetsdiabetes (GDM) och trimestern för både D-D (; Figur 5(A)) och för Fb (; Figur 5(B)). Det fanns dock ett nära samband mellan D-D och Fb ökning med trimestern för alla grupperingar ().
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
dessa resultat överensstämmer med resultaten som visas i Figur 1. Man bör dock uppmärksamma effekten av GDM på FB-koncentrationen (Figur 5 b). Även om förhållandet mellan GDM och ökningen av FB-koncentrationen inte var signifikant av ANOVA (), visade post hoc-tester signifikant högre FB-koncentrationer som hittades hos dem med GDM jämfört med utan ().
tvåvägs ANOVA visade ingen interaktion mellan rökning och trimester (Figur 6), och post hoc-tester visade inga signifikanta skillnader i dd-och Fb-nivåer mellan rökare och icke-rökare. Ett nära samband mellan D-D och Fb ökning med successiva trimestern visades, för D-D, (Figur 6 (A)) och, för Fb, (Figur 6(b)).
4. Diskussion
graviditet är förknippad med många fysiologiska förändringar som påverkar funktionen hos nästan alla organsystem, inklusive förändringar i hemostas . Vid hemostas är dessa förändringar tillräckligt signifikanta för att väsentligt påverka resultaten av laboratorietester. Det betonas ofta i den medicinska litteraturen att d-Dimerkoncentrationer, som är produkter av plasmins verkan på stabiliserat fibrin och fibrinogen (Fb), ökas hos gravida kvinnor jämfört med icke-gravida kvinnor, och deras ökning fortskrider med graviditetsstadiet .
resultaten av denna studie bekräftar dessa rapporter. Som förväntat ökade koncentrationerna av D – D och Fb hos gravida kvinnor gradvis och statistiskt signifikant och nådde de högsta värdena under tredje trimestern. Det är värt att betona att förhöjda nivåer av D-Dimer kan förekomma både vid normal graviditet och under graviditet komplicerad av t.ex. högt blodtryck eller graviditetsdiabetes. Från detta är möjligheten att använda D-Dimer-referensområden bestämda för den allmänna befolkningen (män och icke-gravida kvinnor) för diagnos av venös trombotisk sjukdom under graviditeten begränsad . Test för bestämning av D-dimerer kännetecknas av en hög diagnostisk känslighet och högt negativt prediktivt värde, uppskattat till 93-96%, men en mycket lägre diagnostisk specificitet (38-42%), och därför för diagnos av venös trombotisk sjukdom tillåter dessa huvudsakligen uteslutning . Det bör också komma ihåg att för att utesluta venös tromboembolism baserat på D-Dimerkoncentrationstester är det viktigaste diagnostiska värdet av testet cut-off-värdet, vilket är en kompromiss mellan känslighet och specificitet.
med icke-gravida kvinnor, uteslutning av djup ventrombos (DVT) eller lungemboli (PE) baserat på låg D-D-koncentration använder oftast ett cut-off-värde på <500 ng/mL. Hos gravida kvinnor bör gränsvärden bestämmas för varje trimester, och enligt vissa rapporter kan möjliga gränsvärden vara i storleksordningen 286, 457 respektive 644 ng/mL . Det bör understrykas att i denna studie, 75% av kvinnorna i den andra trimestern och 97% av kvinnorna i den tredje trimestern överskridit dessa cut-offs betydligt, som i avsaknad av kliniska symptom på venös trombos indikerar en brist på D-D betydelse, med hjälp av dessa cut-offs, vid diagnos av venös trombos under graviditeten. I vår studie observerades också att en ökad dd-koncentration över hela provet som studerades hade en signifikant positiv korrelation med fibrinogenkoncentration ökning, särskilt i 2: a trimestern. Denna korrelation finns i litteraturen om alla tre trimestern . Det finns också tidigare studier där ingen sådan signifikant korrelation hittades . Med tanke på dessa motstridiga resultat är det möjligt att se andra relationer mellan dessa parametrar. Till exempel har det visat sig att förhållandet mellan D-dimerer och fibrinogen kan vara en användbar indikator vid diagnosen lungemboli, som fortfarande är den främsta dödsorsaken hos gravida kvinnor .
som nämnts ovan ökade referensvärdena för de testade parametrarna (D-D och Fb) som erhölls i den aktuella studien signifikant i alla trimester och skilde sig från de som fastställdes för vuxna icke-gravida kvinnor . När det gäller D-dimerer föll koncentrationerna för hela gruppen gravida kvinnor inom följande intervall: första trimestern 167-721 ng/mL, andra trimestern 298-1653 ng/mL och tredje trimestern 483-2256 ng / mL. Dessa resultat liknade de som publicerades i litteraturen . Men det finns också studier som inte bekräftar referensvärdena för D-dimerer som erhållits i vår egen forskning . Det verkar som om skillnader i referensvärdena för D-dimerer hos gravida kvinnor kan bero på t.ex. olika graviditetsriskfaktorer i de studerade proverna.
den aktuella studien fastställde följande intervall för fb-koncentrationer som kunde föreslås som referensintervall: första trimestern 2, 64-6.56 g/L, andra trimestern 3,40-8,53 g/L och tredje trimestern 3,63-9,14 g / L. sådana höga FB-koncentrationer, särskilt det övre referensvärdet, bekräftas endast i viss litteratur . I andra studier var koncentrationsområdena lägre . Dessa skillnader kan bero på olika etniciteter i samplade populationer. Det är dock också värt att nämna att vissa forskare har fått ännu högre koncentrationsområden av Fb jämfört med den aktuella studien . Detta kan bero på olika metoder för att bestämma FB-koncentrationer eller senare provtagningspunkter inom samma trimester.
analys av samexisterande riskfaktorer (rökning och graviditetsdiabetes) kan också vara användbar för att förklara skillnader mellan studier, vilket var ett ytterligare mål för den aktuella studien. Som en påminnelse analyserades förutom hela provet (1: A gruppen) tre överlappande grupper av gravida kvinnor: kvinnor utan riskfaktorer (2: A gruppen), kvinnor med en riskfaktor (3: e gruppen) och kvinnor med två riskfaktorer (Grupp 4). Referensvärdena justerades för riskfaktorer, som visas i figurerna 3 och 4. Gruppen med två riskfaktorer (Grupp 4) är värt att notera. Dessa hade de högsta koncentrationerna av D-dimerer och fibrinogen i 2: a och 3: e trimestern. Enligt vår åsikt kan detta ha bero på de samtidiga effekterna av graviditetsdiabetes (GDM) och rökning. Enligt den tillgängliga litteraturen kan graviditetsdiabetes orsaka blodkoagulering från ökad trombocytaktivering, ökad koagulationsfaktorsyntes, inklusive fibrinogen och minskad fibrinolytisk aktivitet . Förekomsten av hyperfibrinogenemi ökade, som i litteraturen, med successiv trimester, och detta var särskilt märkt med graviditetsdiabetes . I tidigare studier har en högre koncentration av fibrinogen också observerats med GDM jämfört med utan GDM . Tidigare studier har dock inte visat tydliga förändringar i nivåer av proinflammatoriska cytokiner (IL-2, IL-6 och IL-8), vilket kan indikera en annan orsak till graviditetshyperfibrinogenemi komplicerad av GDM än inflammation .
som tidigare nämnts visade den aktuella studien en tendens till högre fibrinogenkoncentrationer med GDM jämfört med utan GDM, starkast uttryckt i 3: e trimestern. Enligt vår mening bekräftar detta förhållande hypotesen att graviditetsdiabetes är en viktig riskfaktor för hyperfibrinogenemi och trombotiskt tillstånd, vilket ökar under graviditeten.
enligt litteraturrapporter är rökning en viktig riskfaktor för ett trombotiskt tillstånd under graviditeten, förutom graviditetsdiabetes . Vissa studier har visat att rökning bidrar till bildandet av systemiskt inflammatoriskt svar, vilket indikeras av förhöjda nivåer av akutfasproteiner (huvudsakligen C-reaktivt protein och fibrinogen) och en ökning av absoluta leukocytantal . Dessa rapporter har föreslagit nikotininducerad inflammation som en viktig faktor i utvecklingen av det trombotiska tillståndet, vilket indikeras av förhöjda d-Dimernivåer bland rökare . Tidigare studier har visat att kvinnor, jämfört med män, kan vara mer känsliga för komponenter i tobaksrök . Rökning kvinnor, jämfört med icke-rökare kvinnor och män, har ökat trombocytomsättningen till följd av ökad trombocytaggregation, vilket bekräftar effekten av rökning på progression av trombotiskt tillstånd . Men med analysen av effekten av rökning i vår studie visades ingen signifikant interaktion mellan cigarettrökning och graviditet för både D-Dimer och fibrinogennivåer. Trots detta bör man uppmärksamma den signifikanta effekten av nikotinism med graviditetsdiabetes (Grupp 4), med signifikant högre koncentrationer för både D-dimerer och fibrinogen.
4.1. Begränsning av studien
en begränsning av denna studie är de relativt små provstorlekarna. Eftersom inga rapporter har hittats i den tillgängliga litteraturen om korrigering av referensvärden för D-dimerer och fibrinogen med riskfaktorerna för GDM och rökning, tror vi att trots det lilla antalet kvinnor i studiegrupperna bör värdena beaktas. Utan tvekan är en styrka i studien att bedömningen av D-Dimer-och fibrinogennivåer i alla tre trimestern utfördes hos samma kvinnor, vilket eliminerar effekten av interindividuell variation på de erhållna resultaten.
5. Slutsatser
Sammanfattningsvis fann man att fysiologisk graviditet åtföljs av progressiva ökningar av D-Dimer-och fibrinogennivåer och denna ökning tycktes förvärras av riskfaktorer för trombos, i detta fall av graviditetsdiabetes och nikotinism. Därför bör referensvärdena för D-Dimer och fibrinogen korrigeras för dessa riskfaktorer. Dessutom drar vi slutsatsen att gravida kvinnor med graviditetsdiabetes kan ha en ökad predisposition till utvecklingen av perinatal venös trombos på grund av mer uttalad hyperfibrinogenemi.
för gravida kvinnor föreslås följande D-Dimer-referensvärdesintervall: under graviditetens första trimester, 167-721 ng/mL; under graviditetens andra trimester, 298-1653 ng/mL; och under graviditetens tredje trimester,: 483-2256 ng / mL och fibrinogenreferensvärdesintervall: i första trimestern, 2,64-6,56 g/L; i andra trimestern, 3,40-8,53 g/L; och i tredje trimestern, 3,63-9,14 g/L. hos de med diabetes och nikotinism var referensområdena högre, huvudsakligen i 2: A och 3: e trimestern, enligt följande: d-Dimerområden: 167-638 ng/mL (1: a trimestern), 282-3474 ng/mL (2: a trimestern), och 484-4486 ng/ml (3: e trimestern) och fibrinogenintervall: 3,34-6,73 G/L (1: a trimestern), 3,40-8,84 g/L (2: a trimestern) och 3,12-9,91 g/L (3: e trimestern).
datatillgänglighet
de data som används för att stödja resultaten av denna studie är tillgängliga från motsvarande författare på begäran.
intressekonflikter
författarna förklarar inga intressekonflikter med avseende på denna forskning.
bekräftelser
forskningen stöddes av State Committee for Scientific Research vid Pomeranian Medical University. Språket kontrollerades av en modersmål på engelska.